مقارنة النتائج: العلاجات المتحفظة والجراحية للتسرب المبكر

مقدمة

جراحة تطهير لومبار تبرز كعملية جراحية عمودية والتكرار هو إحدى التعقيدات الحاسمة التي تؤثر على نتائج هذه العملية، حيث تتراوح معدلات التشغيل البريدي بين 7 و24 في المائة تبعاً للتقنية المستخدمة (1)- اعتمادا على الطريقة المستخدمة (2, 3)الوقت لتطوير التكرار يتباين بعد أيام أو حتى سنوات من الجراحة وتصنف حالات التكرار خلال الأشهر الستة الأولى على أنها تكرار مبكر، وقد أبلغ عنها بمعدل 1.2 في المائة (4)- ويتراوح المعدل الإجمالي للنتائج غير المرضية بعد التفكك بين 5 في المائة و 20 في المائة، ويُعتبر الرعي المتكرر مساهما كبيرا في الفشل الجراحي (5)- هناك ندرة في الدراسات التي تتناول التكرار المبكر، حيث تركز معظم الدراسات القائمة أساسا على عوامل الخطر (6–8)- درس عدد محدود من الدراسات استراتيجيات العلاج من أجل التكرار المبكر. There is no discussion on the criteria for deciding which patients should underservative treatment and which should undergo wound.

وفي الدراسة، قارننا نتائج العلاج الجراحي والمحافظ في حالات التكرار المبكر. وقد ثبتت أهمية النهجين ونتائجهما الطويلة الأجل ومساوئهما. واستخدمت هذه الدراسة تصميماً رجعياً لتحليل النتائج التي تلي المعالجة الجراحية والمحافظة للفصل المبكر المتكرر للخنزير.

المواد والأساليب

Ethical Statement " Study Design "

وقد وافقت لجنة الأخلاقيات المحلية في مستشفىنا على هذه الدراسة الرجعية (التاريخ: 15.02.2019، ID: 2019.02.2.02.010.r018). وشملت الدراسة المرضى الذين أجروا جراحة تشخيصية دقيقة واحدة على مستوى واحد قام بها نفس الجراح في الفترة بين عامي 2006 و 2023، ثم تعرضوا للتكرار في غضون الأشهر الستة الأولى. أما المرضى الذين أعادوا النظر في عيادة المرضى الخارجيين بسبب تدني ألم المؤخرة والساق، وتم تشخيصهم بالاضطرابات المتكررة للخشخاش بعد إجراء عمليات التقييم وتصوير المغناطيس المكثف المتنازع على الغادولينيوم فقد تم فحصهم من جديد.

The patients were divided into two groups according to the treatment method: the conservative treatment group and the surgical treatment group. وتم التوصل إلى قرار بشأن العلاج المحافظ أو الجراحي من خلال إجراء مشاورات بين الطبيب والمريض أثناء المقابلة. وقد استُبعدت من الدراسة المرضى الذين لا تتوفر لهم بيانات طبية وعلمية إذاعية، والمصابون بداء الشعائر، والمرضى الذين يعانون من داء متعددة المستويات أو ثنائي. وتعرضت المرضى الذين تم تشخيصهم باضطرابات متكررة في وقت مبكر، والذين اتخذ قرارهم بإجراء عملية جراحية متكررة، لاكتشافات دقيقة باستخدام نفس الأسلوب من خلال نفس الموقع. وأُديرت المرضى في فريق العلاج المحافظ بالعقاقير غير الستيرويدية المضادة للأمراض، والعلاج الطبيعي، والعلاج الطبي من النوع الأفيوني، وأدوية الألم العصبي. وتم تحليل السن ونوع الجنس والوقت للتكرار والمستوى والتحويل المحلي وجانب الرعي، فضلاً عن نتائج تقييم ما قبل التشغيل وما بعده التي تم الحصول عليها من سجلات المستشفى.

وقُيِّمت النتيجة الوظيفية باستخدام جدول الأناولوجي البصري ومؤشر الإعاقة في أوسيستري. وتم النظر في الخرائط الخاصة بالمرضى والبيانات الإشعاعية والاستجابات المتعلقة بالمسح الهاتفي. وتم تقييم المرضى المتاحين للمتابعة في عيادة المرضى الخارجيين. In contrast, those who were unavailable underwent evaluation over the phone, and the cases were followed up for at least two years.

التحليل الإحصائي

وقد خضعت البيانات لتحليل إحصائي باستخدام نظام SPSS 26 (الحزمة الإحصائية للعلوم الاجتماعية). وعُرضت متغيرات كمية في الدراسة على أنها تعني الانحراف المعياري، والوسط، والحد الأدنى، والحد الأقصى للقيم، بينما تشمل الإحصاءات الوصفية للمتغيرات النوعية التواتر والنسبة المئوية. وتم تقييم مدى مطابقة البيانات للتوزيع العادي باستخدام رسومات " شابيرو - ويلكس " و " صندوق بلوت " . The Mann-Whitney U test was employed to evaluate variables that did not exhibit normal distribution between the two groups, and the Friedman was used for intragroup assessments. وقد طُبقت الاختبارات المتعلقة بمجال الشهية، وشركة فيشر، وشركة فيشر - فريمان - هيلتون، لمقارنة البيانات النوعية. وقُيِّمت النتائج على فترات ثقة قدرها 95 في المائة، وحُدِّدت أهميتها في مشروع " بي سي 1005 " .

النتائج

There were 75 cases, with 64% (n=48) male and 36%(n=27) female. The ages of the patients ranged between 30-80 years, with a mean age of 51.0911.24. ومن بين هؤلاء، كان 77.3 في المائة (n=58) تتراوح أعمارهم بين 30 و60 سنة، وكان 22.7 في المائة (n=17) سنة (الجدول 1). وتراوحت فترة التكرار بين 7 أيام و 6 أشهر، مع متوسط المدة 3-324.1 شهراً. Of the cases, 76% (n=57) underwent reoperation, while 24% (n=18) were treated conservatively (Figure 1).

ومن بين جميع المرضى، تعرض اثنان من المصابين بالاضطرابات الدقيقة مع تشخيص حالات الرعي المتكرر للخنازير، بينما أجرى 73 عملية جراحية للاستئصال الجزئي لأول مرة مع تشخيص الرعي المتكرر للخنازير، وبعد ذلك طورت عملية التطهير المبكر المتكرر للخنازير. وترد في الجدول 2 المواقع الرئيسية والمتكررة لنقل الرعي.

ولم تُلاحظ أي اختلافات من حيث نوع الجنس، والسن، والجانب، والمستوى، ووقت التكرار (الجدول 3). وعلى الرغم من أن العلاج المحافظ قد بدأ في ثمانية مرضى، فقد أوقف العلاج، وتم القيام بالتدخل الجراحي (Fig-1). No difference was observed between the pre-treatment and 6-month VAS scores of the groups (Table 4). غير أن 1^St- كان أداء فريق العلاج المحافظ أعلى بكثير من سجل فريق العلاج الجراحي (p=0.001؛ p.0.01) (الشكل 2).

There was no difference in the pre-treatment and 6^th- عشرات شهرية بين المجموعات (p).0.05) (الجدول 5). 1^St- كانت النتيجة الشهرية التي حققها فريق العلاج المحافظ أعلى من تلك التي حققتها مجموعة العلاج الجراحي (الصفحة 10، والنقطة 1) (الشكل 3).

In the surgical treatment group, 17 patients (29.82%) exhibited motor deficits, and 44 (77.19%) experienced sensory changes. ومن بين الـ 17 مريضا الذين يعانون من عجز في السيارات، تم استرداد 3 مرضى (17.64 في المائة) بالكامل، و 5 مرضى (29.41 في المائة) تم استردادهم جزئيا، و 9 مرضى (52.94 في المائة) لم يطرأ أي تحسن بعد تنقيح الكيمياء الدقيقة. وفي هذه الحالات التسعة، كان العجز موجودا قبل إجراء العملية الجراحية الأولية. وتحسنت الشكاوى الحسية في 32 حالة من أصل 44 حالة (72.72 في المائة)، في حين كانت الشكاوى الحسية موجودة بالفعل في 12 حالة قبل إجراء الجراحة الأولية. وزاد العجز في المحرك سوءا في ثلاثة مرضى (5.26 في المائة) بعد الولادة، ولكن لوحظ تحسن في غضون أسابيع بعد بدء العلاج البدني. واستمر ألم الاضطرابات العصبية بعد الولادة في 12 مريضا (21.05 في المائة) عولجوا مع غابابينتين لمدة أربعة أسابيع إلى ستة أشهر. At the end of this period, no symptoms or mild neuropathic pain were observed in any patient. وحدثت عدوى سطحية في ثلاثة مرضى، واستردوا بعد عشرة أيام من العلاج المضاد للفيروسات والعناية بالجرح. وحدثت دموع دوائية في مريضين ولكن تم إصلاحها بنجاح بالخيوط الأولية، ولم يبلغ عن أي مشاكل لاحقة. وحدثت حالات متكررة في خمسة مرضى تتراوح أعمارهم بين 3 و 15 شهراً بعد الولادة. وخضع اثنان من هؤلاء المرضى لعملية جراحية باستخدام نفس التقنيات المجهرية، في حين أن المرضى الثلاثة الآخرين تعرضوا للتخريب من الطبقات القصيرة السلسلة، والتنسيب اللاحق، بالإضافة إلى استئصال الجراثيم. وحدثت حالات متكررة في أحد المريضين اللذين أجريا جراحة للفحص بواسطة استئصال الجراثيم، وأجريت جراحة للدمج خلال فترة الـ 4^th (الشكل 1). ولم تُدرج في مجموعة العلاج المحافظ أي حالات تنطوي على عجز محركي متطور حديثاً يُعزى إلى حالات الرعي المتكررة في وقت مبكر. وتألف العلاج الطبي للتشريح المبكر المتكرر للخشخاش من أجهزة الاستنشاق التابعة لوكالة الأمن الوطني، وأدوية الألم العصبي، والمهدئات العضلية، والمسنن الأفيونية. نوع المخدّرات و جرعاتها تمّ إفرادها بناءً على حالة كلّ مريض سريريّة كما حددها الطبيب والمريض وبالإضافة إلى ذلك، أُديرت أدوية الألم العصبي لمدة أطول تصل إلى ستة أشهر في بعض الحالات. (n=11, 61.11%) تم إجراء تدخلات العلاج الطبيعي لمدة أربعة إلى ستة أسابيع وتم تصميمها حسب الحالة السريرية لكل مريض وعلى وجه التحديد، شمل العلاج البدني 20 دقيقة من تطبيق الحزمة الساخنة، و 20 دقيقة من تطبيقات الشبكة التقليدية للشبكة، و 5 دقائق لكل من 1 دبلوم/سم2، و 1 ميغاهرتز، والتطبيق المستمر للأشعة فوق الصوتية. وتهدف هذه التدخلات إلى توفير إدارة شاملة للأعراض وتعزيز الانتعاش الوظيفي. Notably, no recurrence was observed in patients who underwent conservative treatment during the follow-up period.

المناقشة

In early recurrent discniation treatment, 24% underservative treatment, while 76% underwent revision microdiscectomy. ولم يكن هناك فرق كبير في النتائج بين مجموعات العلاج الجراحي والحافظي في الفترة الأخيرة. حدث انخفاض في الألم بسرعة أكبر في الحالات التي تعرضوا فيها للعلاج الجراحي خلال الفترة الأولى^St شهر، ولكن هذا الفرق اختفى بعد ستة أشهر. Although patients in the surgical treatment group reported a less physical limitation at the 1^St- المتابعة الشهرية، لم يستمر هذا الفرق في التقييم اللاحق. والعلاج الجراحي ليس أكثر فعالية من العلاج المحافظ في تخفيف الأعراض العصبية أو تحسين نوعية الحياة العامة. However, surgical intervention was performed in 28% (n=8) of the patients who did not benefit from conservative treatment. There is a lack of consensus on the definition of recurrent lumbar disc herniation, and there are varying perspectives on what constitutes true recurrence. أوه وآخرون يشيرون إلى أن الحالات التي تعرض أعراض قبل ستة أشهر ينبغي أن تعتبر متبقية بدلاً من تكرارها بدقة (5)حدد ليفين وآخرون عتبة أقصر مدتها ستة أسابيع (9)(وانغ وآخرون) صنفوا فترة خالية من الألم لمدة 2 أسبوعاً بعد استئصال الغدد الصماء الكامل كتكرار مبكر وأسبوعين كتكرار (10)- أجرى لوين وآخرون، في دراستهم، استئصالا دقيقا للألمبار على 279 مريضا، من بينهم 37 حالة جراحة للكشف الجزئي في غضون 90 يوما، أبلغ عنها كسبب لإعادة التشغيل نظرا لبقاياها. (11)غير أن شين بي جي وآخرين دفع بأن هذه القيود الزمنية تعسفية، مؤكداً أن الظروف الناشئة بعد فترة خالية من الألم ينبغي أن تعتبر كافية لتكرارها. (12) وقد عرّفت هذه الدراسة التكرار المبكر بأنه ألم مفاجئ وشديد بعد أسبوع خال من الألم.

وقد استكشفت الدراسات في الأدبيات عوامل الخطر في التكرار المبكر. وحدَّد غوو ج. وآخرون علاقة إحصائية هامة بين الانهيار المبكِّر في الأقراص وتوجه الوجه، وارتفاع الحيز المكاني، والتغييرات الطائفية (7)Eren B. et al. reported that short stature, smoke, limited discectomy, and low disc altitude are risk factors for early herniated disc relapses (6)وفي سلسلة أوسع نطاقاً نشرها صمويل آم وآخرون، حللت 690 62 مريضاً في جراحة استئصال شظايا اللوم، أفاد الباحثون بأن مجموعات فرعية محددة، تشمل أفراداً ذوي سمنة، وأولئك الذين يخضعون لعمليات جراحية متعددة المستويات، وأناث، وأولئك الذين يخضعون للفحص، أظهرت معدلات أعلى للفشل المبكر (8)ولوحظ في هذه الدراسة ارتفاع معدل التكرار المبكر لدى الذكور في الفئة العمرية ٣٠-٦٠ سنة.

According to Eren et al., early recurrence was observed in the following localizations: 52% for paramedian, 19.3% for central, 19.3% for for for for foraminal, and 2.3% for lateral (6)وكانت النتائج متشابهة في سلسلتنا، حيث كانت نسبة 72 في المائة شبه وسيطة، ونسبة 20 في المائة وسطية، ونسبة 5.3 في المائة من أفراد الأسرة، ونسبة 2.7 في المائة من أجل الجانب الأفقي. ويميل التكتل المتكرر إلى أن يكون أكثر بروزاً نسبياً في المواقع الدقيقة تقريباً. كما أن الهجرة أكثر شيوعا، لا سيما على مستوى الأقراص، كما أن التكرار يحدث على مستوى الأقراص. والعلاج المحافظ هو الخيار الرئيسي لإدارة الرعي في الحالات المناسبة. ويشمل هذا النهج الاستراحة والأدوية وغيرها من العلاجات مثل الموجات فوق الصوتية، والتدليك، والتحفيز الكهربائي تحت الجلد. ويعزز التأهيل البدني قوة العضلات والاستقرار في المريض، ويحسن التنقل العمودي، وييسر الانتعاش الوظيفي العام. وعلاوة على ذلك، فإن إدراج الوضع المناسب وتقديم المساعدة التدريبية على نطاق واسع في الحفاظ على الصحة الشوكي ومنع المشاكل في المستقبل. This comprehensive treatment approach proves effective in symptom management and supports natural healing process of lumbar disc herniation, obviating the need for surgical intervention (13)وعلى الرغم من أن العلاج المتحفظ قد يقلل من مؤشرات الجراحة، فإن التدخل الجراحي لا يمكن تجنبه في حالات معينة. غير أنه بالنظر إلى الطابع الغاشم للعلاج الجراحي، فإنه يأتي بمضاعفات محتملة (14)وبالتالي، يؤثر هذا العامل تأثيراً كبيراً على عملية اتخاذ القرار للجراح والمريض عند اختياره بين النهج المحافظة والجراحية. وإلى جانب المضاعفات النسبية، فإن إمكانية التكرار تشكل أيضا عاملا سلبيا في عملية اتخاذ القرارات المتعلقة بالمرضى. وتكتسي حالات التكرار المبكر، على وجه الخصوص، أهمية من بين هذه السيناريوهات المتكررة (4, 6–8, 10) - لا يؤدي التكرار المبكر إلى تأخير عودة المرضى إلى أنشطتهم اليومية وعملهم فحسب، بل قد يؤثر أيضا على نتيجة العلاج الجراحي عن طريق التأثير النفسي المتصل بعملية جراحية ثانية في غضون فترة قصيرة. Furthermore, in a study of 55 cases, Cunha et al. reported a higher risk of new recurrences in cases of early recurrent lumbar discopathy (15).

ولم يجر تقييم شامل لاستراتيجيات معالجة أوجه التعاطف المتكررة، ولا سيما التكرار المبكر. In the study conducted by Andre M. Samuel et al., which examined 62,690 lumbar discectomy cases, early recurrence occurred in 599 cases (08%) within 1^St 30 يوم وأُجريت عملية استئصال شظايا إعادة النظر في 511 حالة، في حين أُجريت جراحة الدمج في 88 حالة (0.1 في المائة) (8)وأبلغت شركة Vinas-Rios JM عن 115 (1.2 في المائة) حدوث تكرار مبكر بعد 310 9 عملية تطهير من الألغام. أجريت جراحة مراجعة في هذه الحالات، وكان هناك 20 مريضاً (17.6 في المائة) دموعاً دوائية (4)وأبلغت شركة وانغ وآخرون عن تكرارها في وقت مبكر في 13 حالة عقب المعالجة الجراحية من أصل 68 حالة، مع تكرار فصل اللغم باستخدام الطريقة الكاملة للتشبيك. وعولجت الحالات الـ 13 التي تكررت في وقت مبكر باستخدام نفس الأسلوب الجراحي. According to the modified MacNab criteria, 88.23% of patients showed excellent or good outcomes. غير أن التكرار حدث في ثلاث حالات بعد ثلاثة أشهر، مما يتطلب إجراء جراحة للدمج. وأبرزوا زيادة أنسجة الندوب في الحالات المتكررة التي تحدث بعد أسبوعين مما أدى إلى زيادة معدل المضاعفات من قبيل التمزق الدوائي والإصابة والأضرار الناجمة عن الأعصاب (10) ويقارن الجدول 3 الخصائص الوصفية بين فريق إعادة التشغيل (n=57) وفريق العلاج المحافظ (n=18) فيما يتعلق بالتقسيم المبكر المتكرر للخريج. ويبين التوزيع الجنساني اتجاها نحو نسبة أعلى من الذكور في عملية إعادة التعاون مقارنة بالمعاملة المتحفظة (70.2 في المائة مقابل 44.4 في المائة، ص: 0.056)، مما يشير إلى احتمال تأثير نوع الجنس على اختيار العلاج. غير أن ذلك لم يصل إلى أي أهمية. والتوزيع العمري بين المجموعات لا يظهر أي فرق، إذ يبلغ عدد المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و60 سنة. وفيما يتعلق بجانب التلقيح، كان هناك ارتفاع في انتشار الرنة اليسرى في كلتا الفئتين، رغم أن هذا الفرق لم يكن كبيرا. وكشف تحليل مستوى الرعي عن ارتفاع تواتر الإصابة بمستويات L4-L5 و L5-S1 في كلتا الفئتين، دون وجود اختلافات بينهما.

وبالإضافة إلى ذلك، لم يطرأ اختلاف كبير على الوقت اللازم للتكرار بين المجموعات (2.86 2.01 شهراً لفريق إعادة التشغيل مقابل 4.747.5 شهراً لفريق العلاج المحافظ، ص 969)، مما يشير إلى فترات مماثلة بين الجراحة الأولية والتكرار. وعموماً، في حين أن الاتجاهات تشير إلى عوامل محتملة تؤثر على اختيار العلاج، مثل نوع الجنس، فإن توزيع الخصائص الوصفية لا يظهر اختلافات بين أفرقة إعادة التعاون والعلاج المحافظة. وقد يوفر المزيد من التحقيق في الأسباب الكامنة وراء قرارات العلاج، مثل الشواغل المحتملة المتعلقة بإنتاجية عمل الذكور، المزيد من الأفكار عن أفضليات العلاج. وفي الأدبيات، يُفضَّل العلاج الجراحي على إدارة التشرّف المتكرر في مرحلة مبكرة، ولم تُصادف أي دراسات عن العلاج المحافظ أو الدراسات المقارنة. وهذه هي المادة الأولى في الأدبيات المتعلقة باستراتيجيات العلاج في حالات الرعي المتكررة في وقت مبكر. وبالإضافة إلى ذلك، فإنه يقارن العلاجات المتحفظة والجراحية التي تنطوي عليها إدارة عمليات الرعي المتكررة في وقت مبكر.

وتشير النتائج السريرية الأولية لهذه الدراسة إلى أن إعادة النظر في الكيمياء الدقيقة هي إجراء فعال للتخفيف من الركود المبكر المتكرر للخشخاش الذي لا يستجيب لخيارات العلاج الموصوفة. ومع ذلك، فإن لهذه الدراسة بعض القيود. ولم يكن المرضى في هذه المجموعات عشوائيين وتم اختيارهم في نهاية المطاف على أساس توجهات الجراحين والمرضى. واعتماد نهج صارم مع مجموعات المقارنة المناسبة أمر أساسي للحصول على نتائج موثوقة. هذه كانت دراسة ذات مركز واحد وإسترجاعية بناء على تجربة جراح واحد ودراسة مستقبلية أوسع نطاقاً وبالإضافة إلى ذلك، تشمل القيود المفروضة على دراستنا الأثر المحتمل لامتثال المرضى لنظام العلاج المحافظ والعلاج البدني في نتائج العلاج. Furthermore, individual biases, fears or lack of confidence in conservative or surgical treatment modalities may have influenced treatment decisions and subsequent outcomes.

خاتمة

وتكرار حالات الرعي المتكررة في وقت مبكر هي تعقيدات نادرة ولكنها كبيرة من المعالجة الجراحية لتطهير الخنازير. وتمثل إعادة النظر في الكائنات الدقيقة أسلوباً جراحياً مأموناً لمعالجة التكرار المبكر، ويمكن معالجة نسبة كبيرة بنجاح من خلال نهج تحفظية.