العلاج الجراحي في حالات الطوارئ النسائية: تجربة مستشفى ثانوي

مقدمة

وحالات الطوارئ النسائية هي ظروف كثيرا ما تصادف كل يوم ويمكن أن تمثل معدلات مرتفعة للاعتلال والوفيات. والحمل الإيكولوجي، والكيسات المبيضة المتمزقة، وسباقات التوبو - المبيضة، والتسرب الاثني، هي أمراض طبيعية شائعة تتطلب نهجا طارئا. أكثر النتائج شيوعاً في المرضى الذين تقدموا بطلبات إلى عيادات طوارئ أمراض النساء هي ألم في البطن الأدنى الذي بدأ فجأة النزيف الفجائي، الغثيان، التقيء قد يرافق هذه النتائج. في الإقتراب من المريض، يجب أن تؤخذ رغبة المريض في العمر والخصوبة في الاعتبار أثناء اتخاذ القرار لصالح التدخل الجراحي (1).

ويُعرَّف الحمل الإكتواري بأنه زرع المبيض المخصب خارج الرحم في أنسجة غير المرحلتين النهائيتين. The incidence of ruptured ectopic pregnancy differs in studies (2, 3)وينبغي النظر أيضاً في حالات السقوط التوبوفيفي لدى المرضى في سن الإنجاب الذين يعانون من آلام كمية منخفضة في البطن. إنه يُقدم بـ "الكارثيا" أو الحمى أو العطاء أو الغثيان أو التقيء أو الكم السفلي أو الارتداد أو الصدمة التافهة (4).

وقد تعرض المرضى الذين يعانون من تمزق الكيس المبيض لفقدان كبير للدم وعلامات للصدمة. غير أن بعض الحالات لا تتطلب إجراء جراحة في حالات الطوارئ وتتم متابعتها بصورة متحفظة. ومن ناحية أخرى، يحدث التوت البراري عندما يتعفن المبيض حول الأربطة التي يدعمها. In some cases, the ovary with the adjacent fallopian tube rotates around itself, and this condition is termed adnexal torsion. ويمكن أن يؤدي تويتر هذه البطاطا إلى الازدحام العنيف، والإيديما، وفقدان إمدادات الدم للمبيض، وقد يؤدي ذلك إلى إزهاق المبيض وفقدان الخصوبة (5).

وينبغي أن يكون هناك تشخيص مختلف له بين أمراض الجهاز الهضمي وأمراض البوليولوجية. الأشعة فوق البنفسجية هي طريقة التصوير التشخيصي التي ينبغي استخدامها كتقنية التصوير الأولى. التصوير المغناطيسي والتصوير المغناطيسي مفيد في تشخيص الحالات المشبوهة، لا سيما في الكتلة الجلدية المعقدة أو في الكشف عن مواقع النزيف (6):: القيام بالتدخل الجراحي على وجه الاستعجال باستخدام أساليب التطهير أو التمزق، لا سيما في المرضى الذين يعانون من الاضطرابات. (7)وتهدف دراستنا إلى تحديد نسبة حالات الطوارئ بين الجراحات النسائية في مركز للرعاية الجامعية وفحص العرض السريري للأمراض.

المواد والأساليب

أجريت دراستنا الرجعية بفحص سجلات المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و55 سنة الذين تقدموا بطلبات إلى البروفيسور Dr. Cemil Taşçıoğlu City Hospital department between January 1, 2017, and December 31, 2020. وقد بدأت الدراسة بعد موافقة لجنة الأخلاقيات في المستشفى. وقد استبعدت من الدراسة المرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة، والحالات التي جرت فيها إدارة محافظة، وجراحات أو إجلاء، وعمليات جراحية نسائية انتخابية، وحالات طوارئ التوليد. In our study, only the patients who underwent emergency wound with laparotomy/laparoscopy were examined. وتقرر إدراج ما مجموعه 464 مريضا كعينة دراسة. وبعد الفحص البدني والإيكولوجي، أجريت اختبارات مختبرية وأشعة فوق الصوت لكل مريض. واستُخدمت أساليب التصوير من قبيل التصوير المحاسبي (CT and MRI) في المرضى الذين لا يمكن تشخيصهم بصورة نهائية. واسترجعت جميع البيانات من قاعدة البيانات. وسُجلت معلومات عن الجرافيدا، والتكافؤ، وعدد الأخطاء، والقيم المختبرية، ونوع التشغيل، ومدة الإقامة في المستشفى، والحاجة إلى نقل الدم لجميع المرضى.

البيان الأخلاقي

وقد أجريت هذه الدراسة وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي. ووافقت لجنة الأخلاقيات في جامعة العلوم الصحية، الأستاذة. Dr. Cemil Tascioglu City Hospital (Okmeydanıı Training and Research Hospital - Date.17/01/2022/No. 48670771-514.99/04) Statistical Evaluation In the study, statistical analyzes were performed with NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA). استخدام أساليب إحصائية وصفية، تعني الانحراف المعياري، والوساطة، والتواتر، ونطاق الفصل، والتوزيع النسبي في تقييم البيانات

النتائج

أجري ما مجموعه 4121 عملية جراحية نسائية في عيادتنا لمدة 5 سنوات. ومن بين هؤلاء المرضى، كان 456 مريضاً من أمراض الأورام، وكان 473 مريضاً قد تم تشغيلهم في أمراض النساء الطارئة. ولم يدرج في الدراسة تسعة مرضى دون سن الثامنة عشرة. وقد أدرج في دراستنا ما مجموعه 464 مريضا عوملوا جراحيا بنُهُج لاباروتوم أو لاباروسكوب. ويرد في الجدول 1 موجز للخصائص الديمغرافية لجميع المرضى المدرجين في الدراسة.

كان عمر كل المرضى 32288.25 سنة 79.74% of the patients were under the age of 40, and our patients were operated on for ruptured ectopic pregnancy (50.64%), ruptured ovarian cyst (20.25%), ovarian torsion (12.71%), and tuboovarian abscess (16.37%), while 23.49% required transfusions. البقاء في المستشفى كان 4.343.06 يوم.

The patients were also analyzed separately according to the diagnoses they received. ويرد في الجدول 2 موجز لخصائص المرضى الذين تم تشغيلهم بسبب تمزق الحمل. عمر المرضى كان 31336.31 سنة وكان تاريخ الحمل الإكتوبائي السابق موجودا في 9.36 في المائة من المرضى. ولوحظت حالات الحمل بالبلان في معظم الأحيان بنسبة 94.04 في المائة. The mean initial ß-hCG was 3346 mIU/ml. وأُجريت عملية لاباروتومي والتصلب الرئوي في 74.04 في المائة من المرضى، وتصلب سرطان البحر بنسبة 20 في المائة. وتم الكشف عن الحمل الإقتصادي التوأم من جانب واحد في مريض واحد، وتم متابعة 3 مرضى في وحدة الرعاية المكثفة بعد الولادة.

ويرد في الجدول 3 موجز لخصائص المرضى الذين تم تشغيلهم في كيس مبيض ممزق. عمر المرضى كان 300307.49 سنة وفي أغلب الأحيان (61.7 في المائة) أُجريت عملية استئصال الكيس من خلال شق اللاباروتومي. When the pathologies were examined, most commonly, rupture of the corpus luteum hemorhagicum was observed with a rate of 35.11 percent. يحتاج أحد المرضى إلى رعاية مُكثفة بعد الولادة. وبالإضافة إلى ذلك، لوحظت في واحدة حالات الحمل والتمزق المتزامن في الكيس المبيض.

ويرد في الجدول 4 موجز لخصائص المرضى الذين تم تشغيلهم في أكياس المبيض الملتوية. عمر هؤلاء المرضى كان 299810.66 سنة وأجريت عملية الكشف عن الأوبئة من جانب واحد في معظم الأحيان بمعدل 44.07 في المائة. When the pathologies were examined, serous cystadenoma was found most frequently with a rate of 67.80 percent.

ويرد في الجدول 5 موجز لخصائص المرضى الذين تم تشغيلهم في سباحة التوباوفارية. The mean age of these patients was 39.82.2 years, and 52.63% of the patients were between the ages of 40-49 years. وبالإضافة إلى ذلك، كان 63.16 في المائة من هؤلاء المرضى متعددي الأجناس. Mean WBC 15323.4 6911.85 u/L and CRP 161.77 mg/L (83.61-245.1 mg/L) values were as indicated. وأجريت عملية الكشف عن الأوبئة من جانب واحد في أكثر الحالات في المرضى الذين يبلغ معدلهم 48.68 في المائة، ويحتاج مريض واحد إلى رعاية مكثفة.

The lowest mean age was observed in the ovarian torsion group among all patients, and the highest mean age was noted in the tubaovarian abscess group. In addition, the longest hospital stay (8.423.44 days) was recorded in the tubaovarian abscess group.

المناقشة

وحالات الطوارئ النسائية لها مكان هام في حالات القبول في إدارات الطوارئ. ويؤدي التشخيص المبكر والعلاج إلى الحد من اعتلال ووفيات المرضى، كما أنه مهم للحفاظ على حالة الخصوبة في المراحل اللاحقة من حياتهم. وفي دراستنا، واجهنا أكثر حالات الحمل الإكتوبائي تمزقا، تليها أكاذيب مبيضة متمزقة في مجموعة المرضى الذين تقدموا بطلبات إلى إدارة الطوارئ في مجال أمراض النساء وخضعوا للعلاج الجراحي. وبالنظر إلى التوزيع العمري للمرضى، شوهدت العذاب في فئة المرضى الأصغر سناً، في حين شوهدت سفاح التوباوفاري في سن الشيخوخة. ويحتاج ثلث المرضى تقريبا إلى نقل الدم.

The hospital stay was observed to be longer in cases with TOA. وكانت عملية إعادة التأهيل هي أكثر العمليات الجراحية شيوعا في جميع الحالات. ويختلف العرض السريري في كل مريض. كما أن مرضانا كثيراً كان لديهم ألم كمي منخفض في البطن.

In the prospective study of Alouini et al., 205 patients who applied to the emergency department were examined, and 88% of the patients were consulted for abdominal/pelvic or lumbar pain and or metrorrhagia. متوسط عمر المرضى هو 31 سنة (8)وفي دراسة أخرى، كان المرضى تتراوح أعمارهم بين 15 و 55 سنة. أغلبية (43 في المائة) المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 25 و34 سنة، ومعظم المرضى (92 في المائة) متزوجون (1)وفي دراستنا، كان متوسط عمر المرضى 32.288.25 سنة. وكانت نسبة المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 سنة في سن الإنجاب أعلى. وقد شوهدت أكثر حالات الطوارئ النسائية شيوعا في الفئة العمرية 18-29 سنة. على عكس الأدب، 75.43% من مرضانا كانوا متزوجين In a study by Acharya et al., gynecological emergencies were most common in the age group of 20-29 years. وبلغ معدل حالات الطوارئ النسائية 23.3 في المائة من جميع العمليات الجراحية التي أجريت. وكان الباحثون الأكثر شيوعاً يكتشفون الحمل الإكتوبائي (70.8 في المائة). In their study, twisted/ruptured ovarian cyst was found in 21.66% of the patients (9).

In another study, ruptured ectopic pregnancy (61%), hemoperitoneum and pyoperitoneum (6.26%), twisted ovarian cyst (6.26%) were detected in respective percentage of patients who applied to the clinic (1)- وفي مرضانا، كان معدل العمليات النسائية الطارئة بين جميع العمليات النسائية 11.47 في المائة، وهو معدل أقل مقارنة بدراسات أخرى. وعلى غرار العديد من الدراسات المذكورة في المؤلفات، وجد معظمها (50.64 في المائة) في مرضانا الحمل الإكتوبيكي المتمزق. وشهدت الكيس المبيض المتطاير، والتسرب المبيض، والأبراج التوبوفارية على نحو أقل تواترا.

In patients presenting with acute pelvic pain, appendicitis and ureteral calculi may mimic gynecological diseases. ومن شأن الأمراض النسائية مثل التهاب الغدة الدنمية والألياف الرحمية أن تسبب ألماً كمياً بطنياً مفاجئاً. In these patients, differential diagnoses of emergencies should be made (10)وفي مجموعتنا المريضة، كان يجري في كل مريض، وقت دخوله الأول، فحصا للأشعة فوق البنفسجية أو فوق البدائية. Other diagnostic methods such as Doppler US, CT, or MRI were used in doubtful diagnoses.

ولا يمكن النظر في إجراء جراحة طارئة في حالة مرضى مستقرين بدنياً لا ينزفون بنشاط، دون أي زيادة في حجم التهاب الكبد، ولا نقصان في قيم الهيموغلوبين الأولية أثناء المتابعة. غير أنه عندما يكون هناك شك في التشخيص، ينبغي القيام بالتصوير التشخيصي. In the study of Beuran et al., 56 patients diagnosed with hemoperitoneum due to ectopic pregnancy and ovarian cyst rupture were examined and the authors stated that laparoscopy can be used safely in patients with extensive intra-abdominal bleeding (7)- في عيادتنا، وُجد أن معدل التطهير الطارئ بلغ 16.81 في المائة بين المرضى. أُنجزت عملية التلقيح في 47.8 في المائة من مرضى الطوارئ النسائية في دراسة أجريت بين المرضى المقبولين في عيادة أمراض النساء الطارئة (1, 9)- وفي دراستنا، وتمشياً مع الأدبيات، كان التليفزيون هو أكثر التدخلات الجراحية في حالات الطوارئ التي بلغ معدلها 41.16 في المائة. ويشهد الحمل الإكتواري أكثر شيوعاً في الأنابيب المغلوطة. The incidence of implantation outside the fallopian tube is less than 10 percent. وعادة ما تكون حالات الحمل بين الفينة 0.15 و3 في المائة من حالات الحمل والتشخيص المرضي (11)4 في المائة من حالات الحمل القلبي (2)- وفي دراستنا، لوحظت حالات الحمل بالوبال والبيض المبيض والفيوراني في 94.04 في المائة و 2.55 في المائة و 0,85 في المائة من الحالات، على التوالي. معدل حمل الندبة القيصرية 4 في المائة بين حالات الحمل (12)- في مجموعتنا المريضة، لوحظ حمل الندبة في حالة واحدة (0.4.3 في المائة) بمعدل أقل مما ورد في الكتابات. ويشهد حمل التوأم من جانب واحد في 1/125000 من حالات الحمل التلقائي (13) - لوحظ الحمل التلقائي المزدوج، وهو أمر نادر للغاية، في مريض واحد. الحمل الهتروني هو تزامن حدوث أمراض القلب والحمل (14)- وفي دراستنا، لوحظ الحمل الرئوي في 2.1.3 في المائة من المرضى. وفي عمليات المتابعة اللاحقة للمرضى، تم الإبقاء على حالات الحمل داخل الرحم بعد القيام بعمليات جراحية مناسبة وتحققت عمليات الولادة. In a study examining patients who underwent laparotomy for abdominal pain, the incidence of ectopic pregnancy was reported as 65.3 percent (15)- في دراسة برادهان وآخرون، لم يُلاحظ سوى 36 حالة من حالات الحمل الوبائي الممزق خلال 5 سنوات. (16)وكان هذا المعدل منخفضاً جداً مقارنة بكثير من الدراسات. وقد تبين في دراستنا أن هذه النسبة تبلغ 9.36 في المائة.

The risk is reportedly 12.5, and 76.6 times higher when ectopic pregnancies had been previously experienced once and twice, respectively (17)وفي إحدى الدراسات، أُبلغ عن تاريخ للحمل بالصدمات الكهربائية بمعدل 16.7 في المائة (16)- وفي دراستنا، تبين أن هذا المعدل هو 9.36 في المائة. هناك ارتباط قوي بين مستويات المصل بيتا-ه-ه-جي وعمق تسلل التروبوبلاست (18)وفي إحدى الدراسات، تم الحصول على استجابة أفضل للعلاج الطبي عندما كان مستوى سداسي كلور حلقي الهكسان بيتا أقل من 2121 ملغم/مليلتر (19)In another study, the extensive trophoblastic invasion was found at ß-hCG concentrations over 6.475 mIU/ml (20)- وفي دراستنا، قُيست القيم المسبقة عن علم لكل مريض، وتبين أن القيمة الأولية لـ " بيتا " تبلغ 3346 ميغاغرام/مليلتر في حالات الحمل الانبوبي المتمزق.

The laparoscopic approach should be the surgical method of the first choice in ruptured ectopic pregnancy. ويُفضَّل إجراء عملية جراحية مفتوحة نظراً لقصر مدة الإقامة في المستشفى، وقصر مدة العملية، وضياع الدم داخل العمليات. يمكن إجراء عملية التلقيح أو التلقيح عندما يكون الأنبوب المخالف سليماً، ولكن تبين أن خطر الترابي المستمر والنزف أعلى في النسيج (21)وبسبب هذه المخاطر، تم تطبيق التصلب اللاباروسكوبي على مريضين فقط في عيادتنا. والاستكشاف عن طريق التمزق في حالات الطوارئ هو أحد الأساليب الرئيسية التي تطبق جراحيا في المرضى غير المستقرين والصدمات. وعالجنا مرضانا الذين تم تشخيصهم بالحمل الإكتوبيكي الممزق جراحيا، إما باستخدام إجراءات لاباروتومي (78.72 في المائة) أو إجراءات لاباروسكوب (21.2 في المائة).

وقد يسبب التورم الأدغالي تمزقاً في المبيض أو التوبا، والتهاب الكبد، وصورة سريرية يمكن أن تؤدي إلى صدمة. وهي أكثر شيوعا في الأعمار الإنجابية ونادرة جدا في فترة ما بعد الصدمة (22)وفي دراستنا، لوحظ ذلك في الفئة العمرية 18-29 سنة بمعدل 55.93 في المائة. كانت نادرة للغاية، مع معدل 1.69 في المائة فوق سن الخمسين.

وحدد هوشون وآخرون نمطاً في دراستهم المستقبلية. تم تقييم خمسة بارامترات تشمل ألم البطن الذي دام أقل من 8 ساعات بعد أول قبول، وقيء، وكشف كيس أكبر من 5 سم في المبيض في الولايات المتحدة، وغياب اللوكوهيرا أو النزيف المهبلي غير العادي، وقد تقرر أن موثوقية هذا النموذج تبلغ 75 في المائة في تشخيص الإرهاق (23)- وفي دراسة أخرى، كان ٧,٦٤ في المائة من المرضى الذين تقدموا إلى العيادة بألم حاد في الحوض لديهم كيس مبيض ملتوي. (1)في دراسة Oelsner et al.، عُثر على تسرّب الأدنغال بنسبة 3.5 في المائة من الكيسات الخبيثة. (24)في مجموعتنا المريضة، تم اكتشاف الكيس المبيض الملتوي بمعدل 12,71% وخلافاً للعديد من الدراسات الأخرى، تم أيضاً تصنيف الفحوصات المرضية لهذه الكيسيستدينوما، وكانت أكثر النتائج شيوعاً بنسبة 67.80 في المائة. In the past, oophorectomy was performed in all cases due to the possible risk of embolism after ovarian detorsion. غير أن هذا النهج تم التخلي عنه بالكامل اليوم. وقيّمت إحدى الدراسات 102 حالة من حالات تعذيب المبيض. All cases were treated by detorsion. تم اكتشاف تطور الجذام ويمكن استرجاع الأوسايت أثناء علاج العلاج المضاد للفيروسات العكوسة في المرضى الذين كانوا لا يزالون عصبيين بعد التمزق ولكنهم لم يخضعوا لاستئصال الشوفان (25)وفي مجموعتنا المبيضة الملتوية، كانت العملية الأكثر تكراراً هي التمزق واستئصال الكيس.

وعادة ما يكون ارتفاع الكيس المبيض والنزيف محدوداً ذاتياً وينظر إليه في أكاذيب وظيفية. العديد من المرضى يمكن متابعتهم بدون جراحة (5, 26)- درست كيم وآخرون 78 حالة من الكيس المبيض الممزق بالهرمونات، وذكروا أن ضغط الدم منخفض الحساسية وأن كمية كبيرة من الاضطرابات تشير إلى ضرورة التدخل الجراحي (27)وفي مجموعتنا الدراسية، قمنا بتشغيل المرضى بتشخيص تمزق الكيس الذي اكتشفنا فيه نزيف داخلي واسع النطاق. وتقول المنشورات إن الخيار الأول في تمزق الكيس المبيض هو جراحة لاباروسكوب. (5, 28)- في عيادتنا، تم استئصال الكيسيكتومي في معظم الأحيان في المرضى الذين لديهم أكاذيب مبيضة، مع معدل 72.34 في المائة. وعندما فحصت طبياً، عثر على أكثر أكاذيب الرحم جُرماً. وينبغي أن تكون معاملة الأفران التوبوفارية آمنة وفعالة من حيث التكلفة وفعالة. الجراحة في التايو صعبة من الناحية التقنية ويمكن أن تؤدي إلى تعقيدات. ويمكن أيضاً تطبيق أساليب غزاة مصغرة مثل تصريف الفضلات الفوقية الموجية عبر الزائفية. (29)العلاج الجراحي الأكثر شيوعاً الذي تم تطبيقه على مرضانا كان استئصالاً من طرف واحد مع معدل 48.68 في المائة ومضاعفات ما بعد التشغيل لم تتطور في أي مريض. وقد طُبّق على مرضانا من مرضى فيروس نقص المناعة البشرية/متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) بمعدل أعلى من أمراض الطوارئ النسائية الأخرى لأن هؤلاء المرضى كانوا في سن متقدمة مقارنة بمجموعات المرضى الأخرى وأغلبية المرضى متعددي الأجناس.

In a 5-year retrospective study, a success rate of 96.8% was achieved in the early surgical group and the risk of recurrence of the abscess within 1 year was found to be very low (30)وفي دراسة أخرى، عندما قبلت قيم التوقف عن العمل بالنسبة لعمر المريض، وقُبلت قيم اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة على أنها 41.5 سنة و143.5 ملغم/لتر، على التوالي، أفيد بأنه ينبغي، فوق هذه القيم، تفضيل اتباع نهج جراحي مبكر في حالات كبيرة مع مجموعة الألف. (4)في مجموعتنا المريضة التي تم تشخيصها بسباق، كان متوسط العمر 39.828.2 سنة. Most of the patients were aged 40-49 years and the mean CRP was 161.77 mg/L.

وقد اعترفنا بأن لهذه الدراسة بعض القيود. ولم تحلل في هذه الدراسة البيانات المتعلقة بالحالة الاجتماعية والاقتصادية، وحالة التعليم، والأصل العرقي للمرضى. وفي الختام، كان الحمل الإكتوبائي هو أكثر أنواع الأمراض شيوعا في المرضى الذين تعرضوا لعملية جراحية إيكولوجية طارئة في دراستنا. وكانت طريقة العلاج الأكثر شيوعاً المطبقة هي التشخيص. The majority of the patients presented with lower abdomen pain and were of reproductive age. In patients presenting with abdominal pain, the medical history should be taken meticulously, the abdominopelvic examination should be performed, and patients should be evaluated with pregnancy tests and laboratory findings. وأجريت دراستنا بعدد أكبر من المرضى بشكل ملحوظ. ومع ذلك، نحتاج إلى دراسات مستقبلية متعددة المراكز تحدد تشخيص المرضى في الأجل الطويل.