The Use of Fibrin Sealant in Chiari Malformation Type-1 Surgery; Is it Effective in Preventing the Formation of CSF Fistula?

مقدمة

تم تسمية تشوهات (شيري) بعد طبيبة الأمراض النمساوية (هانس شياري) التي اعترفت بهذا الاضطراب في عام 1890_sوهناك العديد من مرادفات مرادفات رعاة CM likehindbrain, Arnold-Chiari malformation and tonsillar ectopia. وتراوحت خمسة أنواع من النوع صفر إلى ٤. Of these, CM-1 is the most common type, which involves the lower part of the cerebellum known as tonsils. غير أنه لا ينطوي على جذع الدماغ. The symptoms of CM-1 commonly appear in second decade of life that is in adult hood. هذا هو السبب في أن CM-1 تتطور عندما تكون الجمجمة والدماغ في مرحلة النمو، (1–3)تشخيص هذا الاضطراب في معظم الحالات عرضي. وقد أصبح ذلك ممكناً أيضاً بسبب توافر تقنيات تشخيصية أكثر تقدماً وتطوراً مثل التصوير الصوتي المغنطيسي. The common symptoms appearing in the patients with this disorder are headache at the back of head and nape of neck, dizziness, numbness or tingling sensations in hands and feet, difficulty in walking due to improper balance, loss of pain or temperature sensations of upper body in few cases etc. وتعزى جميع هذه الأعراض إلى المهام التي ينسقها التشهير مثل التوازن والرؤية والخطاب والتنسيق. وكثيراً ما يوجد مرضى من طراز CM 1 مع غيرهم من الشذوذ العصبي مثل الإسنغوميليا، والهيدروسيفالو، وما إلى ذلك. (1–3).

وتتوقف معالجة المادة 1 من الاتفاقية على شدة المرض وأعراضه. الجراحة هي أفضل منتجع للتقليل إلى أدنى حد من الأعراض القائمة. وعلى الرغم من أن الجراحة لا يمكن أن تؤدي إلى عكس مسار ضرر الأعصاب، ولكنها تحول دون حدوث المزيد من الضرر والحد من الأعراض. ومع ذلك، هناك قلة من الشواغل بشأن العملية الجراحية التي لا تزال بحاجة إلى معالجتها، مثل مدى إزالة الفول، وحجم الفتح الدوائي، وضرورة توسيع الحيز الدوائي، والمواد التي ستستخدم للدوامة، وما إذا كان من المطلوب زيادة حجمها مع البرمجيات الحرة لمنع حدوث المزيد من التعقيدات أم لا. ولا تزال هذه المسائل مثيرة للجدل وتحتاج إلى الإجابة على بيان التدخل الجراحي. ولا يوجد ما يكفي من الأدبيات عن كفاءة استخدام الختم الأليفي لإغلاق الدورا، وبالتالي حققنا في أثر استخدام الختم الأليفي على النتائج. ولذلك، أجري هذا التحليل لتقييم استخدام ختم الألياف في إزالة الضغط من طراز CM-1 لمنع تطور ناسور الولادة في البالغين.

المواد والأساليب

In clinical retrospective analysis approved by the local ethics committee, we evaluated cases operated for CM-1 from 2009 to 2018. The cases were divided into two groups in which fibrin sealant (FS) was used and not used. There were 15 patients in FS group and 16 patients in non-fibrin sealant (NFS) group.

وقد تم تقييم المرضى حسب العمر ونوع الجنس، وعرض الأعراض والإصابات الإضافية مثل سيرينغوميليا، واستنتاجات الرنين المغناطيسي في الرعي بالأطنان، وعما إذا كانت الأشعة المفلورة قد استخدمت، وتطورت ناسور الولادة.

الإجراءات الجراحية

المرضى وضعوا على طاولة العمليات ولم يستخدم حامل رأس الفين في معظم الحالات. وحدث شق في خط الوسط بوصة أعلى من النسيج الذي يمتد إلى مستوى العمود الفقري في منتصف العنق. وسّعنا الشقّ بشكلٍ متفوق، ونفّذنا تقاطعاً حادّاً من الأنسجة المتّصلة تحت الغواصة. وساعد ذلك على توليد كميات كافية من البيروكرانيوم من أجل غسيل الدم. Posterior fossa and C1 decompression were performed. وبلغت أبعاد سرطان الغدة الدرقية الفوقية وثاني أكسيد الكربون 3.5-4*3.5-4 سنتيمتر و1-5-2 سنتيمتر على التوالي. The dura was opened sharply in a Y-shaped fashion exposing the inferior aspect of the cerebellar hemispheres. لم يتم إعادة التقطيع لم نستخدم رقعة النسيج الناعمة أيضاً وطبقت طبقة رقيقة من الـ (إف إس) على خط الخياطة وعلى الرذاذ بأكمله قبل إغلاقه في 15 مريضاً بينما لم تطبق (إف إس) في 16 مريضاً. الجرح الجراحي كان مغلقاً في طبقات متعددة بدءاً بالعضلات، النسيج الخفيف، ثم الجلد وتم تسريح المرضى من المستشفى وتم متابعة تقييمهم إذا كانوا قد طوروا ناسور الولادة أو لم يكونوا كذلك.

التحليل الإحصائي

واستُخدم تحليل وصفي لوصف البيانات من حيث العمر ونوع الجنس ونتائج الدراسة الاستقصائية المتعددة المؤشرات والأعراض المرتبطة بها. واستُخدمت اختبارات الكيك في تقييم كفاءة الفلور لمنع ناسور النيتروز بين فئة FS ومجموعة NFS.

النتائج

وأُدرج 31 مريضاً في الدراسة، وتراوحت الفئة العمرية الإجمالية من 23 إلى 59 عاماً مع بلوغ متوسط العمر 40 عاماً. وكان معظم المرضى في الفئة العمرية من 31 إلى 40 سنة (n:13) يليهم 7 مرضى في الفئة العمرية 41-50 سنة وستة مرضى تزيد أعمارهم على 50 سنة. There were only five patients in the age group of 20-30 years. وكان هناك 15 امرأة و 16 رجلا في المجموع. ويبين الجدول 1 الخصائص الأساسية للمجموعات. المرضى الذين تعرضوا لأعراض مختلفة وكانت أكثر الحالات شيوعا هي الصداع (74 في المائة من الحالات) تليها الخدر أو الألم في الأسلحة (22 في المائة) وكان للراحة أعراض رئيسية (الشكل الثاني). وكان هناك ثمانية أفراد لديهم مجموعة متعددة من الأعراض. وأظهرت الرنين المغناطيسي للمرضى أن الرنة التي تحلق بالأطنان تتراوح بين 7 مم و 29 مم (متوسطة: 13 مم) (الشكل 1). Seringomyelia was found in nine cases. Of these 31 patients, in 15 patient’s dura closure was done with FS and no CSF fistula developed. In other group, where FS was not used, CSF fistula occurred in two cases. وقد عولجت المرضى الذين يعانون من ناسور في صفوف القوات المسلحة لجمهورية الكونغو الديمقراطية بثقب من الخمور والجرح الأولي. There is no statistically difference in the incidence of CSF survivors among patients who underwent CM-1 decompression by using FS and those patients in whom FS was not used during duraplasty (p=0.48)(Table-1 and 2).

المناقشة

وفي استعراض أجري، استنتج أن الإشارة إلى الجراحة بين المرضى المصابين بمرض CM 1 تتوقف على العمر، وشدة الأعراض، ووجود خلل في الدماغ، والاختلال في الأعصاب الدموية، والإنغوميليا. وتقضي هذه المضاعفات بالتدخل الجراحي لمنع تحقيق المزيد من النتائج السلبية. The asymptomatic patients with CM 1 are generally not considered eligible to undergo wound (22)- وفي هذه الدراسة أيضا، لجراحة قمنا بتجنيد المرضى الذين لديهم أعراض شديدة. كما تعززت أهلية المرضى للتدخل الجراحي من خلال النتائج التي توصلت إليها الدراسة الاستقصائية المتعددة الأطراف فيما يتعلق بمدى إرهاق الأطنان ووجود مضاعفات مثل الأنغوميليا. ومن استعراض الأدبيات، يمكن الخلوص إلى أن قرار إجراء جراحة أو عدم تصحيح الأطنان في CM-1 لا يزال مسألة مثيرة للجدل، على الرغم من الفهم الأفضل للآليات الفيزيولوجية المسببة للمرض وجميع التطورات الأخيرة في التصوير.

وأظهرت الحاجة إلى التدخل الجراحي في معالجة الحالات التي تنطوي على درجة حرارة واحدة، وعلاوة على ذلك، تبين الدراسات الأخيرة أنه من الأفضل إجراء العلاج دون إحراز تقدم. ويعني ذلك أنه حتى إذا كانت الأعراض ليست خطيرة إلى درجة اتخاذ الإجراءات، ولكن من الجيد إجراء جراحة انتخابية لمنع التعقيدات في المستقبل. (2–6)وبعد اتخاذ القرار بإجراء تدخل جراحي، هناك العديد من النهج الجراحية المتاحة لعلاج هؤلاء المرضى (2–4, 6–10)- ليس هناك دليل ختامي على النهج الأفضل من الآخر. غير أن النهج الأكثر شيوعا الذي تتبعه جراحات الأعصاب لمعالجة المرضى البالغين هو النهج الذي استخدمناه في حالاتنا التي وصفها ستيفنس وآخرون (23).

ومعظم سلسلة القضايا والتقارير الإفرادية المنشورة تدعو إلى أن سرطان الغدة الدرقية دون الأوقيانوغرافية، وإزالة المحفوظات الأمامية من الفئة " جيم-1 " ، ودوامة مضاعفة تمثل أفضل نهج جراحي يمكن استخدامه بإدخال تعديلات طفيفة لتلبية احتياجات كل مريض. ويجري العمل في إطار إجراءات موحدة مع معدل نجاح يتراوح بين 95 في المائة و 97 في المائة. (3, 7, 11–13).

وفي حالاتنا، اتبع نهج مماثل لمعالجة المرضى. In addition to this, performance of an expandable and plusative duraplasty for avoid any postoperative compression of the posterior fossa contents seems to be widely accepted especially among adults (3, 7, 14, 15)ولا يزال تطبيق هذا النهج بين مرضى الأطفال مثيرا للجدل. وثمة مسألة أخرى ذات صلة قابلة للنقاش جعلتنا نجري هذه البحوث تتعلق بالمواد التي ينبغي استخدامها في أداء عملية التغوط؟ وقد دُعي في المؤلفات إلى استخدام كل من الورم الآلي والألماني. Mottolese et al. (8) وأفادت التقارير بأن استخدام رقعة إصلاح الأنسجة الناعمة إلى جانب نظام الخدمات المالية أدى إلى تحسين معدلات النتائج في سلاسلها. غير أن صاحبي البلاغ لاحظا زيادة في حدوث مضاعفات في الحالات التي استُخدمت فيها مادة " الوغريفت " و " خ م " . ومن ثم، استخدمنا التهاب الأوتوماتيكي، الذي لا يؤدي إلى استجابة مناعية، بدلا من رقعة إصلاح الأنسجة الناعمة لمنع حدوث مضاعفات مثل التهاب السحائي.

ويرتبط التدخل الجراحي بطائفة واسعة من التعقيدات داخل العمليات ومضاعفات البريد. One such common complication is the postoperative development of a CSF leakage, independent of the type of the employed surgical approach. وفي حين تستخدم الجاذبية الدونية، تُنتج الثقوب بإبر جراحية تؤدي إلى تسربات لمؤسسة CSF. (2) ومن ثم، تم تطوير خدمات الدعم المالي للحيلولة دون حدوث مضاعفات مثل تسربات قوات الأمن العام، والصداع المنخفض الضغط، وداء السحايا. The incidence of CSF leak has been reported to be as high as 28% in p-fossa procedures as it is located at the dependent portion of the bridge base (16)- حتى تاريخه، نُشرت دراسات باستخدام البرمجيات المفلورة وحدها أو بالاقتران مع مواد دوبراستي آلية في الجراحات السرطانية (17–21)وأبلغت إحدى الدراسات عن حدوث تسرب قدره 4.5 في المائة من موجات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ومعدل الإصابة بنسبة 8.1 في المائة (17)فوفقاً لدراسة أخرى، استُخدمت مختومات هيدروجيل متعدد الإيثيلين ولم يُبلَّغ عن أي تسرب للمؤسسة بعد ثلاثة أشهر من المتابعة (18, 19) لم يكن هناك تسربات لوكالة الأمن المركزية في لدينا FS حيث استخدمنا FS. ومع ذلك، ففي المجموعة التي لم نستخدم فيها البرمجيات الحرة الوطنية، كانت هناك حالتان طورتا ناسورا من طراز CSF. وعلى الرغم من أن النتائج ليست هامة من الناحية الإحصائية، بل هي ذات طابع سريري، فإنها تعزز المؤلفات المستخدمة في استخدام البرمجيات المفلورة بالاقتران مع البيكرانية الآلية لإغلاقها دون المستوى. ويمكن أن يعزى السبب وراء النتائج غير الملموسة إلى قلة عدد الحالات. ومن ثم، فإن الأهمية السريرية للفعالية أكثر أهمية مقارنة بالأهمية الإحصائية. لقد استعرضنا من جديد نتائج المرضى أجرينا عمليات جراحية مع الطريقة الموحدة مع استخدام الطيف الآلي. ولذلك، وعلى الرغم من أن هذه الدراسة غير كافية للتوصل إلى نتائج هامة، فإنها قوية من الناحية المنهجية. وينبغي إجراء دراسات بعدد أكبر من الحالات لمعالجة جميع الخلافات المحددة في المؤلفات. ويلزم إجراء دراسات بشأن عدد أكبر من المرضى من أجل تحقيق نتائج موضوعية أفضل.

خاتمة

Clinically, use of FS for duraplasty prevented the development of the CSF caristula in CM-1 patients compared to the group in which the CSF fistula developed in 2 cases was not used. ويمكن أن يحول استخدام الـ (FS) لإغلاق الشمام الآلي أثناء الإغلاق دون حدوث ناسور الولادة في المرضى.