Gynecological Emergency'de cerrahi tedavi: Tertiary Hospital deneyimi

Giriş Giriş

Gynecological acil durumlar her gün sık sık karşılaşılan ve yüksek morbidite ve ölüm oranları için hesap verebilir. Ectopik gebelik, ruptured ovarian cysts, tubo-ovarian abscess ve adnexal torsion acil bir yaklaşım gerektiren yaygın jinekolojik hastalıklardır. Jinekoloji acil kliniklerine uygulanan hastaların en yaygın bulguları aniden başlayan daha düşük karda bir acıdır. Vaginal kanama, bulantı, kusma bu bulguları eşlik edebilir. Hastaya yaklaşımda, hastanın yaşı ve fertilite arzusu da cerrahi müdahaleyi tercih ederken dikkate alınmalıdır. (1).

Ectopik gebelik, endometriumdan başka bir dokudaki rahim dışında fertilize edilmiş ovum implantasyonu olarak tanımlanır. ruptured ektopik gebelik oranı çalışmalarda farklıdır (2, 3). Tuboovarian abscess (TOA) ayrıca daha düşük karın dörtlü ağrı ile başvuran üreme çağındaki hastalarda da düşünülmelidir. tachycardia, ateş, hassasiyet, bulantı, kusma, daha düşük dörtlü, rebound veya şüpheci şok (4).

ovarian cyst rupture ile hastalar önemli kan kaybı ve şok belirtileri ile sunabilir. Bununla birlikte, bazı durumlarda acil ameliyat gerektirmez ve muhafazakar olarak takip edilir. Ovarian torsion, diğer yandan, ovary'nin desteklenen bağların etrafında döndüğünde meydana gelir. Bazı durumlarda, bitişik fallopn tüpün kendisi etrafında döner ve bu durum adnexal torsion olarak adlandırılır. Bu bağların Twistingi, ovary'ye kan tedarikinin kaybı ve ovarian necrosis ve fertilite kaybı ile sonuçlanabilir. (5).

Bunun ayırıcı tanısı, gastrointestinal ve urologic hastalıklar arasında yapılmalıdır. Ultrasonografi ilk görüntüleme tekniği olarak kullanılmalıdır. Comped tomografi (CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) şüpheli vakaları, özellikle karmaşık adnexal kitlelerde veya kanama siteleri tespit etmede faydalıdır. (6)Cerrahi müdahale acilen laparotomi kullanıyor, özellikle de hemoperitoneum olan hastalarda (7). Çalışmamız, bir tertiary bakım merkezindeki jinekolojik cerrahiler arasında acil durum oranını belirlemeyi ve hastalıkların klinik sunumunu incelemeyi amaçlamaktadır.

Malzemeler ve Yöntemler

retrospektif çalışmamız, Prof. Dr.'ye uygulanan 18-55 yaşları arasındaki hastaların kayıtlarını inceleyerek yapıldı. Dr. Cemil Taşoğlu 1 Ocak 2017 ve 31 Aralık 2020 tarihleri arasında acil durum departmanı. Çalışma, hastane Etik Komitesi'nin onayından sonra başlatıldı. 18 yaşın altındaki hastalar ve muhafazakar yönetim,onkolojik cerrahi, suksiyon ve tahliye, seçmeli jinekolojik ameliyatlar ve obstetrik acil durumlar çalışmadan dışlanmıştır. Çalışmamızda, sadece laparotomi/laparoskopu ile acil cerrahi uygulanan hastalar incelendi. Toplam 464 hasta bir çalışma örneği olarak dahil edilmeye karar verildi. Fiziksel ve jinekolojik muayeneden sonra, her hasta için laboratuvar testleri ve ultrasonografi yapıldı. Hesaplamalı tomografi (CT ve MRG) gibi görüntüleme yöntemleri, kesin olarak teşhis edilemeyen hastalarda kullanılmıştır. Tüm veriler veritabanından alındı. Graida, parity, düşük sayısı, laboratuvar değerleri, ameliyat türü, hastanenin uzunluğu ve tüm hastalar için kan transfüzyonu kaydedildi.

Etik Açıklama

Bu çalışma Helsinki Deklarasyonunun ilkeleriyle paralel olarak gerçekleştirilmiştir. Onay, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Etik Komitesi tarafından verildi, Prof. Dr. Cemil Tascioğlu Şehir Hastanesi (Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi - Tarih.17/01/2022/No. 48670771-514.99/04) İstatistiksel Değerlendirme Çalışmada, NCSS (Number Cruncher İstatistik Sistemi) 2007 İstatistiksel Yazılım (Utah, USA). Descriptive istatistiksel yöntemler, yani standart sapma, medyan, frekans, interquartile aralık ve yüzde dağıtımları verilerin değerlendirilmesinde kullanılmıştır.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

5 yıl boyunca kliniğimizde toplam 4121 jinekolojik ameliyat yapıldı. Bu hastalarda 456 onkoloji hastasıydı ve 473 hasta acil jinekolojide ameliyat edildi. 18 yaşın altındaki dokuz hasta çalışmaya dahil edilmedi. Laparotomi veya laparoskopik yaklaşımlarla cerrahi tedavi edilen toplam 464 hasta çalışmamıza dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların demografik özellikleri Tablo-1'de özetlenmiştir.

Tüm hastaların ortalama yaşı 32.28±8.25 yıldı. Hastaların% 79.74'ü 40 yaşın altındaydı ve hastalarımız ruptured ectopik gebelik için ameliyat edildi (% 64), ruprian cyst (20.25%), ovarian torsion (12.%), ve tuboovarian abscess (16.37),% 23.49 gerekli transfüzyonlar gerektiğinde. Hastane kalmak 4.34±3.06 gündü.

Hastalar ayrıca aldıkları teşhislere göre ayrı analiz edildi. Retorik gebelik nedeniyle ameliyat edilen hastaların özellikleri Tablo-2'de özetlenmiştir. Hastaların ortalama yaşı 31.33±6.31 yıldı. Önceki ektopik hamilelik tarihi hastaların% 9.36'sında mevcuttu. Tubal hamilelik, yüzde 94.04 oranında en sık gözlemlendi. İlk LR-hCG 3346 mIU/ml idi. Laparotomi ve salpingektomi hastaların% 74.04'ünde yapıldı ve laparoskopik salpingektomi% 20'de yapıldı. Unilateral ikiz ektopik gebelik 1 hastada tespit edildi ve 3 hasta postoperatif yoğun bakım ünitesinde takip edildi.

Bir ruptured ovarian cyst için çalışan hastaların özellikleri Tablo-3'te özetlenmiştir. Hastaların ortalama yaşı 30.03±7.49 yıldı. Çoğu zaman (%60) cystektomi laparotomi kesyonu ile yapıldı. Patolojiler incelendiğinde, en yaygın olarak, korpus luteum hemorhagicum yüzde 35.11 oranında gözlemlendi. Bir hasta ameliyat sonrası yoğun bakım gerektirir. Buna ek olarak, ovarian cyst'un hamilelik ve eş zamanlı olarak gözlemlendi.

Çarpıcı ovarian cystlar için ameliyat edilen hastaların özellikleri Masa-4'te özetlenmiştir. Bu hastaların ortalama yaşı 29.98±10.66 yıldı. Unilateral salpigoopherektomi en sık yüzde 44.07 oranında yapıldı. Patolojiler incelendiğinde, serous cystadenoma en sık yüzde 67.80 oranında bulundu.

tubaovarian abscesses (TOA) için ameliyat edilen hastaların özellikleri Masa-5'te özetlenmiştir. Bu hastaların ortalama yaşı 39.82±8.2 yıldı ve hastaların% 52.63'ü 40-49 yılları arasındaydı. Ayrıca, bu hastaların% 63.16'sı çok azdı. WBC 15323.4 ±6911.85 u/L ve CRP 161.77 mg/L (83.61-245.1 mg/L) değerleri belirtildiği gibi. Unilateral salpigoopherektomi, 48.68 oranı olan hastalarda en sık yapıldı ve bir hasta yoğun bakım gerektiriyordu.

En düşük yaş, ovarian torsion grubunda tüm hastalar arasında gözlemlendi ve en yüksek yaş, tubaovarian abscess grubunda kaydedildi. Ayrıca, en uzun hastane (8.42±3.44 gün) tubaovarian abscess grubunda kaydedildi.

Tartışma Tartışma Tartışma

Gynecological acil bölümlere kabullerde önemli bir yer var. Erken tanı ve tedavi hem hastaların morbiditesini hem de ölümlerini azaltır ve hayatlarının sonraki aşamalarında doğurganlık durumunu korumak için önemlidir. Çalışmamızda, en sık sık ruptured ectopik gebelikle karşılaştık, sonra ruptured ovarian cyst tarafından jinekoloji acil bölümüne uygulanan ve cerrahi tedavi uygulandı. Hastaların yaş dağılımı göz önüne alındığında, adnexal torsion genç hasta grubunda görüldü, ancak tubaovarian abscess (TOA) eski yaşlarda görüldü. Hastaların yaklaşık üçte biri kan transfüzyonu gerektiriyordu.

Hastane, TOA ile vakalarda daha uzun olduğu gözlemlendi. Salpingektomi tüm durumlarda yapılan en yaygın cerrahi operasyondu. Klinik sunum her hastada farklıdır. Hastalarımız da en sık sık sık sık karın dörtlü ağrıya sahipti.

Alouini et al., acil servise uygulanan 205 hasta incelendi ve hastaların% 88'i karın / pelvic veya lumbar ağrısı ve veya metrorrhagia için danışıldı. Hastaların ortalama yaşı 31 yıldı (8)Başka bir çalışmada hastalar 15 ve 55 yıl yaşları arasındaydı. 25-34 yaşlarındaki hastaların çoğunluğu (4%3) ve hastaların çoğu evlendi. (1)Çalışmamızda hastaların ortalama yaşı 32.28±8.25 yıl idi. 40 yaşın altındaki hastaların oranı üreme çağında daha yüksekti. En yaygın jinekolojik acil durumlar 18-29 yaş grubunda görüldü. Literatürden farklı olarak, hastalarımızın% 75.43'ü evlendi. Acharya ve al. tarafından yapılan bir çalışmada, 20-29 yıl yaş grubunda jinekolojik acil durumlar en yaygındır. Jinekolojik acil durumlar oranı, tüm cerrahiler arasında% 23.30 idi. Araştırmacılar en yaygın olarak ektopik hamilelik (70.2%). Çalışmalarında, çarpık/ruptured ovarian cyst hastaların% 2166'sında bulundu. (9).

Başka bir çalışmada, ruptured ectopik hamilelik (yüzde 61), hemoperitoneum ve pyoperitoneum (6.26%), ovarian cyst (6.26%) kliniğine uygulanan hastaların yüzdesi tespit edildi. (1)Hastalarımızda, tüm jinekolojik işlemler arasındaki acil jinekolojik işlemlerin oranı, diğer çalışmalara göre daha düşük olan% 11.47 idi. Literatürde gösterilen birçok araştırmaya benzer şekilde, en yaygın olarak (% 50.64) ruptured ectopik gebelik hastalarımızda bulundu. Ruptured ovarian cyst, ovarian torsion, tuboovarian abscess daha az sık görüldü.

akut pelvik ağrı ile başvuran hastalarda, appendicitis ve ureteral hesaplari mimik jinekolojik hastalıklar olabilir. endometriozis ve uterin fibroid gibi organik hastalıklar aniden daha düşük karın dörtlü ağrıya neden olabilir. Bu hastalarda, acil durumların ayırıcı tanısı yapılmalıdır. (10)Hasta grubumuzda, ilk kabul zamanında, transabdominal veya transvaginal ultrasonografi her hastada yapıldı. Doppler US, CT veya MR gibi diğer tanı yöntemleri şüpheli tanılarda kullanılmıştır.

Acil ameliyat, hemoperitoneum büyüklüğünde herhangi bir genişleme olmadan hemodinamik olarak istikrarlı hastalarda kabul edilemez ve takip sırasında ilk hemoglobin değerlerinde azalmaz. Ancak, tanı hakkında şüphe olduğunda, tanı laparoskopi yapılmalıdır. Beuran et al., ektopik gebelik ve ovarian cyst rupture nedeniyle hemoperitoneum tanısı alan 56 hasta incelendi ve yazarlar laparoskopun geniş intra-abdominal kanama olan hastalarda güvenle kullanılabileceğini belirtti. (7)kliniğimizde, acil laparoskop oranı hastalar arasında 16.81 olarak bulundu. Salpingektomi, acil jinekoloji kliniğine kabul edilen hastalar arasında % 47,8'inde gerçekleştirildi. (1, 9)Çalışmamızda, literatürle tutarlı, salpingektomi, yüzde 41.16 oranında acil hastalarda en sık uygulanan cerrahi müdahaleydi. Ectopik hamilelik en yaygın olarak fallopn tüplerinde görülür. İnopian tüpü dışındaki implantasyon oranı yüzde 10'dan daha az. Ovarian gebelik hesapları ektopik pregnancilerin% 0.15-3 ve tanı genellikle patolojik olarak yapılır. (11). Cornual Hamilelik, ektopik pregnancilerin% 4'ünde görülür (2)Çalışmamızda, tubal, ovarian, koreal ruptured ectopik pregnancies % 94.04%, 2.55 ve sırasıyla vakaların% 0,85'inde gözlemlendi. Cesarean yara hamilelik, ektopik pregnancies arasında% 4 oranında görülür (12). hasta grubumuzda, yara gebeliki literatürde bildirilenden daha düşük bir oranda görülür. Unilateral tubal ikiz gebelik, 1/125000'de spontan pregnancies görüldü (13) Son derece nadir olan Spontaneous ikiz gebelik, 1 hastada gözlemlendi. Heterotopik gebelik, ektopik ve gebelikin eş zamanlı bir sonucudur (14)Çalışmamızda heterotopik gebelik hastaların% 213'ünde gözlemlendi. Hastaların sonraki takiplerinde, intrauterin pregnancileri uygun cerrahi müdahalelerden sonra muhafaza edildi ve teslimatlar elde edildi. Kar ağrısı için laparotomi geçiren hastaların incelenmesinde, ektopik hamilelik oranı yüzde 65.3 olarak rapor edildi. (15)Pradhan ve al'ın çalışmasında, sadece 36 ruptured ektopik gebelikler 5 yıl içinde gözlemlendi. (16)Bu oran birçok çalışmaya kıyasla oldukça düşüktü. Çalışmamızda, bu oran yüzde 9.36 olarak bulundu.

Risk bildirildi 12.5 ve ektopik pregnancilerin daha önce bir kez ve iki kez deneyimlediği 76.6 kat daha yüksek. (17)Bir çalışmada, ektopik hamilelik tarihi yüzde 16.7 oranında rapor edildi. (16)Çalışmamızda, bu oran yüzde 9.36 olarak bulundu. serum LR-hCG seviyeleri ve trophoblast infiltrasyon derinliği arasında güçlü bir korelasyon vardır. (18)Bir çalışmada, LR-hCG seviyesi 2121 mlU / ml'den daha az olduğu zaman tıbbi tedaviye daha iyi bir yanıt elde edildi. (19)Başka bir çalışmada, geniş trooblastik işgal, 6.475 mIU / ml konsantrasyonlarında bulundu. (20)Çalışmamızda, ameliyat öncesi LR-hCG değerleri her hasta için ölçüldü ve ilk LR- hCG değeri, ruptured ektopik gebelik vakalarında 3346 mIU/ml bulundu.

laparoskopik yaklaşım, ruptured ectopik hamilelikte ilk seçimin cerrahi yöntemi olmalıdır. Daha kısa bir hastanede kalmak, daha kısa işlem süresi ve daha az intraoperatif kan kaybı nedeniyle ameliyat açmak tercih edilir. Salpingektomi veya salpingostomi, kontamine tüpün sağlam olduğu zaman yapılabilir, ancak kalıcı trooblast ve kanama riski, salpingostomy'de daha yüksek bulundu. (21)Bu riskler nedeniyle, laparoskopik salpingostomi kliniğimizde sadece 2 hastaya uygulandı. Acil laparotomi tarafından yapılan araştırmalar, hemodinamik olarak dengesiz hastalarda ve şokta uygulanan birincil yöntemlerden biridir. Hastalarımızı ruptured ektopik gebelik cerrahisi ile teşhis ettik ya da laparotomi (78.72) veya laparoskopik (21.28%) prosedürleri kullandık.

Adnexal torsion, ovary veya tuba, peritonitis ve şoka yol açan bir klinik resime neden olabilir. üreme çağında en yaygın ve postmenopausal dönemde çok nadir (22)Çalışmamızda, yüzde 55.93 oranında 18-29 yaş grubundaki en sık gözlemlendi. Son derece nadirdi, 50 yaşın üzerinde% 1.69 oranında.

Huchon et al. retrospektif çalışmalarında bir model belirledi. İlk kabulden 8 saatten daha uzun süren karın ağrısı, kusma, ABD'deki ovary'deki 5 cm'den daha büyük bir cyst tespiti ve leukorrhea veya anormal vajinal kanama yokluğu değerlendirildi ve bu modelin güvenilirliği, torsion torsion in diagnosing torsion (23)Başka bir çalışmada, akut pelvik ağrı ile kliniğe uygulanan hastaların% 764'ü bir ovarian cyst vardı. (1)Oelsner ve al'ın çalışmasında, benign cystic teratomların% 3,5'inde adnexal torsion bulundu. (24)Hasta grubumuzda, çarpık ovarian cyst yüzde 12,71 oranında tespit edildi. Diğer birçok araştırmanın aksine, bu kstlerin patolojik incelemesi de sınıflandırıldı ve serous cystadenoma yüzde 67.80 oranında en yaygın bulguydu. Geçmişte, oophorektomi, ovarian detorsiyon sonrası olası ambolizm riski nedeniyle tüm durumlarda yapıldı. Ancak bu yaklaşım bugün tamamen terk edilmiştir. Bir çalışma, ovarian torsion'ın 102 vakasını değerlendirdi. Tüm vakalar detorsiyon tarafından tedavi edildi. Follicular gelişimi tespit edildi ve oositler hala inkarcılardan sonra nekrotik olan hastalarda ART tedavisi sırasında alınabilirdi, ancak oophorektomi uygulanamadı. (25). Çarpıcı ovarian grubumuzda, en sık yapılan operasyon detorsiyon ve cystektomi idi.

ovarian cyst'in ve hemorrhage'ın Rupture of the ovarian cyst and hemorrhage is usually self-limiting and are seen in functional cysts. Birçok hasta ameliyat olmadan takip edilebilir (5, 26)Kim ve al., hemoperitoneum ile serpilmiş ovarian cyst vakalarını inceledi ve düşük diastolic kan basıncı ve çok miktarda hemoperitoneum cerrahi müdahale ihtiyacını önerir (27)Çalışma grubumuzda, geniş intra-abdominal kanama tespit ettiğimiz cyst rupture tanısı ile hastalar üzerinde çalıştık. Yayınlar, ovarian cyst'un kuarooskopik cerrahisinde ilk seçeneğin olduğunu söylüyor. (5, 28). kliniğimizde, cystektomi en sık ruptured ovarian cysts olan hastalarda, yüzde 72.34 oranında gerçekleştirilmiştir. patolojik olarak incelendiğinde, en sık korpus luteum cyst bulundu. tuboovarian absürtün tedavisi (TOA) güvenli, maliyetli ve efficacious olmalıdır. TOA'daki cerrahi teknik olarak zordur ve komplikasyonlara yol açabilir. Transvaginal ultrasonguided drenajı gibi Minimalal invazif yöntemler de uygulanabilir (29).Hastalarımıza uygulanan en yaygın cerrahi tedavi, %48.68 oranında tek taraflı salpingo-oophorektomi idi ve postoperatif komplikasyonlar herhangi bir hastada gelişmedi. TAH-BSO, diğer jinekolojik acil hastalıklardan daha yüksek bir oranda absürtle hastalarımıza uygulandı çünkü bu hastalar diğer hasta gruplarına göre gelişmiş bir yaştaydı ve hastaların çoğu çok azdı.

5 yıllık retrospektif bir çalışmada, erken cerrahi grupta % 96,8 başarı oranı elde edildi ve 1 yıl içinde absürdün recurrence riski çok düşük bulundu (30)Bir başka çalışmada, hastanın yaşı için kesme değerleri ve CRP değerleri 41.5 yıl ve 143.5 mg/L olarak kabul edildi, bu değerlerin üzerinde erken bir cerrahi yaklaşımın tercih edilmesi gerektiği bildirildi TOA ile (4). Hasta grubumuzda abscess tanısı aldı, yaş 39.82±8.2 yıldı. Hastaların çoğu 40-49 yaş ve CRP'nin 161.77 mg/L olduğu anlamına geliyordu.

Bu çalışmanın bazı sınırlamaları olduğunu kabul ettik. sosyoekonomik statü ile ilgili veriler, eğitim durumu, hastaların etnikliği bu çalışmada analiz edilmedi. Sonuç olarak, ektopik gebelik, çalışmamızda acil jinekolojik cerrahi geçiren hastalarda en yaygın türüdür. Uygulanan en yaygın tedavi yöntemi, salpingektomi idi. Daha düşük kar ağrısı ile sunulan hastaların çoğunluğu ve üreme yaşıydı. Kar ağrısı ile başvuran hastalarda, tıbbi tarih titiz bir şekilde alınmalıdır, abdominopelvic sınavı yapılmalıdır ve hastalar hamilelik testleri ve laboratuvar bulguları ile değerlendirilmelidir. Çalışmamız oldukça yüksek sayıda hastayla yapıldı. Bununla birlikte, uzun vadede hastaların prognozunu belirleyecek çok merkezi potansiyel çalışmalara ihtiyacımız var.