Nephrectomy vs Open Nephrectomy: Comparison of Complications and Oncological Outcomes

مقدمة

النيفريكتومي كان أداؤه أولا في عام 1860 لمعالجة مرض الكلى (1)منذ أول وصف لـ (روبسون) لـ الورم الجذري للأورام الكلوية في عام 1963 تم تقليدياً القيام بالاستئصال الجذري بواسطة طرق مفتوحة (2):: خلال العقد الماضي، يتم الازدحام الجذري بشكل أكثر تواترا باستخدام نهج " لاباروسكوب " ، وفي الآونة الأخيرة باستخدام نظام دوفينشي الجراحي الجراحي الآلي (3, 4)آلاف المرضى يتم إنقاذهم سنوياً من جراء جراحات الجراثيم الراديكالية(5)سرطان الخلايا المستأجرة هو أكثر سرطان بالولولوجي فتكاً الذي يمثل 3.9 في المائة من جميع سرطانات البالغين، ويبلغ متوسط العمر 64 سنة في التشخيص (6).

In the United States, according to the American Cancer Society, expected 65,340 new cases and 14,970 deaths from kidney cancer will occur in 2018 (7)The Surgery is the primary treatment for most RCC cases, and radical nephrectomy is performed whenever RCC tumors are not resectable using partial nephrectomy. The main concern with radical nephrectomy is negative impact on renal function (8, 9)- مع تزايد أعداد سرطان الكلى والحوض الكلوي، يجري إجراء المزيد من البحوث لتقييم فعالية الازدحام الروبوتي، للوصول إلى نهج جراحي أكثر ملاءمة لكل مريض.

واستهدفت الدراسة تحديد المضاعفات والنواتج التي تلت الازدحام الروبوتي الراديكالي والتحول الجذري المفتوح.

المواد والطرائق

وهذه الدراسة هي دراسة شاملة لعدة قطاعات، وتقارن الخصائص الديمغرافية، والتفاصيل الجراحية، ومضاعفات العمليات، والنتائج الأورامية بين نوعين من النهج الجراحي (الأول والروبية). وأُجريت في الفترة بين 24 تموز/يوليه 2016 و24 آب/أغسطس 2016 بموافقة مجلس الاستعراض المؤسسي. It included all patient who underwent radical nephrectomy using open and Robic surgical approach between 2008 January and 2016 August, for the reason of malignant kidney tumor at King Fahad Medical City (KFMC), Riyadh, Saudi Arabia. The study excluded all children (less than 18 years) and patient with missing files. وقد جمعت بيانات عن الخصائص الديمغرافية (العمر، ونوع الجنس، وارتفاع المجاملة، والوزن، وسجلت الجمعية الأمريكية لأطباء العظام مؤشراً للجراحة)، وتفاصيل الإجراءات الجراحية، والنتائج البكولوجية، والمضاعفات التشغيلية بعد العملية الجراحية لمدة ستة أشهر. واستخدمت السجلات الإلكترونية للمرضى (نظام كوارتكس ونظام HIM) لجمع البيانات في شركة KFMC. وأُبلغ عن الخصائص الديمغرافية للمرضى باستخدام إحصاءات وصفية تتعلق بالعدد والنسبة المئوية والقصد والانحراف المعياري. واستُخدمت اختبارات الاختبار التقني والزبائن الوراثية لتبين ما إذا كانت هناك علاقة بين الخصائص الديمغرافية، وتفاصيل الإجراءات الجراحية، والنتائج البكولوجية، ومضاعفات العمليات. واعتبرت قيمة P-value البالغة 0.05 وفترة ثقة تبلغ 95 في المائة ذات أهمية إحصائية. أجري تحليل إحصائي باستخدام إحصاءات النظام المتكامل لإدارة مصائد الأسماك (النسخة 23 SPS Inc., Chicago, IL, USA).

النتائج

The study included 70 patients, 600% (n=42) underwent an open radical nephrectomy and 40% (n=28)roid radical nephrectomy. ويبين الجدول 1 الخصائص الديمغرافية للمرضى. وكان العمر الافتراضي هو 5514 عاماً وهو مماثل جداً للإنسانية المفتوحة والروبية (0.75). والتوزيع بين الجنسين متساو بين جميع الفئات (ع= 0.77). ولم تكن الأوبئة البيولوجية والاعتلالات المشتركة مهمة بين المجموعات التي تتوقع الإصابة بمرض الشريان العشاري الذي كان أعلى في المجموعة المفتوحة. وكانت النتيجة التي حققتها الجمعية الأمريكية لعلماء النسوة أعلى قليلا في العلن ولكنها لم تظهر أي أهمية. وكان معظم الحالات جراحة انتخابية باستثناء حالات قليلة (17 في المائة). وكانت عمليات الطوارئ في معظمها من خلال نهج مفتوح. ويبين الجدول 2 تفاصيل الجراحة للمرضى. ولم يقرأ سوى سبعة مرضى في الأيام الثلاثين التالية. Mean blood loss was significantly higher ithe n open nephrectomy (p=0.042). فقط أربعة مريض كان لديه نقل دم في النهج الآلي و 16 مريضا في النهج المفتوح

وقت العمليات كان متشابهاً وكان طول العلاج بالمستشفيات أقل بمقدار النصف في المجموعة الروبوتية التي كانت هامة (p=0.007). ويبين الجدول 3 النتائج الإيكولوجية. وكان حجم الأورام المعدنية أكبر في الفئة المفتوحة بـ 2.2 سم (p=0.018). وقد احتُسب نوع خليوي واضح بنسبة 63 في المائة من الحالات. معظم الأورام كانت في مرحلة ودرجة منخفضة ويبين الجدول 4 تعقيدات العمليات خلال الأشهر الستة التالية للزئبق.

ولوحظ وجود عدد كبير من المضاعفات في النهج المفتوح مقارنة بالآليات في معظم الفئات. وحدثت نسبة 75 في المائة من المضاعفات في الشهر الأول، وكانت نسبة 25 في المائة فقط في الفترة من 1 إلى 6 أشهر بعد العملية الجراحية. وكانت مضاعفات الفترة من 1 إلى 6 أشهر (الناسور، وأمراض الكلى المزمنة، وثورة العروق العميقة، واللحم الكلوي، والتنافر الرئوي، والنزيف، والقيء).

وكان أعلى عدد من المضاعفات يتعلق بمضاعفات جينية تليها مضاعفات غازترو الأمعاء. وسجلت حالتا وفاة خلال الأشهر الستة.

المناقشة

In this study, 70 radical nephrectomy patients (42 Open and 28 Robotic) cases were reviewed for demographics, surgical procedures detail and complications for the six months following the operation. وكانت جميع الخصائص الديمغرافية متشابهة بين مجموعتين، وكان للمرضى الذين تعرضوا لرواسب روبوتية مؤشر أعلى لمجموعات الجسم. حسب الأدب (10)لم يجدوا فرقاً كبيراً بين نوعي الجراحات فيما يتعلق بمؤشر كتلة الجسم والعمر المتوسط وقد قدمنا تقارير مماثلة في هذه الدراسة. لتقييم فقدان الدم، تميزنا بين فترة التشغيل الداخلي والفترة اللاحقة. وكان الازدحام المفتوح مرتبطاً بقدر أكبر من فقدان الدم مقارنة بالزكام الآلي. ويعزى ذلك إلى عوامل من قبيل thrombus، وحجم الورم، وإدارة التخدير. وقد أظهر فقدان الدم وزمن التشغيل نتائج مماثلة لدراسات أخرى(11, 12)مثل دراسة مرضى (براغايراك) الذين تعرضوا لدمغة روبوتية كان لديهم فترة أطول (11)لم يكن هناك فرق في وقت العمليات وفقدان الدم بين مرضى البدانة وغير البدانة على عكس ما توصلت إليه الدراسات الأخرى للمرضى البدينين وغير البدانين (13).

الجراحة هي العلاج الأكثر شيوعاً لمعظم سرطانات الكلى، رغم أن المراقبة النشطة (الرصد) قد تكون خياراً لبعض المرضى ذوي الأورام الصغيرة. ويُستخدم الازدحام الجذري المفتوح بشكل أكثر تواتراً في معالجة كتل الكلى في شركة KFMC كما تبين نتائجنا أنه استخدم في 60 في المائة من الحالات (42 مرة). وفي حين أن 40 في المائة منها كان لديها ذرة روبوتية جذرية (28 مرة). ومن العدل القول إن الشركة استخدمت النهج المفتوح أكثر لأن معظم الحالات الموجودة في وقت متأخر وأن حجم الورم يصبح غير قابل للكشف عن طريق الجراحة الآلية. كان لدينا مريضين لديهم هامش جراحي إيجابي بين 70 ذرة متطرفة استناداً إلى التصنيف التقليدي لـ (إثرومبي) (14) من أصل مرضانا الثمانية، كان خمسة مصابين بصدمات قلبية صغيرة يمكن إزالتها بسهولة أثناء الازدحام الجذري من خلال قفص. The other three patients with thrombus in the retrohepatic or supra hepatic IVC not reaching the right atrium was a challenge and required a hepaticurg’s help. All of them were removed using open radical nephrectomy, excepts for one sup-hepatic thrombus that was removed using radical routineic nephrectomy.

وقد جُمعت مضاعفات بريدية لمدة ستة أشهر بعد إجراء العملية الجراحية. وقد ترتبط التعقيدات بالحالة الطبية السابقة للمرضى. وقد تكون المضاعفات البريدية عامة أو تتصل تحديدا بجراحة الكلية. وتشمل المضاعفات العامة للملصقات الحمى اللاحقة، والاضطرابات، والتقيؤ، والإصابة بالجرح. ولا تبين البيانات المجمعة من التعقيدات البريدية أي فرق كبير في جميع معدلات المضاعفات، وتميل التعقيدات إلى أن تكون أكثر تجاه فريق الإجراءات المفتوحة مقارنة بالآليات، ولكن هذا الفرق لم يكن مهما من الناحية الإحصائية في جميع فئات التعقيدات التي يتوقع حدوث تعقيدات رئوية. وحدثت مضاعفات أكبر في الورم الآلي مقارنة بفتح النسيج في مضاعفات الرئوي، بما في ذلك قصر التنفس، والديما الرئوي، والاضطرابات.

وحدثت معظم المضاعفات (n:40) 75 في المائة في الشهر الأول بعد الازدحام، ولم تحدث سوى (n:13) 25 في المائة بين الشهرين الأول والسادس بعد الجراحة. توفي مريضان عقب استئصال الجذر الراديكالي في غضون شهرين؛ وكان كلاهما جراحة مفتوحة، وورم خبيث يبلغ طوله 5 سنتيمتر، والمرحلة التي تصيب الأمراض في تي₃ and T₄ وبالاقتران مع ضلوع خبيث فينا كافا، توفيت القضية الأولى بسبب الصدمة التعفينية والقضية الثانية بسبب نزيف شديد داخل البلد.

وهناك عدة قيود في دراستنا، ولا سيما طبيعة أي جمع بيانات بأثر رجعي وعدد صغير من الحالات. وثمة قيد آخر يتمثل في أن جراحين مختلفين أدوا أعمالاً مفتوحة عن الجراح الذي يؤدي حالات روبوتية، مما أدى إلى وجود اختلافات في وقت التشغيل ونتائجه بسبب اختلاف أساليب الجراحة، والخبرة، واختلاف مراحل المسارات. غير أنه إذا كان المرء يقارن الأورام المفتوحة والروبية من الجراح نفسه، فإن اختيار الأورام الأكثر صعوبة للفتح هو أكثر احتمالا، وبالتالي فإن مقارنة الأورام المفتوحة والروبية من الجراح نفسه ستؤدي إلى عوامل أخرى يمكن أن تؤدي إلى التحيز. وأخيراً، من المرجح أن يكون للمرضى الذين أجروا عملية جراحية مفتوحة أورام أكثر تعقيداً وأكثر تقدماً، ومن ثم يرجح أن يكون لديهم المزيد من التعقيدات.

خاتمة

وفي الختام، أظهر المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية الذين تعرضوا لعملية جراحية روبوتية نتائج إيجابية في الفترة المحيطة والفترة اللاحقة على الجراحة المفتوحة. وكانت الميزات الرئيسية للجراحة الروبوتية في فقدان الدم ووقت العمل وطول المستشفى. معدل المضاعفات كان أعلى في الجراحة المفتوحة ومن شأن إجراء محاكمة عشوائية متوقعة ذات حجم أكبر من العينات والمتابعة الأطول أن يساعد على تحديد أفضل نهج جراحي لتحقيق نتائج أفضل.