Fetal Macrosomia: Ultrasonographic Parameters and Associated Risk Factors in Pregnancies with and without Gestational Diabetes Mellitus

مقدمة

معدل وفيات الأطفال هو حالة سريرية تؤثر تأثيراً كبيراً على صحة الأم والطفل وتواجه في 3-15 في المائة من جميع الولادات (1)- حددت الكلية الأمريكية للأطباء وأخصائيي أمراض النساء أن وزن الولادة يزيد على 000 4 ميكروغرام بغض النظر عن سن الشيخوخة أو أكثر من 90^th النسبة المئوية للعمر الطبيعي (2).

وتتضاعف مضاعفات الأمومة والولادة، مثل العدوى، والنزيف بعد الولادة، والولادة المطولة، والدموع ذات الدرجة العالية، والولادة القيصرية، والأحداث الدموية، والحوادث التخديرية، ينظر إليها على نحو أكثر تواتراً بالعواقب الفخذية. In addition, the incidence rates of fetal complications such as shoulder dystocia, brachial plexus injury, skeletal injuries, aspiration of meconium, prenatal asphyxia, hypoglycemia, and fetal death increase (3, 4)جميع العوامل التي تؤثر على وزن الجنين يمكن وصفها بأنها مرض السكري، والسمنة، والعوامل الإثنية، وما بعد الولادة، والتكافؤ الشديد (5)الأطفال الذكور والإناث في فئة الخطر في سنهم فيما يتعلق بتطوير ضغط الدم والبدانة والسكري من النوع 2 (6)وعلى الرغم من أن آليتها الدقيقة غير معروفة، يمكن القول إن التفاعل المتعدد العوامل بين العوامل الوراثية والبيئية وعوامل التغذية الجنينية يحدد التنمية الجنينية.

ومن المعروف أن الأنسولين الأم هو الهرمون الرئيسي المسؤول عن النمو الجنيني داخل الرحم بصورة مستقلة دون الأوقيام الجليدي للمؤشر الكتلي للجسد قبل الحمل، هو عامل خطر هام في تطوير الاقتصاد الكلي. However, any risk factor was not found in approximately 60% of macrosomic fetuses (7).

The objective of this study is to determine the frequency and the associated risk factors of fetal macrosomia in pregnant women with and without gestational diabetes mellitus (GDM).

المواد والأساليب

ونُفذت دراستنا بدراسة بأثر رجعي لسجلات النساء الحوامل اللاتي سلّمن أطفالاً يحملن وزناً أعلى من 4000 غرام، بعد الأسبوع الـ 37 من الأسبوع الحكومي في مستشفى التدريب والبحث التابع لوزارة أمراض النساء في الفترة من 1 كانون الثاني/يناير 2014 إلى 31 كانون الأول/ديسمبر 2020. وبدأت الدراسة بعد الحصول على موافقة اللجنة الأخلاقية. وأجري الفحص المهبلي في جميع المرضى في المجموعة الدراسية وقت دخولهم المستشفى، وسُجِّل وجود عرض عنق الرحم وتصفيته. وأُجري رصد خارجي لتحديد انكماشات الرحم، وأشعة التوليد فوق الصوتية لتكون قادرة على رؤية تطور الجنين.

وقد سُجلت البارامترات الحيوية الموحدة باعتبارها مقياساً ثنائياً (BPD)، وهو ظرف بطني (AC)، وطول الجنين (FL). تم أخذ الدم من المرضى لعد الدم الكامل وقياس غلوكوز الدم وقد حُسب العمر الافتراضي وفقاً لآخر فترة متقطعة أو نتائج الأشعة فوق البنفسجية التي أجريت قبل 20 أسبوعاً من الحمل.

النساء الحوامل دون سن 37^th وأسبوع من الحمل، دون سن 18 عاماً، وأولئك الذين يولدون أطفالاً يحملون وزناً من الولادة دون 4000 غرام، ولم تُدرج في الدراسة أحواض متعددة. وقد أدرجت في الدراسة ما مجموعه 409 نساء حوامل، تتوفر سجلات كاملة لهن. وقسمت النساء الحوامل إلى مجموعتين حيث لم يتلقن (المجموعة 1، ن:311)، وكانت (المجموعة 2، ن:98) تشخيص مرض السكري في الفئة العمرية أثناء الحمل. وسجلت الخصائص الديمغرافية للمرضى. وأجريت مقارنات فيما يتعلق بالأسبوع الإحصائي للولادة، ونوع الولادة، والعلامات المشاعية، ونوع الجنس، ووزن الولادة، والجرايفيدا، والتكافؤ، والإجهاض، واستخدام التكنولوجيا الإنجابية المساعدة، وفقر الدم النفاسية، والحاجة إلى رعاية مكثفة للولادة. وبالإضافة إلى ذلك، تم تسجيل وتقييم أمراض مثل أمراض الغدة الدرقية للأمهات وأمراض القلب والربو. وتم مقارنة نتائج الأمومة والولادة بين المجموعات.

وقد تم التحقيق في وجود التهاب الرئوي، وتمزق الأدمغة قبل الأوان (PROM)، والوليغوهيدرامينيوس، وبوليهيدرامينيوس، ورابع الكتف، والحاجة إلى رعاية مكثفة للوليد. تم تشخيص مرض السكري التقليدي في خطوتين على النحو الذي أوصت به الكلية الأمريكية لأطباء الأسنان وعلماء أمراض النساء(8)أجري اختبار التسامح مع الغلوكوز بين 24^th و 28 أسبوعاً تقليدياً باستخدام غلوكوز 100 غرام للحوامل التي يبلغ مستوى غلوكوز الدم 140 ملغم/دلتر بعد ساعة من إجراء اختبار للتسامح مع الغلوكوز بـ 50 غلوكوز. وأُجري تشخيص لظاهرة التسمم عند العثور على مستويات أعلى من الجليد في مناسبتين أو أكثر. ويُعرَّف التمزق الرئوي للأغشية (PROM) بأنه تمزق في الأعشاب الجنينية قبل بداية العمل. Polyhydramnios is defined as the amount of the amniotic liquid above 8 cm in the single quadrant or above 20 cm as the sum of all four quadrants in ultrasonographic measurements. ويوصف أوليغوهيدرامنيوس بأنه كمية السوائل الأمنية التي تقل عن 2 سنتيمتر في الكمية الوحيدة أو 5 سنتيمتر أقل من المجموع الكلي لأربعة أكوادور في القياسات فوق الصوتية. تم تشخيص حالات الإصابة بالسرطان وفقا للمعايير التي حددتها الجمعية الدولية لدراسة الارتطام في الحمل (9)- يُعرَّف التهاب الدماغ بأنه وجود ضغط دم ساكن من الزئبق و/أو ضغط الدم من ثاني أكسيد الكربون المشبع بالفلور في مقياس ضغط الدم مرتين في فترات 4 ساعات بعد 20 دقيقة^th أسبوع تقليدي في امرأة حاملة كانت في السابق حاملاً بمقياس قياسي إلى 300 ملغم من البروتين في عينات بول لمدة 24 ساعة أو 2+ بروتينوريا اكتشفت في مناسبتين.

البيان الأخلاقي

وأجريت الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي. وقد وافقت لجنة الأخلاقيات التابعة لجامعة العلوم الصحية، الأستاذ الدكتور سيميل تاسيوغلو (مستشفى أوكميداني للتدريب والبحث) (05/05/2021-48670771-514-10/187).

التقييم الإحصائي

وأُجري تحليل إحصائي في هذه الدراسة باستخدام برنامج البرمجيات الإحصائية لعام 2007 (Utah, USA). In the evaluation of the data, in addition to descriptive statistical methods (mean,standard deviation, median, interquartile range), the distribution of variables was examined with the Shapiro - Wilk normality test. واستُخدمت الاختبارات المستقلة لمقارنة المتغيرات الموزعة عادة في المجموعات الثنائية واختبار مان ويتني يو لمقارنة المتغيرات مع التوزيع غير الطبيعي. واستُخدم اختبار ميدان الدخان في مقارنة البيانات النوعية. وأُجري تحليل تراجعي لوجستي لتمييز العوامل التي تؤثر على وجود نظام إدارة الدين العالمي في الأطفال المصابين بالكروات. وقد حُسبت المناطق الواقعة تحت منحنى الرعاية الاجتماعية لتشخيص التفاضل في وجود إدارة الدين العالمي في الأطفال المصابين بالكروات، وتحديد خصائص الحساسية، والقيم الإيجابية للتنبؤ، والقيم التوقعية السلبية، والقيم LR(+)، وتحديد قيم وقف الإنتاج للمتغيرات. وقُيِّمت النتائج على مستوى مغزى مشروع " p0.05 " .

النتائج

وقسمت النساء الحوامل اللاتي لديهن أطفال في المجتمع الكلي إلى مجموعتين كمجموعاتهن المصابات بمرض السكري من الفئة العمرية (GDM+) والنساء اللواتي لا يعانين من مرض السكري من الفئة العمرية. وتم فحص نتائج الأمومة والولادة (الجدول 1). In this patient group, 23.96% of pregnant women had GDM and 76.03% of them had not GDM. The mean age and the average fasting blood glucose of the GDM(+) were higher than the GDM(-) (p=0.0001, and p=0.0001, respectively). No significant difference was observed between the type of delivery and cesarean indications of the GDM(-) and GDM(+)(p=0.651, and p=0.056, respectively).

غير أن العرض العكسي في إدارة الشؤون الجنسانية (+) كان أعلى بكثير مما كان عليه في مجموعة الإدارة العامة (-) (p=0.047). وتبين أن قيم غرافيدا والتكافؤ في مجموعة الإدارة العالمية (+) أعلى من الناحية الإحصائية بكثير من قيم الإدارة العامة (-) (p=0.01 وp=0.017، على التوالي). غير أنه لم يلاحظ أي فرق كبير فيما يتعلق بتواتر حالات الإجهاض (الصفحة 158). ولم يُلاحظ وجود فرق كبير من الناحية الإحصائية فيما بين المجموعات فيما يتعلق بتوزيع تطبيقات العلاج بمضادات فيروسات النسخ العكسي، ونوع جنس الأطفال المولودين في نظام GDM(-) وGDM(+)، ومتوسط قيم الأوزان الجنينية، وهضبة الأم، والهيماتوكريت، وRBC (p=0.387,p=0.613,p=0.103, p=0.403, p=0.275, p=0.899, respectively). The birth week averages of the GDM(+) group were found to be statistically lower than the GDM(-) group (p=0.0001).

ولم يلاحظ وجود فرق كبير في شعبة تنمية الأعمال التجارية، وجبهة التحرير المتحدة للتحرير بين الآلية العالمية (-) والآلية العالمية (+) (p=0.554 و p=0.058، على التوالي). ومع ذلك، فإن متوسط إدارة الشؤون الاقتصادية والاجتماعية (+) كان أعلى من الناحية الإحصائية بكثير مما كان عليه في إدارة الشؤون الجنسانية (-) (p=0.028). لم يلاحظ أي فرق كبير بين 1^Stويبقى 5 دقائق من ابوغار سكوير ووحدة الائتمان الوطنية بين المجموعتين GDM(-) و GDM(+) (p=0.991, p=0.548, and p=0.554, respectively) ولم يُلاحظ أي اختلاف كبير في تواتر الاضطرابات النفاسية، بين المجموعتين.

Frequencies of preeclampsia, polyhydramnios, and shoulder dystocia were significantly higher in the GDM(+) group relative to the GDM(-) (p=0.007, p=0.006, and p=0.004, respectively). وتم تشكيل منحنىات لمشغلي الاستلام لتحديد قيم الخفض بالنسبة للسن، والتكافؤ، وثنائي الجنس، وجبهة التحرير، وجماعة البلدان الأفريقية. In the presence of GDM, cut-off values were determined with the area under the ROC curve (AUC) analysis for age ( of35), parity ( of1), BPD (91mm), FL (PBC77 mm), and AC ( of356 mm) as indicated (Table 2). وفي هذه الدراسة، أجري التحليل المتعدد المراحل لتعديل أثر بعض المتغيرات المريبة المتصلة بالتكروسوميا مع النظام العالمي لإدارة الديون. وأظهرت نتائج تحليل الانحدار أن القيم المقطعة للسن (في سن 35 سنة) و FL (بنسبة 77 ملم) و AC (أي 356 ملم) وأن وجود البوليهيدرامينيوس وربط الكتف يمكن أن يقترن بأمهات مصابات بالسكر اللائي يلقين أطفالاً من الكليات (الجدول 3). Age ().35), FL (77 mm), AC ().356 mm), polyhydramnios, and shoulder dystocia were determined as effective factors on fetal macrosomia (p=0.0001, p=0.025, p= 0.023, p=0.045, and p=0.009, respectively).

المناقشة

(ماكروسوميا) حالة قد تؤدي إلى نتائج توليدية معاكسة للأم والطفل. وفي دراستنا، استهدفنا التحقيق في أثر مرض السكري على النتائج النفاسية ونباتية في الاقتصاد الكلي. لذلك، قارننا النساء الحوامل مع GDM وبدونه. ووجدنا أن عمر الأم، والتعادل، والقياس فوق الصوتي الجنيني أثناء الولادة، هي معايير هامة للإدارة العامة. وعلاوة على ذلك، لاحظنا تواتر حالات الإصابة بالسرطان، وتعدد الهايرامنيوس، وزاد ارتباط الكتف بدرجة كبيرة مع الإدارة العامة للدماغ. ويتفاوت انتشار الكروسوميا في الدراسات. In the study of Vinturache et al., the prevalence of fetal macrosomia in pregnant women has been reported as 6%-10%(10)- في دراسة بأثر رجعي مع النساء التركيات، بلغ معدل الولادات الكلية 6.21 في المائة، وبلغ معدل الولادات التي تبلغ وزنها 4500غرام 1.04 في المائة. (11)وفي دراستنا، تبين أن معدل التموين بين جميع الولادات يبلغ 2 في المائة من التغيرات الأيضية تحدث مع تزايد العمر، كما أن عوامل الهرمونات تحفز نمو الجنين في النساء الحوامل المسنات. هذه الحالة قد تؤدي إلى ماكروسوميا الجنينية. ويرتبط سن الأم بقياسات الأنثرومتر، ويزيد معدل وفيات الأجنة 3 مرات في النساء اللاتي تزيد أعمارهن عن 35 سنة (11)- وفي دراستنا، بلغت نسبة النساء الحوامل اللاتي بلغن سن الخامسة والثلاثين 38.7 في المائة، وفي المجموعة غير الحكومية المعنية بإدارة الشؤون الجنسانية 12.54 في المائة، وعندما تم قبول 35 سنة كقيمة مخفضة في منحنى التجمع الكونغولي من أجل الديمقراطية، ازداد تواتر الإدارة القائمة على نوع الجنس في الكليروميا زيادة كبيرة. وفي تحليل الانتكاس السوقي أيضاً، حُددت هذه القيمة المخفضة كعامل فعال في نظام GDM [0.26، 95 في المائة من مؤشرات الاستهلاك (0.14-0.46)، ص: 0001]، أظهرت دراسات عديدة أن خطر ولادة الأطفال في المجتمعات المحلية يزداد بتفاوت متعدد. In a study conducted in Cameroon, the researchers showed that the risk increased in those with parity 3 and above (12) وفي دراستنا، وجدنا أن خطر تشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية قد زاد في النساء الحوامل اللاتي لديهن أطفال من المجتمع الكلي عندما كان التكافؤ أعلى من 1. ومن المعروف أن ماكروسميا أكثر شيوعا في الأطفال الذكور (13)- وفي دراسة كرايم وآخرون، تبين أن 70 في المائة من الأطفال الذين يحملون وزناً من المواليد يبلغ 4500 غرام هم من الذكور، في حين أن 51 في المائة من جميع المواليد الجدد من الذكور(14)- وفي دراستنا، وبعد البيانات الأدبية، كان الجنس الذكري أكثر شيوعا بكثير في المواليد الجدد في المجتمعات المحلية الذين تم تسليمهم في كل من المجموعات غير القائمة على نوع الجنس، ومجموعات الإدارة العامة. However, it was found that GDM did not increase the incidence of giving birth to male infant.

Macrosomia is 4 times more encountered in deliveries occurring after 40^th الأسابيع الدراسية (15)- وفي دراستنا، كان أسبوع التسليم التقليدي مطولا في الحوامل بدون GDM. ويمكن تفسير الأسبوع الإحصائي الأقصر نسبياً عند الولادة في مجموعة الإدارة العامة على أساس أنه يمكن اتخاذ قرار توجيهي أو احتجازي في وقت سابق من خلال الخوف من زيادة عوامل الخطر في إدارة المخاطر العالمية.

وأظهرت دراسات عديدة العلاقة الوثيقة بين مرض السكري التقليدي والكروسوميا، وأُشير إلى مرض السكري الميراثي باعتباره أهم تنبؤات الثدييات. In the study of Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), the researchers reported a relationship between maternal blood glucose levels and increased birth weight (3, 16).

In studies conducted in Iran and China, fasting blood glucose levels were found to be significantly higher in those who gave birth to macrosomic infant (17, 18)وفي دراستنا، تبين أن مستويات غلوكوز الدم السريعة أعلى بكثير لدى الأمهات اللواتي يولدن رضيعاً في الكلية بالمقارنة مع المجموعة التي لا توجد فيها مادة GDM (p: 0.0001). Biri et al. stated that moderate hyperglycemia poses a risk for fetal macrosomia, as well as neonatal hypoglycemia and hyperbilirubinemia (19)- ارتفاع نسبة الولادات القيصرية زيادة كبيرة في الجنين الكلي (20)- اقتُرح إدخال العمل على نحو انتقائي قبل أو قريباً للحيلولة دون حدوث تعقيدات. كما أن معدلات الولادات القيصرية في دراساتنا كانت أعلى بشكل ملحوظ. غير أن النضج الرئوي يتأخر في أجنة الأمهات المصابات بالسكري، ويتحقق النضج في حوالي 38.5 أسبوعا من الحمل، ولذلك ينبغي تحديد توقيت بدء العمل بدقة شديدة. (21)يمكن عرض الخيار السيزاري الانتقائي على الأم عندما نعتقد أنه جنين كامل غير أنه قد لا يكون من الممكن دائما تشخيص الكروسوميا بتحديد وزن الجنين بدقة باستخدام الأشعة فوق البنفسجية(22)- في دراسة " لي وآخرون " للتحايل البطني على الجنين، لا سيما عند قياسه في الفصل الثالث، ذكر أنه عامل مخاطر محدد بالنسبة للكروسوميا بغض النظر عن شدة عدم التسامح بين الأم والبلوكوز (23)- وفي دراستنا، كان معدل وفيات الأجنة أعلى في المرضى المصابين بتشويه الأعضاء التناسلية للأنثى مقارنة بالمرضى الذين لا ينتمون إلى مجموعة GDM. (p:0.028). واقترحت شركة بيثون وآخرون أن الاستخدام المشترك لكتلة الدهون البطنية وقياسات AC يمكن أن يؤدي إلى تحسين التنبؤ بمجموعات الجنين في حالات الحمل المعقدة مع GDM (24).

وفي الدراسة التي أجراها ستانيروسكي وآخرون، تم التأكيد على القيمة التنبؤية لـ " إي سي " بالنسبة للإدارة العامة للأراضي، كما تم الحصول على قيم أعلى لـ " BPD " ، و " FL " في المجموعة دون " GDM " مقارنة بالمرضى الذين يعانون من الـ دي إم " و " النوع الأول " DM " الذين كانت مستوياتهمة الجليدية تخضع للسيطرة على النظام الغذائي. (25)كما أن نتائج دراساتنا متسقة مع بيانات هذه الدراسة. وفي دراستنا، وعلى عكس الدراسات السابقة، حسبنا قيم الاختزال بالنسبة للأمهات ذوات الديموغرافيا GDM باستخدام BPD و FL و AC القيم المقيسة قبل الولادة مباشرة. In the presence of GDM, using the area under the ROC curve (AUC) analysis, cut-off values for BPD (91mm), FL (All77mm), and AC (.356 mm) were specified as indicated. وزاد معدل الإصابة بداء الكتف، وصدمات المولد، وارتفاع نسبة الكتف عند ارتفاع الوزن عند الولادة إلى 000 4000 غرام، وارتبطت الأوزان المولدة بـ 4500 غرام بزيادة كبيرة في معدلات الاعتلال والوفيات بسبب ربط الكتف (11, 26)- وفي الدراسة التي قمنا بها، كانت رابطة الكتف أكثر تواترا بكثير في المجموعة التي تضم إدارة الشؤون الجنسانية. In the logistical regression analysis, shoulder dystocia was found to be an effective factor in patients with GDM (p:0.009). In the study of Weissmann- Brenner et al., the risk of shoulder dystocia increased 7.6 times if birth weight was 4500g (27)- في دراسة تقارن بين المواليد الجدد ووزنهم 4000 غرام، و4000 غرام، تبين أن معدل الإصابة بداء الكتف وإصابة السكك الحديدية قد زاد 6 7 مرات في الثدييات غير الطبية، في حين زاد 10 مرات في مادة DM (28).

وهناك حاجة أكثر تواتراً إلى الرعاية المكثفة للولادة بالنسبة للأمراض الكلية. هيبربيلروبينيميا وناقصي الدموية شائعة في هؤلاء الأطفال (17)- وفي دراسة أوباتي وآخرون، تبين أن حالة الاستغاثة التنفسية هي أكثر الأمراض شيوعا التي تؤثر على 52.6 في المائة من مرضى السكر، و 40.7 في المائة من الأمهات غير المصابات بالمرض واللاتي يولدن أطفالا من المجتمع الكلي. (29)- في الدراسة التي أجريناها في المستشفى في وحدة العناية المركزة، كان مطلوبا بنسبة 6.4.3 في المائة، و 8.16 في المائة من الحالات في غير الإدارة القائمة على نوع الجنس، وفي مجموعات الإدارة القائمة على نوع الجنس، على التوالي، دون وجود أي فرق ذي شأن إحصائيا فيما بين المجموعات. In many studies preeclampsia seen in mothers who had macrosomic babies was associated with GDM (3, 30)وفي أعقاب البيانات الأدبية، واجهنا في دراستنا حالات استئصال شأفة في الأمهات اللواتي يحملن أسلحة دمار شامل أكثر من غيرهن (8.16 في المائة) vs 2.25%).

ونقر بأن هذه الدراسة تنطوي على بعض القيود. ولم تحلل في الدراسة البيانات المتعلقة بالوضع الاجتماعي - الاقتصادي، والحالة التعليمية للأم، ومؤشر الكتلة النفاسية، ووزن ما قبل الحمل، والحالة التغذوية. ويعتبر الطفل المكروزومي عاملاً هاماً من عوامل الخطر بالنسبة للحوامل التي لديها أو بدونها. وتسلم معظم المواليد الجدد من النساء الحوامل غير المنتميات إلى الحركة. In cases where fetal weight is thought to be over 4000 gr, the mode of delivery should be decided considering perinatal disease. فسن الأم، وسرعة تركيز غلوكوز الدم، والتعادل أمر هام في النساء الحوامل ذوات القدرة على إحداث الاحترار العالمي. كما أن النتائج السلبية للولادة، مثل ترابط الكتف، وتعدد الهايدرامينيوس، وداء التهاب الكبد، هي أكثر شيوعاً في كلكوسوميا المرتبطة بالآلية العالمية. One of the most striking points in our study is an increase in AC but a decrease in BPD and FL values in macrosomic fetuses born to mothers with GDM compared to the macrosomic non-GDM patient group. ومن المهم التحديد المبكر لمضاعفات الأم والطفل. وأجريت دراستنا بعدد أكبر من النساء الحوامل بشكل ملحوظ، ولكن يلزم إجراء دراسات مستقبلية متعددة المراكز لتقييم نتائج ما قبل الولادة على نحو أفضل.