مقارنة الرخصة والطريقة التقليدية في التطريز الكلي: تجربة الرقيب الوحيد واستعراض الأدب الذي لا يكون أعلى من الرخصة في المجموع

مقدمة

وقد أُوصي باستخدام مختلف تقنيات العلاج بالحرارة من أجل الحد من عمليات نقل الدم وفقد الدم داخل العمليات، واستُخدم نظام جديد لختم النسيج الثنائي القطب الكهرومغناطيسي (LigaSure) في مختلف أنواع العمليات الجراحية. ويستخدم جهاز " ليغاسور " طاقة عالية من التيار، منخفضة الفولط، وثنائي القطب من الترددات اللاسلكية. تم فهم الأنسجة و الضغط عليها داخل فك الآلة وعند الانتهاء من عملية الاختتام، تنهي آلية التغذية المرتدة بالأجهزة الصغرى تلقائياً التيارات الكهربائية. ويستخدم هذا الجهاز الكولاغين واللاستين الخاصتين بالجسد لإنشاء منطقة دائمة للاندماج، ويمكنه أن يفجر السفن حتى ٧ مم، واللمفاتيكات، وأحزمة الأنسجة، وله دورة ختم متوسطة تتراوح بين ثانيتين وأربع ثوان في معظم الحالات الجراحية. (1–4).

ويمثل مجموع الغدة الدرقية العلاج الأساسي لأمراض الغدة الدرقية الخبيثة. غير أن إعادة التوزيع الموسعة قد تزيد معدلات المضاعفات البريدية (5)- قد يؤدي التآكل أثناء جراحة الغدة الدرقية إلى الإضرار بموقع العمليات وقد يؤدي إلى إلحاق أضرار بالعصب الغارق المتكرر وتفكك الأراضي البراثية الصعبة، ويمكن أن يمدد فترة الجراحة. تتطلب جراحة التطريز تضخيماً دقيقاً لعدد كبير من الأوعية الدموية والمزلاجات في مأدبة الغدة الدرقية. ولذلك، فإن التحلل الحراري يكتسي أهمية كبيرة عند تقسيم مختلف السفن قبل إزالة الغلند (6).

يمكن تحقيق التحلل الفعّال للأنسجة إما عن طريق ربط النسيج التقليدي أو نظام الغسل (7)المضاعفات النزيفية اللاحقة ومعدلات الورم الدموي أعلى في مجموع الغدة الدرقية مقابل التحلل دون الكامل للغدة الدرقية بسبب التمزق وإعادة التفتيت (5, 8, 9)وكان الهدف من هذه الدراسة هو مقارنة نتائج CSL وجهاز إغلاق مركب الليغاسوسين في مجموع الغدة الدرقية.

المواد والأساليب

وشمل هذا الاستعراض التجريبي السريري بأثر رجعي الذي لم يجر إلغاؤه 118 مريضا متتاليا. All patients with a diagnosis of bilateral nodular or multi nodular goiter (MNG) underwent total thyroidectomy by a singleurg between December 2010 and December 2015. ولم تُدرج في الدراسة المرضى الذين يعانون من التشويش السامة، وتشويه الغدة الدرقية، والماعز داخل الرعاة، وتاريخ جراحة الغدة الدرقية السابقة. A fine needle aspiration biopsy was performed preoperatively to exclude malignancy. وتم الحصول على موافقة خطية عن علم من كل مريض قبل إجراء الجراحة. وتم الحصول على الموافقة الأخلاقية من لجنة الأخلاقيات التابعة لمستشفى التعليم والبحث التابع لجامعة ريسب تاييب إردوغان في ريز. ويبلغ رقم الموافقة على لجنة الأخلاقيات 2018/168.

The data of age, sex, surgical time, length of hospital stay, transient/ permanent RLN palsy, transient/ permanent,postoperative hematoma, hypocalcemia, and hoarseness were received. وعُرِّف الكيمياء الكهرومية على أنها مستوى الكالسيوم المصل يقل عن 8 ملغم/د. وقد تم تحديد النفاق الدائم عند الحاجة إلى نظام طبي لمدة تزيد على 12 شهرا.

وعرّف الشلل الصوتي بأنه خلل كامل في الحبل الصوتي. If postoperative RLN palsy was detected, the patient was referred to an ear otolaryngologist. All patients with hypocalcemia and recurrent laryngealleasis were examined at 12 months postoperatively. RLN palsy lasting more than 12 months was classified as permanent injury. ولم تُدرَج في مجلدات النزيف داخلي التشغيل وتصريف المياه بعد انتهاء الخدمة بسبب الطبيعة الرجعية للدراسة.

The patients were divided into two subgroups; CSL was used as the conventional method together with monopolar and bipolar cautery in group 1, and LigaSure Precise (L) (Covidien, Boulder, CO, USA) was used as a sealing system for all surrounding tissues of thyroid gland including superior and inferior pole vessels in group 2. واستُخدم التصريف في نهاية الجراحة وفقا لطبيعة الإجراء الجراحي وضرورة القيام به.

الإجراءات الجراحية

تم إجراء الجراحة تحت التخدير العام للأندوتراتشيا مع مرضى في مكافحة موقع تريندلينبرغ مع رأسهم في مد الجراد وقد طُبِّق شق طوق قياسي يتراوح بين 3 و4 سنتيمتر و2 سنتيمتر فوق العلامة الثابتة. تم قطع عضلة البلازما و تم اعداد ازرارات عالية و أقل تمويه التطريز و الحكة الخبيثة كانتا الحدود العليا والأدنى للبشرة وقد انقسمت العضلات المتقطعة رأسيا في خط الوسط باستخدام الكهرباء واسترجعت فيما بعد على الجانبين. وفضّل التفكيك وإعادة التقطيع على نطاق واسع لجميع أنواع الغدة الدرقية. كان مخططاً للاستئصال أولاً للجانب الأكثر إلهاماً، وأصبحت القشرة الكاروتية مرئية مع تراجع عضلات العضلات. ولم يكن من الضروري تقسيم العضلات الضيقة لزيادة التعرض. The middle thyroid or branches were dissected with using CSL and scisors in group 1 and with Ligasure in group 2. The upper pole was ligated using CSL and scisors in group 1 and with Ligasure in group 2 with careful dissection to avoid injury to the superior laryngeal symptom. The lateral parts were dissected and ligated in the same manner. The RLN was identified to avoid injury and trauma. The lower pole was dissected and ligated with CSL and scisors in group 1 and Ligasure in group 2. وأُجري نفس الإجراء للفص الآخر. ولم تُطبَّق بشكل روتيني في الدراسة عمليات رصد الأعصاب أو التصوير بالأشعة دون الحمراء.

التحليل الإحصائي

وتم تجهيز تحليل البيانات باستخدام مجموعة إحصاءات SPSS 17 (SPSS Inc., Chicago, USA). وتُعبَّر عن البيانات الكمية باعتبارها انحرافاً معيارياً متوسطاً، وتُعبَّر البيانات النوعية كرقم ونسبة مئوية. وأجري تحليل إحصائي باستخدام الاختبارات غير الرسمية واختبار صيادي الأسماك بدقة لتحديد فروق كبيرة لها قيمة ذات جانبين تبلغ 0.05.

النتائج

وتتألف الدراسة من 118 مريضا [98 امرأة و 20 رجلا (م)]. وكان متوسط العمر 38.1 سنة (من 21 إلى 67 سنة). The CSL group comprised 60 patients (49F, 11M) and L group comprised of 58 patients (49F, 9M). The mean age was 39.441.25 years in CSL group, and 36.70.95 in the L group, 38.1 years across both groups. ولا توجد اختلافات هامة من الناحية الإحصائية بين المجموعتين فيما يتعلق بالسن والجنس. The mean surgical time was 48.1 minutes in the CSL group, 44.3 minutes in the L group, and 46.2 minutes across both groups. The mean length of hospital stay was 1.7 days in CSL group and 1.88 in the L group (Table-1). ورُئي أن نقص الكالسمية العابرة في أربعة مرضى (6.6 في المائة في مجموعة CSL، و 6.9 في المائة في مجموعة L؛ و 6.8 في المائة في المجموع) في كل مجموعة. ولوحظت انخفاضات دائمة في مريض واحد فقط (1.6 في المائة) كان في مجموعة CSL. وحدث الشلل العابر للشبكة في مريض واحد (1.6 في المائة في مجموعة CSL، 1.7 في المائة في مجموعة L؛ 1.6 في المائة في المجموع) في كل مجموعة. No permanent RLN palsy was noted in either group. ولم يكن هناك اختلاف كبير بين النفاق العابر والدائم وقلة الحركة في المجموعات. Hematoma was observed in three patients (5%) in the CSL group, and 2 in (3.4%) the L group; 4% in total (p=0.065). ولوحظت درجة الحرارة في مريض واحد (1.6 في المائة في مجموعة CSL، و 1.7 في المائة في L؛ و 1.7 في المائة) في كل مجموعة. ولم يكن مرض الهيماتوما والهوار هاما من الناحية الإحصائية (الجدول 2).

المناقشة

وقد اكتسبت جراحات الغدة الدرقية غير المتوقعة أهمية متزايدة في العقد الماضي. وقد ثبتت كفاءة وسلامة شركة هارمونيك - سكايل وشركة ليغا - سوير في دراسات مختلفة (10–14)وأظهرت دراسات عديدة أنه في جراحات الغدة الدرقية الحديثة، توجد نتائج سريرية مختلفة باستخدام أنواع مختلفة من الأساليب التخصيبية. وتتسم هذه النتائج بأهمية سريرية ويمكن أن تكون مفيدة في وضع مبادئ توجيهية بشأن الغدة الدرقية. وهناك العديد من الدراسات عن المرضى الذين يقارنون L مع CSL لمجموع الغدة الدرقية. ويعرف الكثير عن سلامة هذه التقنية الجديدة نسبيا. غير أن النتائج المتعلقة بوقت الجراحة، والإقامة في المستشفى، ومضاعفات العمليات داخل العمليات وما بعدها مثيرة للجدل. وأفادت بعض الدراسات بأن نظام الرخصة تناقص وقت الجراحة وبقائه في المستشفى. (13, 15)الإصابات من جانب واحد أو ثنائي التي تصيب شبكة RLN هي إصابة كبيرة ويخشى معظمها حدوث مضاعفات بعد جراحة الغدة الدرقية والبراثيد (16)- يمكن أن تكون إما عابرة أو دائمة. معدل النفاق الدائم المبلغ عنه في الكتابات يتراوح بين صفر و 14 في المائة (17)في حين يلاحظ حدوث إصابات عابرة في ما بين 1 في المائة و30 في المائة من الحالات حسب مختلف الدراسات وتواتر عمليات المراقبة البوليولوجية اللاحقة (18–20)وعلاوة على ذلك، قد يظهر عصف الحبل الصوتي دون إصابة بالعصب. مجرد إطالة حادة خلال إستخلاص الغدة الدرقية يمكن أن تسبب هذا (21)- الإصابات العابرة عادة ما تكون لها أوقات علاج مختلفة. وعادة ما تستمر عملية التعافي الكامل 4 إلى 6 أسابيع. غير أنه يمكن تمديدها حتى 12 شهرا. يعتبر عدم الأداء أو العجز الذي دام أكثر من 12 شهرا بمثابة إصابة دائمة (22) - يمكن أن تحدث إصابة في الغدد الباراثية الناتجة عن نقص الكالسمية نتيجة للضرر من خلال التمزق الجراحي غير المناسب والتلاعب بالأراضي الغدة الباراثية.

إن نقص الكالسمية البريدية هو أكثر الأحداث شيوعا في أعقاب الغدة الدرقية الكلية. معدل الناقصات المارة والدائمة بعد إجمال الغدة الدرقية تم الإبلاغ عنه بنسبة 5 في المائة إلى 15 في المائة (23, 24)- إن معظم الكاسيميا الافتراضية المأخوذة من بعد هي عابرة، غير أنها قد تتسبب في دخول المستشفى على المدى الطويل وتخفض نوعية الحياة (25)- مستوى هرمونات الكويكبات شبه الشاذة وشرط استبدال الكالسيوم بما يزيد على سنة واحدة أو بدونه بعد أن يُعرَّف التسخين الكلي للثروة الدرقية بأنه نفاق دائم؛ وإلا فإنه يُعتَبَر على أنه نقص في النسيج عبر المحيط. (25)-ساندوناتو وآخرون (26) وكان أول من وصف استخدام الليغاسل في أمراض الغدة الدرقية، وأبلغ عن انخفاض في الإصابات التي تصيب شبكة RLN وتعقيدات الارتباك. وهناك بعض الدراسات السابقة التي تقارن لام بتقنيات العلم والتكنولوجيا والابتكارات الكلية. في واحد منهم، مونورا وآخرون (27) وأفادت التقارير بأن استخدام الليغاستر في مجموع الغدة الدرقية انخفض الوقت الجراحي فقط. ولم توجد أي اختلافات كبيرة من الناحية الإحصائية فيما يتعلق بالمضاعفات التشغيلية والمؤقتة، وقياسات كلاسيوم المصل البريدي، ومدة الإقامة في المستشفى بين مجموعتيهما. Petrakis et al. (15) ولاحظ عدد أقل من المضاعفات؛ وقصر مدة الجراحة والإقامة في مستشفى ما بعد التشغيل، وانخفاض الإصابة المؤقتة بشبكة RLN ونفاقها في مجموعتهم المحلية. Barbaros et al. (13) وأفادت التقارير عن انخفاض مدة الإقامة في المستشفيات والوقت الجراحي وما يماثله من مضاعفات في مجموعتهم المحلية. Cakabey وآخرون. (17) وأبلغت أيضاً عن قصر مدة الجراحة ومعدلات مضاعفات مماثلة في مجموعتها L. According to these authors, the change in technique with Ligasure facilitates dissection of the thyroid lobes and helps to reduce surgical time. They also claimed that a decreased requirement for lateral skin retraction and the reduction incision length in the L group probably reduced the postoperative pain (17)- لم تقيَّم في هذه الدراسة الألم اللاحق. In contrast, there were no significant difference in surgical time, RLN injury, hypocalcemia, and hematoma between groups in some other reports (6, 28–31).

In the present study, two different techniques were compared at one medical center and theurgries were performed by the same experiencedurg. وقد أجريت جميع العمليات الجراحية إما مع CSL أو جهاز LigaSure. وكلا الفئتين مؤهلان للمقارنة بين المجاملة والتشخيص وإجراءات الجراحة. ووجدنا أن استخدام الليغاسور لم يقلل كثيرا من وقت الجراحة أو البقاء في المستشفى. وعلاوة على ذلك، فإن معدلات الارتجال الافتراضي اللاحق، والنحاس، والهرم الرئوي، ومعدلات التذبذب متماثلة إحصائيا مع كلتا التقنيتين. ولم نلاحظ سوى إصابة مؤقتة واحدة في كل مجموعة (2/188، 1.7 في المائة). وقد تم تقييم الإصابة بمرض النيتروز عن طريق الفحص غير المباشر للرقيق الذي أجراه خبير استشاري في الأذن والأنف والحلق. وشُفيت الإصابات المؤقتة للشبكة في 3 و5 أشهر بريدية على التوالي. ولم يُلاحظ النخيل الدائم للشبكة. ولوحظ نقص في الكالسمية المؤقتة في أربعة مرضى في كل مجموعة، ولم يشاهد في مجموعة CSL سوى نفاق دائم واحد. وتم الحفاظ على انخفاض الكالسمية العابرة باستخدام أقراص كربونات الكالسيوم اليومية+كولكالسيفيرول، وتم حلها في 5.7 3 و 9 أشهر بعد التشغيل. كما استخدمت كبسولات كالسيتريول وكبسولات كالسيتريول في نفاق دائم.

The use of LigaSure did not increase the risk of RLN palsy and hypocalcemia in our study. وتتسق هذه النتائج مع البيانات الأدبية (24, 26)- خضعت جميع المرضى لعملية جراحية من قبل نفس الجراح الوحيد، واحد متخصص في جراحة الغدة الدرقية CSL ويحقق تمزقات سريعة وآمنة بسبب مستوى المهارات والخبرات المكتسبة. وقد ساعد ذلك على الأرجح في انخفاض مستوى النكهة والنفاق. وينبغي للجراح الذي يتمتع بنفس مستوى المهارة والخبرة أن يواجه صعوبة ضئيلة في تعلم كيفية استخدام جهاز ليغاسور، وبالتالي لن يتوقع زيادة التعقيدات اللاحقة في تفكك الغدة الدرقية التشريحية.

بلغت معدلات الإصابة بمرض الورم بعد الولادة 1.5 في المائة في الأدبيات (29, 31) و5.4 في المائة (3 في CSL و2 في فئة L) في دراستنا. ونسبنا هذا المعدل إلى عدم فعالية المجاري. وقد تأكدت الإصابة بالهماتوم بالأشعة فوق البنفسجية ولم يكن هناك حاجة إلى تصريف جراحي في هؤلاء المرضى. والخوف الناجم عن تلف الأعصاب هو أيضا تعقيد مرعب. يمكن للخوف أن يحل خلال أشهر معدلات التذبذب العابر تتراوح بين 5 و7 في المائة، ومعدلات الهرطوبة الدائمة تتراوح بين 0.9 و2.4 في المائة (32, 33)- وفي دراستنا، لوحظ أن مريضا واحدا فقط من كل مجموعة يعاني من الصمود الذي حل بعد فترة قصيرة. ربما كان بسبب الضغط على الأنبوب في دراستنا وتشكل فعالية تكلفة الرخصة موضوعا آخر للتحقيق. نحن لم نقيّم تكلفة جهاز الليغاسور في هذه الدراسة. However, some studies suggest that using Ligasure is more expensive than CSL, but this may be reduced by using one tool for several patients (12, 17)- تم استخدام جهاز ليغاسور في حالات متعددة بعد التعقيم مع أكسيد الإيثيلين في دراستنا.

ونعتقد أن التجربة الجراحية السابقة والتقنيات الجراحية التطبيقية مهمة للغاية. وتسفر الدراسات المقارنة بين تقنيات الغدة الدرقية عن نتائج متضاربة؛ وقد أُبلغ عن بعض التقنيات العليا، في حين قام باحثون آخرون بتوثيق نتائج مماثلة. وكانت هناك أيضا نتائج مماثلة في الدراسة. وكما هو معروف جيدا، فإن الشرايين والعبادات التي لا يمكن اكتشافها أثناء الجراحة يمكن أن تتسبب فيما بعد في حدوث ورم دموي وسروم. ويضمن التصدي لهذه التعقيدات في الماضي، سواء في التدريب على الإقامة أو في سنوات التخصص، الحذر في السنوات التالية. ونقترح أن تكون تجربة الغدة الدرقية في سي إس إل فعالة لتوخي الحذر في استئصال الغدة الدرقية مع الليغاسور.

وهناك بعض القيود على هذه الدراسة. The studied group consists of a small number of patients and the study has a retrospective design. ولذلك، ينبغي تقييم نتائج الدراسة من خلال الدراسات التي أجريت مع أعداد كبيرة من المرضى وتصميمات أكثر شمولا. ومع ذلك، فإنه ينطوي أيضا على بعض المزايا؛ وكان عدد المرضى في المجموعات متشابها، وخضع جميع المرضى لعملية جراحية من جانب نفس الجراح المتمرسين، وطبقت إجراءات الغدة الدرقية على جميع المرضى.

وباستخدام نظام " ليغا سور " لإجراء جراحة الغدة الدرقية مأمون وفعال عندما يتم تقييمه من حيث التعقيدات، ولكنه لا يتفوق على " CSL " ولا يقلل من مدة الإقامة في المستشفى أو من وقت الجراحة في هذه الدراسة. ونعتقد أن المنتجات الجراحية التي طورتها الصناعة ستستفيد بالتأكيد من النظام الصحي. غير أننا نقترح أن يتم استعراض وتقييم التقارير التي تدعي أن المنتجات الصناعية لا غنى عنها أو تفوق الأساليب التقليدية في الجراحة تقييما جيدا.