Intra-Abdominal Basınç ve Urine Çıkışı ile Yüksek Olumlu End-Expiratory Baskı Derneği: Bir Aday Gözlemsel Çalışma

Giriş Giriş

Pozitif end-expiratory basıncı (PEEP), alveolar çökmesini önlemek için mekanik havalandırma sırasında uygulanır, fonksiyonel kalıntı kapasiteyi artırmak ve oksijenasyonunu geliştirmek için. (1, 2)Bununla birlikte, PEEP tarafından yapılan intrastorak basıncındaki artış, sabit geri dönüş ve kardiyak çıktıyı azaltırken sağ ventrik venöz baskıyı arttırır. Bu hemodinamik değişiklikler renal perfüzyon, glomerular filtrasyon ve idrar çıktılarını olumsuz etkileyebilir. (3–5).

PEEP'in renal etkileri çok faktörlüdür. Kardiyak çıktıyı azaltmaya ek olarak, merkezi venöz ve renal venous baskılarda artışlar renal perfüzyon gradient (6, 7)Mekanik havalandırma aynı zamanda sempatik sinir sistemini ve renin-angiotensin-aldosterone sistemini aktive ederek renal işlevini de etkileyebilir ve antidiuretik hormon serbest bırakılmasını sağlayabilir. Bu yanıtların büyüklüğü intravasküler hacim durumu, akciğer işe alınabilirliği, sağ ventriküler fonksiyonu ile değişebilir ve PEEP seviyesini uygulayabilir. (7, 8).

Klasik fizyolojik çalışmalar, renal kan akışı, glomerular filtrasyon oranı ve PEEP uygulama sırasında idrar çıktısını göstermiştir. (7)Daha yakın zamanda PEEP'i 5 ila 15 cmH2O'dan artırmak, renal dirençli indeksleyici indekslemede bir artışla ilişkilendirildi. (8)Bununla birlikte, idrar çıkışındaki kısa vadeli değişiklikler, renal hemodinamik veya böbrek fonksiyonundaki değişiklikleri tamamen yansıtmıyor olabilir. PEEP ayrıca intra-abdominal baskıyı artırabilir (IAP) karın bölmesine intrastorak baskıyı ileterek ve yanlışlıkla dibine atfedin. Yüksek PEEP seviyeleri akut akciğer yaralanması veya akut solunum sıkıntısı sendromlu hastalarda artmış IAP ile ilişkilendirilmiştir (9)Aksine, PEEP'de 5 ila 15 cmH2O arasındaki değişiklikler, Pulmoner hastalıksız hastalarda IAP'ı sürekli olarak etkilemedi. (10, 11)Disiplinli bulgular PEEP ve IAP arasındaki ilişkinin özelliklere ve thoracoabdominal uyumluluka bağlı olabileceğini öne sürüyor.

Sustained veya tekrarlanan IAP≥12 mmHg, intra-abdominal hipertansiyon olarak tanımlanır, ancak karın bölme sendromu IAP>20 mm Hg yeni başlangıç organ disfonksiyonuna eşlik etti (12)Intra-abdominal hipertansiyon renal venous baskıyı artırabilir ve oliguria ve akut böbrek yaralanmasına katkıda bulunabilir. (13–15)Klinik olarak reçete edilen yüksek PEEP ve kısa süreli idrar çıkışı ile ilgili kanıtlar sınırlı kalır. Bu çalışma öncelikle yüksek PEEP ve saatlik idrar çıkışı arasındaki ilişkiyi mekanik havalandırma alan hastalarda değerlendirmeyi amaçlamaktadır. İkinci amaç yüksek PEEP ve IAP, intra-abdominal hipertansiyon ve temel hemodinamik değişkenler arasındaki ilişkileri incelemekti.

Malzemeler ve Yöntemler

Çalışma Tasarımı ve Etik Onay

Bu tek merkez, potansiyel gözlemsel çalışma, 1 Haziran 2018 ve 31 Aralık 2019 tarihleri arasında tertiary üniversite hastanesinin yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilmiştir.

Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırma Etik Komitesi 9 Mayıs 2018 (Decision No. 05). Çalışma Helsinki Bildirgesinin ilkelerine uygun olarak yapıldı. Çalışma hakkında tüm hastaların yasal temsilcilerini bilgilendirdik ve kayıttan önce yazılı olarak bilgilendirilmiş onay aldık.

PEEP seviyeleri araştırma amaçlı ne rastgeleleştirildi ne de değiştirildi. Intensivist, rutin klinik bakımın bir parçası olarak her hasta için PEEP seviyesini belirledi, oksijeni hesaba katarak ventilatory gereksinimleri, klinik tolerans ve hemodinamik şart.

Hasta Seçimi

En az 24 saat boyunca mekanik havalandırma almak isteyen 18-80 yaşındaki hastalar, gözlem dönemi boyunca aynı PEEP aralığında kaldı, bir indwelling idrar catheter vardı ve benAP ölçümü için uyguntu. Dışlama kriterleri açık bir karın, urolojik, jinekolojik veya obstetrik cerrahi öyküsü idi; 24 saat gözlem süresi boyunca intra-abdominal hipertansiyonu işaretledi; neurojenik mesane; ürolojik, jinekolojik baskıya maruz kalma; obezite; klinik olarak önemli hemodinamik istikrarsızlık; ve 24 saat gözlem döneminde PEEP düzeyinde herhangi bir değişiklik.

Çalışma Grupları ve Mekanik

PEEP seviyelerini 4-6 cmH2O alan hastalar düşük-PEEP grubu (Grup L; n=20) olarak sınıflandırıldı, ancak 14-16 cmH2O'nun PEEP seviyeleri yüksek-PEEP grubu olarak sınıflandırıldı (Grup H; n=20). Gruplar, rastgeleleşmeden ziyade rutin klinik bakımın bir parçası olarak reçete edilen PEEP seviyesine göre oluşturuldu. Tüm hastalar senkronize intermittent zorunlu havalandırma modu kullanarak mekanik olarak ventilated edildi. PEEP bireysel oksijenasyon hedeflerine göre titrildi, karbondioksit seviyeleri, klinik tolerans ve hemodinamik statüsü. Hastalar gözlem dönemi boyunca aynı PEEP aralığında kaldı.

Zaman Noktaları

Ölçümler temel olarak (saat 0; T_{1 1 1}12 saat (T)_{2 2}) ve 24 saat (T)_{3 3}).

Urine Çıkışı

Saatli idrar çıkışı, bir indwelling Foley idrar catheter ile ölçüldü, vücut ağırlığına normalleştirildi ve mL/kg/h olarak kaydedildi. IAP ölçümü için mesaneye aşılanan isotonik çözüm, her ölçümden sonra tamamen tükendi ve kaydedilen idrar hacminden dışlandı.

Intra-Abdominal Basınç

Intra-abdominal baskı kapalı intravesical baskı sistemi kullanılarak ölçüldü (AbViser® AutoValve® ABV320, Wolfe Tory Medical, Utah, USA). steril koşullar altında, sistem indwelling Foleyür catheter ile bağlantılıydı ve küvetten hava çıkarmak için% 0.9 sodyum klorür çözümüyle yıkandı. Suine pozisyonundaki hastayla, baskı transducer, çalışma protokolünde önceden belirlenmiş olarak pubic symfizik seviyesinde sıfırlandı. Yirmi litre steril% 0.9 sodyum klorür çözümü kapalı sistem aracılığıyla mesaneye aşılandı. En az 1 dakikalık bir equilibrasyon periyodundan sonra, monitörün üzerinde gösterilen istikrarlı baskı değeri, son zamanlarda mmHg'de kaydedildi. (12)Her ölçümden sonra, mesane tükendi ve bağışlanan salin hacmi idrar çıkışından dışlandı.

Outcome Measures

İlk sonuç, 24 saat gözlem dönemi boyunca yüksek ve düşük-PEEP grupları arasında vücut ağırlığı normalleştirilmiş saatlik idrar çıkışının karşılaştırmasıydı. İkincil sonuçlar gruplar arasında ve ölçüm zaman noktaları arasında IAP ≥12 mmHg ile ölçümlerin frekansı; IAP≥12 mmHg'nin iki veya daha fazla ölçüm zamanı puanlarında değişiklikler; arter basınç ve kalp oranı açısından değişiklikler; ve IAP>20 mmHg'nin gelişimi. exploratory analizi için, IAP≥12 mmHg'yi iki veya daha fazla ayrı ölçüm zamanında tekrarlayıcı intra-abdominal hipertansiyon olarak sınıflandırdık.

İstatistiksel Analiz

Sürekli değişkenler,±standart sapma anlamına gelir ve kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak sunulur. Bağımsız-samples t-test kullanarak temel değişkenleri karşılaştırdık. Pearson'ın chi-square testi veya Fisher'in tam testini kullanarak kategorik değişkenlerle karşılaştırdık. Tekrarlanan iki yönlü bir değişkenin iki yönlü analizi kullanarak sürekli ölçümler analiz ettik. PEEP grubu-subject faktörü arasındaydı ve ölçüm süresi içerideki faktör oldu. Grup ve zamanın ana etkileri ve grup-zaman etkileşimi rapor edildi.

Etkisi boyutları kısmi eta kare olarak ifade edildi (.p2). Tahmin edilen marjinal arasındaki farklar% 95 güven aralığı (CIs) ile rapor edildi. Mevcut intra-abdominal hipertansiyonu olan hastaların oranı, Fisher'in tam testi kullanılarak karşılaştırıldı. İki taraflı p<0.05 önemli olarak kabul edildi. İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics for Windows, v20 kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

Hasta Özellikleri

Toplam 40 hasta dahil edildi, her PEEP grubunda 20 hasta vardı. birincil veya ikincil sonuç değişkenleri için hiçbir veri eksik değildi. Grup L, 13 erkek (%60) ve yedi kadın (%35) dahil etti, ancak Grup H dokuz erkek (45%) ve 11 kadın (55%). Seks dağılımı gruplar arasında farklı değildi (p=0.204). Gruplar ayrıca yaş, vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksine saygıyla karşılaştırılabilirdi. Beklendiği gibi, PEEP seviyesi Grup H'de daha yüksekti (Table 1).

Saatli Urine Çıktı

Tablo 2, 3 ölçüm zamanında saat idrar çıktı değerleri sunar. Önemli bir grup etkisi [F(1,38)=0.61; p=0.441; .p2=0.016], zaman etkisi [F(2,76)=0.22; p=0.804; ηp2=0.006] veya grup-by-time etkileşimi [F(2,76)=0.25; p=0.781; ηp2=0.006] gözlemlendi (Table 3). Grup H ve Grup L arasındaki fark 0.13 mL/kg/h (95 CI, 0.20 ila 0.45) idi.

Intra-Abdominal Basınç

Masa 2, üç ölçüm zaman noktasında intra-abdominal basınç değerleri sunar. Önemli bir grup etkisi gözlemlendi [F(1,38)= 5.99; p=0.019; ηp2=0.136]. Ölçüm zamanındaki fark 2.17 mmHg idi, Grup H (95 CI, 0.37-3.96). Aynı zamanda önemli bir zaman etkisini de gözlemledik [F(2,76)=6.65; p=0.002; ηp2=0.149]. Grup-zaman etkileşimi önemli değildi [F(2,76)=1.46; p=0.240; ηp2=0.037], gözlem döneminde genel olarak artış gösterdiğimi, ancak değişim şekli gruplar arasında önemli değildi.

Intra-Abdominal Hipertans

Temelde, IAP≥12 mmHg, Grup L ve dört hastada (% 20) Grup H.'de 12 saat içinde, frekanslar iki hasta (% 10) ve yedi hasta (%35) olarak gözlemlendi; 24 saat içinde, altı (% 30) ve 11 hasta (% 5) idi. In the exploratory analysis, recurrent intra-abdominal hipertansiyon, IAP ≥12 mmHg olarak iki veya daha fazla ölçüm zaman noktasında, Grup L ve dokuz hastada (% 10) tespit edildi (Grup farkı önemliydi). Doğrulanmamış risk oranı 4.50 idi. En yüksek kaydedilen IAP 17 mmHg idi ve hiçbir hasta IAP>20 mmHg geliştirdi.

Hemodinamik Değişkenler

Önemli bir grup etkisi, zaman etkisi veya grup-zaman etkileşimi, arter basıncı anlamına geliyordu. Kalp oranı genellikle Grup H'de daha düşük olmasına rağmen, zamanla değişim şekli gruplar arasında önemli ölçüde farklılık göstermedi. Çünkü gruplar rastgele değildi, hasta teşhisleri heterojendi ve hastalıkseverlik puanları mevcuttu, PEEP'in doğrudan etkisi olarak kalp oranı arasındaki grup farkı yorumlayamadık.

Tartışma Tartışma Tartışma

Temel bulgu, 14-16 cmH2O'nun PEEP seviyelerinin 24 saat gözlem döneminde saatli idrar çıkışında önemli bir azalma ile ilişkili olmadığıydı. Buna karşılık, IAP yüksek PEEP alan hastalarda önemli ölçüde daha yüksekti ve bu grupta tekrarlayan intra-abdominal hipertansiyon daha sık meydana geldi.

idrar çıkışında önemli bir farkın yokluğu, yüksek PEEP'in böbrek fonksiyonu üzerinde etkisi olmadığı kanıt olarak yorumlanmalıdır. Sadece üç kez idrar çıktısını değerlendirdik ve serum creatinine, kan urea azot, glomerular filtrasyon, renal Doppler parametreleri, elektrolyte exretion veya akut böbrek yaralanma kriterlerini değerlendirmedik. Ayrıca, grup farkı arasındaki% 95 CI, -0.20 ila 0.45 mL /kg/h ve her yönde küçük etkileri dışlamadı.

PEEP, hemodinamik/neurohormonal mekanizmaları aracılığıyla renal işlevi etkileyebilir. Artan intrastorak basıncı ve kardiyak çıktıyı azaltabilir, ancak yüksek merkezi venous ve renal venous baskılar renal perfüzyon gradient azaltılabilir. sympathetic sinir sistemi, renin-angiotensin-aldosterone sistemi ve antidiuretik hormon salgılanması da sodyum ve su tutmasına katkıda bulunabilir (6, 7). Annat et al. (7) idrar çıkışında yaklaşık% 34 azalma, renal kan akışında% 32 ve PEEP uygulaması sırasında glomerular filtrasyon oranı % 19. Bununla birlikte, bu çalışma, farklı ventilatory koşullarının aynı hastalarda değerlendirildiği kısa vadeli bir fizyolojik müdahaleydi. Mevcut çalışmada, PEEP'i klinik gereksinimlere göre belirledik ve gruplar rastgele değildi. Sonuç olarak, Grup H'deki hastaların daha ciddi solunum başarısızlığının dışlanmaması olasılığı dışlanamaz.

Fogagnolo ve al. (8) PEEP'i 5 ila 15 cmH2O'dan artan artış, 0.62'den 0.66'ya kadar renal dirençli indeksi artırdığını ve hastaların %18'den% 18'e kadar anormal bir renal direnç indeksini artırdığını buldu. Bu bulgular PEEP'in hemen idrar çıktısını azaltmadan renal damar direncini veya venous kongestionı etkileyebileceğini göstermektedir. Chraibi ve al. (16) PEEP azaltımı sonrasında 48 saat içinde hastaların% 77.5%'inde idrar çıktısı arttı, yaklaşık 0.46 mL/kg/h. Bulgularları doğrudan bizimlerle karşılaştırılabilir değildir, çünkü çalışmaları akut solunum sıkıntısı sendromlu hastalar ve engelli temel idrar çıktısı ile birlikte, hasta tasarımlarında kullanılmış ve 24 saat idrar çıktısını değerlendirmiştir. Mevcut çalışma iki bağımsız ve teşhissel olarak heterojen gruplarla karşılaştırıldı ve ayrı saat idrar çıktısını değerlendirdi.

Önemli bir ikincil bulgu, Grup H'de önemli ölçüde daha yüksek IAP idi. Tahmin edilen marjinal, 2.17 mmHg'nin farkı Verzilli ve al ile tutarlıydı. (9)Kim yaklaşık 2-3 mm bildirdi Daha yüksek PEEP'de IAP'da Hg artış. Tersine, Harnisch ve al. (10) PEEP'i 5 ila 15 cmH2O'dan artırmanın önemli ölçüde IAP veya splanchnic perfüzyon işaretlerini pulmoner hastalığı olmayan hastalarda etkilemez. Pulmoner hastalığındaki farklar, sıvı durum, thoracoabdominal uyum ve hastalık şiddeti bu diskrepant bulguları için hesap verebilir.

exploratory analizinde, tekrarlayan intra-abdominal hipertansiyon, Grup L'den daha sık Grup H'de (% 10) meydana geldi. Bu bulgu dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır, çünkü analiz küçük sayıda hastaya ve sadece üç IAP ölçüm zamanı puanlarına dayanıyordu. Bununla birlikte, gözlem yüksek PEEP alan hastalarda gözlemlenen yüksek genel IAP değerleri ile tutarlıdır. Artan renal venous ve geçici baskılar sistemik arter basıncının korunduğunda bile hava renal perfüzyon olabilir. IAH-WK çalışmasında, intra-abdominal hipertansiyon, böbrek yaralanması, böbrek değiştirme tedavisi veya ölüm sonucu ile bağımsız olarak ilişkiliydi. (13)Multicenter ve seri-measurement çalışmaları, intraabdominal hipertansiyon, olumsuz sonuçlar ve ölümler arasındaki ilişkileri gösterdi. (14, 17–19).

Birkaç faktör, Grup H. Most IAP değerlerinin neden gruplar arasında kıyaslandığını ve sıvı ve inotropik tedavilerin bireysel klinik ihtiyaçlara uygun olduğunu açıklayabilir. Renal perfüzyondaki Mild değişiklikler, saatte idrar çıkışında tespit edilebilir kısa vadeli değişiklikler üretmek için de yetersiz olabilir.

Mevcut çalışmanın güçlüleri, idrar çıktısını vücut ağırlığına normalleştirmek, kapalı intravesical sistemi kullanarak tekrarlanan IAP ölçümlerini, tam sonuç verileri ve hastaların gözlem dönemi boyunca aynı PEEP aralığında tutulmasını içerir. Bu çalışma birkaç sınırlamaya sahiptir. İlk olarak, gruplar rastgele değildi, gösterge tarafından ortaya çıkan önemli bir riskle sonuçlandı. İkincisi, renal biyomarkers, renal Doppler bulguları, akut böbrek yaralanma aşaması, sıvı denge, diuretik maruziyet veya renal değiştirme terapisi ihtiyacı yoktu. Üçüncü olarak, hastalık azlığı puanları, PaO2/FiO2 oranı, intihar hacmi, plaz basıncı, toplam PEEP ve intrinsic PEEP mevcut değildi. Dördüncü olarak, çalışma nüfusunun tanı heterojenliği bağımsız olarak idrar çıktısını ve IAP'ı etkilemiş olabilir. Son olarak, tek merkez tasarımı ve küçük örnek boyutu bulguların genelleştirilebilirliği ve hassasiyetini sınırlandırır. Ayrıca, klinik olarak hemodinamik istikrarsızlığı olan hastalar ve 24 saat gözlem döneminde PEEP'de bir değişiklik gerektiren hastalar dışlandı. Bu kriterler nispeten daha istikrarlı bir nüfus seçilmiş olabilir ve daha yüksek PEEP ile ilişkili renal veya hemodinamik sonuçları tespit etme yeteneği azaltılabilir. Ayrıca bulguların genel edilebilirliğini hızla değişen ventilatory veya dolaşım gereksinimleri ile sınırlandırırlar.

Sonuç Sonuç Sonuç

4-6 cmH2O'nun PEEP seviyeleri ile karşılaştırıldığında, 24 saat gözlem döneminde saatli idrar çıkışında önemli bir azalma ile ilişkili değildi. Bununla birlikte, yüksek PEEP daha yüksek IAP ile ilişkilendirildi ve tekrarlayan intra-abdominal hipertansiyonun daha büyük bir frekansı. Yüksek PEEP havalandırma sırasında saatlik idrar çıktısı renal hemodinamik veya böbrek fonksiyonunun etkilenmediği kanıt olarak yorumlanmamalıdır. Bu bulgular, intra-abdominal basınç ve renal fonksiyonuna dikkatin, özellikle de intra-abdominal hipertansiyon için ek risk faktörlerinin bulunduğu hastalarda garanti altına alınabileceğini göstermektedir. Seri renal biyomarkers, kümülatif sıvı dengesi, diuretik maruziyet ve renal Doppler ölçümleri içeren büyük potansiyel çalışmalar gereklidir. Etik Onay: Çalışma protokolü 9 Mayıs 2018'de Üniversite Tıp Fakültesi Klinik Araştırma Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır (Decision No. 05).