Effects of Granisetron on Postoperative Nausea and Vomiting in Non-smoking Women Undergoing Thyroidectomy: A Prospective Randomized Double Blind Placebo Controlled Study

مقدمة

وخلال فترة التعافي، يؤثر التقيؤ اللاحق والغثيان على نوعية المرضى من الاستيقاظ بطريقة سيئة. This causes a prolonged hospital stay, patient dissatisfaction, expected hospital admission, delayed to work and therefore increase costs for the operation.

وتتمثل أهم العوامل التي تحدد خطر العنف القائم على أساس الجنس بين الإناث، وحالة عدم التدخين، وتاريخ الشرطة الوطنية، والاعتماد على المواد الأفيونية (1)وهناك أيضا بعض عوامل الخطر الإضافية مثل تاريخ مرض الحركة، والوزن، واستخدام عوامل التخدير الاستنشاق، واستخدام أكسيد النيتروز، وموقع الجراحة (2)- مع كل عامل من عوامل الخطر الرئيسية، يرتفع معدل الإصابة بالإيدز بنسبة 20 في المائة تقريبا. بالنسبة للمرضى ذوي المخاطر المتوسطة أو العالية التي تنطوي عليها هذه الفئة؛ وقد يكون استخدام عامل مضاد للدماغات لأغراض الوقاية مفيداً (2, 3)- إذا كان الوكيل المضاد للوبائيات المضاد للفيروسات العكوسة، وخاصة بعد عمليات الغدة الدرقية، يُنظر إلى PONV على أنه 65 في المائة (4, 5).

(غرانيترون) معادي انتقائي لـ 5 (إتش تي)₃ جهاز استقبال وفعّال لعلاج المرضى الذين يتلقون العقاقير السامة (6)ويؤثر على مركز التقيؤ في ميدولا أوبلونغاتا عن طريق الحد من نشاط الأعصاب المهبلة. انها تحجب 5HT₃ أجهزة استقبال في المواقع المركزية والمواقع المحيطة (7)- إقامة غرانيترون في الجسم لفترة طويلة (نصف الحياة 8-9 ساعات). يتم طرده من خلال الكبد والكلى وعلى الرغم من وجود بعض الآثار الجانبية، فإن غرانيترون يُسمح به بشكل عام (8)وقد ثبت أن محاكمة خاضعة للرقابة عشوائيا سبقت دراستها في مجموعة متجانسة مع مرضى الغدة الدرقية من النساء قد تعرضن لإلتهاب الغدة الدرقية فعالة بشكل ممتاز في بونيف (9).

أردنا أن نحدد فعالية الإرانيترون في منع العنف ضد النساء غير المدخنات بعد إنتقادات الغدة الدرقية الإلكترونية مع دراسة متوقعة وعشوائية ومزدوجة ومتحكمة في الأماكن.

المواد والأساليب

وبعد أن حصلنا على موافقة لجنة أخلاقيات المستشفى والموافقة المستنيرة للمريضة، تعرضت ٢٤٠ مريضا من النساء غير المدخنات تتراوح أعمارهن بين ١٨ و ٧٠ سنة من العمر لاستئصال الغدة الدرقية المنتخبة بالتخدير العام. All patients with previously known motion sickness, menstruation, previous PONV, cardiovascular, neurologic, renal or gastrointestinal disease were not included in the study. خصوصاً أولئك الذين لديهم تاريخ حساسية لـ (غرانيتيسترون) أو ما شابه₃RA drugs and those who have received chemo or radiotherapy now or in the last month; excluded from the study. وبالإضافة إلى ذلك، اعتُبر الغثيان والقيء في غضون 24 ساعة قبل التخدير والرضاعة الطبيعية وتاريخ أي عملية جراحية بدنية، وأولئك الذين لم يوقعوا على الموافقة المستنيرة غير مناسبين لدراستنا.

وقد صممت هذه الدراسة على أنها توقعات عشوائية ومضاعفة العيون. وتم تقسيم المرضى عشوائيا إلى مجموعتين. المجموعة زاي (n:114)، التي تتلقى الإرانيترون (Kytril, Roche, Basel, Switzerland) 40 ميكروغرام كغم^-1 في 3 ملليترات (رابع) والمجموعة (n:120) التي تتلقى 3 مللي مللي حلاً في الموقع الرابع قبل نهاية العملية بحوالي 30 دقيقة. قامت الممرضات بإعداد الأدوية وأعطيتهم الحقن المكبوتة دون علم بالمجموعة المتلقية أضيفت الملح الطبيعي إلى جميع الحقن في ما مجموعه 3 ملليترات. The investigator managing the injections was unaware of randomization and the presence of a control group.

المرضى لم يستخدموا أي دواء قبل التخدير واستُخدم ضغط الدم غير الكئيب، وأشعة النبض، وتصوير القلب الكهرومغناطيسي لمتابعة المرضى أثناء الجراحة. استُهلت عملية إدخال الأنيسثيا على أساس التموين 7 ملغم كغم^-1 IV, and Fentanyl (Fentanyl, Janssen Cilag, HongKong, China)1 chlorg kg^-1 IV; atracurium (Tracrium, Glaxo-Smith Kline, San Polo di Torille, Italy) 0.5 mg kg^-1 واستُخدمت المجموعة الرابعة لتيسير التدوير الشوكي. Anesthesia was continued with sevoflurane after intubation (Sevorane R, Abbott, Chicago, USA) 1.0% to 3.0% (inspired concentration) and N₂50% من الأكسجين The Pressure Controlled Volume (PCV) Mode was used forميكانيكيal ventilation (Draeger, Primus, Luebeck, Germany) and adjusted to maintain an end-tidal pressure of CO₂ بين 35 و 40 مم Hg throughout wound, as measured by anesthetic respiratory gas analyzer. (أتراكوريوم) استخدم لتهدئة العضلات (فينتانيل) استخدم عندما كان مطلوباً Mean arterial blood pressure (MABP) was not allowed to decrease less than 60 mmHg, ephedrine (Efedrin Hidroklorür, Osel, Istanbul, Turkey) 0.05 mg kg^-1 وأُديرت الإدارة الرابعة. تمت معالجة براديكارديا بالأتروبين (أتروبين سولفات، أوسيل، اسطنبول، تركيا)^-1 رابعا - ولم يسمح بتغطية الأوكسجين بأقل من 96 في المائة. N₂أوقفت عملية التسليم أو السائل المنوي بنهاية العملية. The residual neuromuscular blockade was antagonized with atropine 0.01 mg kg^-1 IV and neostigmine (Neostigmine Metil Sülfat, ADEKA, Samsun, Turkey) 0.03 mg kg^-1 IV; the trachea was extubated when the patient wakened. وسُجِّل مبلغ الفينتانيل المستخدم في العملية ومدة الجراحة والتخدير. All patients were taken to the post-anesthesia care unit (PACU) after waking up and were followed up for 2 hours. شوهدت المرضى لمدة 24 ساعة أخرى في السرير.

وقد سُجلت نسخ من PONV والغثيان والقيء في الساعة صفر و2 و4 و6 و12 و24 ساعة بعد التخدير في وحدة مكافحة الفساد وفي الخدمة الجراحية من قبل ممرضات مدربات تدريباً محدداً دون معرفة المخدرات التي تلقاها المرضى. وعرّف الغثيان بأنه شعور سيء يسبب التقيؤ، وعرّف التقيؤ بأنه الإكراه على استخراج محتويات المعدة من الجبل. Another rescue antiemetic, droperidol (Inapsira, Hospira, Lake Forest, USA) was given 1-2.5 mg IV when needed within 24 hours after anesthesia. وقُدِّم الشلل اللاحق من جانب ديكلوفيناتش (Diclomec, Abdi Ibrahim, Istanbul, Turkey) 75 ملغم من الأشعة داخل الرحم. وسُجلت أثناء الدراسة جميع الآثار الجانبية (الصداع، والانزيمات الكبدية المتزايدة، والقلق، والفم الجاف، والإمساك). A headache was treated with paracetamol (Parol, Atabay, Istanbul, Turkey) 1g IV and ketoprofen (Profenid, Sanofi Aventis Co., Lüleburgaz, Turkey) 50 mg when necessary. وأنشئ رقم (ن) لفريق الدراسة باستخدام تحليل القوة. According to a previous study of similar patients who underwent similar anesthesia, this study including only patients with at least two risk factors will result in an average control event rate (CER) of approximately 50%, assuming relative reduction rate is 40%, the absolute risk reduction would, therefore, be 20% and n: 103 patients would be required in each group with an expected treatment event rate of 30%. The Á-error was set at 0.05 and the ß-error at 0.2. لدينا مراقبة محدودة للمرضى بعد تسريحهم لأن مستشفىنا هو مستشفى تدريب ولهذا السبب يصعب الاتصال بالمرضى. وهذه محاكمة عشوائية متوقعة، وكل موضوع واحد هام، لذلك قدرنا فقدان حساب المريض ووسعنا مجموعات الدراسة إلى ١٣٠. وأُجريت تحليلات إحصائية باستخدام تحليل الفروق (اختبارات الطلاب) في البارامترات الكمية العادية المدى واختبارات النطاق المختلط للمتغيرات النوعية. وقد أُعرب عن البيانات الديمغرافية كرقم أو لئيم للانحراف المعياري. The incidence of episodes of nausea, moderate or severe vomiting at any grade among the four patient groups at different time intervals was expressed as a percentage (%). وتم تقييم البيانات باستخدام نظام SPSS للنسخة 14.0 (البرنامج، شيكاغو، القانون الدولي، الولايات المتحدة الأمريكية).

النتائج

وكان ما مجموعه 260 مريضا مؤهلين للدراسة. غير أن 16 مريضاً في المجموعة الإغرينيسترونية، وعشرة مرضى في مجموعة المسكن قد استُبعدوا من تحليل البيانات النهائي بسبب عدم وجود بيانات بعدية وانتهاكات للبروتوكول. وتم تحليل بيانات 234 مريضا إحصائيا. وكانت جميع الخصائص الديمغرافية، بما في ذلك العمر والطول ووزن الجسم، قابلة للمقارنة في كلتا الفئتين (الجدول 1).

كما لم يكن هناك أي فرق في مجموع كمية الفينتانيل والسوائل التي تم تسليمها خلال فترة ما قبل العمليات، والعمل والتخدير. وكان معدل الإصابة الإجمالي بالزنزانة مختلفاً اختلافاً كبيراً بين المجموعتين (p 0.001). During the postoperative 24 h, nausea was noted 414 times in the placebo group, while it was noted 60 times in the granisetron group. وحدثت عملية التصويت 135 مرة في مجموعة المسكن، 21 مرة في مجموعة غرانيسترون. وكان من الضروري توفير العلاج الإنقاذي 120 مرة في مجموعة المسكنات، 12 مرة في مجموعة الإرانيترون. PONV occurred in 117 patients (98%) receiving placebo, 45 patients (39%) receiving granisetron. وكانت معالجة الإنقاذ هي الأكثر حاجة في الفترة الفاصلة بين صفر و2 ساعات (الجدول 2). The critical period for PONV was the 2-6 h interval, where the highest overall incidence of both groups (90% in placebo, 26% in granisetron) was noted (Figure-1).

وكان غرانيترون فعالاً بنسبة 11 في المائة و26 في المائة و11 في المائة و3 في المائة بالمقارنة مع المسكن بنسبة 58 في المائة و90 في المائة و65 في المائة و25 في المائة في فترات زمنية تتراوح بين صفر و2 ساعة و2-6 ساعة و6-12 ساعة و12-24 ساعة. All time intervals resulted with p0.001 (Table-3).

وخلص الباحثون إلى أن معظم الآثار الجانبية التي ينبغي أن تكون ضئيلة أو متوسطة الحدة لا ترتبط بأدوية الدراسة. ولم يُلاحظ حدوث تغييرات ذات مغزى سريريا في العلامات الحيوية. ولوحظ وجود صداع (12 في المائة) وإمساك (11 في المائة) وقلق (6 في المائة) وفم جاف (5%) وأنزيمات الكبد (4 في المائة) مع غرانيترون (الجدول 4).

المناقشة

وأجريت عدة دراسات تستخدم مختلف العقاقير لمنع العنف المنزلي (10)وتدل هذه الدراسة المرتقبة والعشوائية والمزدوجة على أن الإرانيترون فعال في منع العنف المنزلي في النساء غير المدخنات اللاتي يعانين من استئصال الغدة الدرقية الإلكترونية في فترة ما بعد التشغيل الإجمالية من صفر إلى 24 ساعة.

الأنابيب الاصطناعية في الفرن مقابل التخديرات المتطايرة الهواء مقابل أكسيد النيتروجين وأوكسيد النيتروجينتيل مقابل الفينتانيل لها آثار معدية أثناء التخدير العام (11, 12)وهذا هو السبب الذي جعلنا نفضل في هذه الدراسة تناول التخدير الخماسي والتقلبي مع أكسيد النيتروز وأكسيد النيتروز والفنتانيل. وأظهرت الدراسات أن اتباع نهج مضاد للدماغات يعتمد على تقييم المخاطر يقلل بصورة فعالة من الغثيان اللاحق والتقيؤ (13)ووفقاً لأبفيل وآخرون، فإن عوامل الخطر الرئيسية بالنسبة للشرطة الوطنية في البوسنة هي التالية: النساء، وغير المدخنين، وتاريخ الشرطة الوطنية في البوسنة، ومرض الحركة، وشبائه الأفيون بعد التشغيل (14, 15)واستناداً إلى هذه المعرفة، قدمنا مجموعة من المرضى الذين يعانون من جنس الإناث، ومن حالة عدم التدخين، والذين يعانون من استئصال الغدة الدرقية؛ مما أدى إلى وجود عاملين رئيسيين من عوامل الخطر بالنسبة للشرطة الوطنية في البوسنة، وعامل مخاطر ثانوي إضافي، هو نوع الجراحة. لذلك، يمكن دراسة الكفاءة والآثار السلبية لـ (غرانيترون) على وجه التحديد مقارنة بالمكان. This and naturally ethnic factors might explain the high PONV incidence (98%) in the placebo group.

واستناداً إلى إدارة الغثيان البريدي والمبادئ التوجيهية للقيء التي وضعتها جمعية أنيسثيا الأمبولية، تشمل الوقاية من الأوبئة الموصى بها في البالغين الإغرينيسترون للمرضى الذين يواجهون خطراً معتدلاً وشديداً على PONV (2)وانخفضت نسبة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز من 98 في المائة إلى 39 في المائة. As expected PONV occurred frequently in the 0-2 h (57.5%), 2-6 h (90%) and 6-12 h (65%) time intervals. Granisetron was statistically effective in protection from PONV p0.001. So prophylaxis with granisetron reduced PONV overall incidence of 61% in the patients of the study group, while only 2% in the placebo group did not suffer from PONV.

أهم سبب لأفضل 5 هتاف₃ ويقلّ عدد الأعراض الجانبية مثل التخدير، والفم الجاف، والأعراض الاستخراجية المرتبطة بالوكلاء المضادين التقليديين. (6, 16)جرانيترون يبقى في الجسم لفترة طويلة وينهار ببطء شديد يتم القضاء عليها بواسطة الكبد والكلى وعلى الرغم من أنه مقبول جيدا، فإن الصداع، والدوار، والتآمر هي أكثر الآثار الجانبية شيوعا. ولم يتم الإبلاغ عن أي تفاعلات هامة مع هذا العقار. وينعكس هذا النظام في نظام الكيتشروم P 450 للكبد، وليس له أثر يذكر على الأيضية للأدوية الأخرى التي يعاني منها هذا النظام (17)الجرعة الإدارية من الغرانيترون عامل هام في الوقاية المثالية، على الرغم من أن الجرعات المنخفضة مثل 0.1 ملغم أقل فعالية من 3 ملغم من الغرانيترون (18, 19)الجرعة الموصى بها التي تبلغ مساحتها 3 مليغرام من الغرام من الغرام من الغرام من الغرامات إلى جرعة متغيرة تبلغ 40 ميكروغرام كغم^-1 افتراض وزن الجسم 75 كغم (20)لذا أدارنا 40 ميكروغرام كغم^-1 غرانيترون في المجموعة الدراسية Metaxari et al. studied antiemetic prophylaxis with three 5-HT₃ وكلاء وعازمون على جني 3 ملغم لتوفير أفضل الوقاية(9)كما أن استهداف إدارة العقاقير المضادة للدواء أمر هام، رغم أن تركيز البلازما في ذروة الوصول إلى وقت الإغرينيسترون يبلغ حوالي 30 دقيقة بعد الإدارة (21)إذاً الاختبار 30 دقيقة قبل نهاية العملية كان مثالياً غرانيتسون كان متسامحاً جيداً في هذه الدراسة وكان التأثير السلبي الأكثر شيوعاً هو الصداع بنسبة 14 في المائة، وهو ما كان مماثلاً في الدراسات السابقة (17, 18).

وتبين عدة دراسات أن الجمع بين الإرانيترون وغيره من العوامل المضادة للحشرات يزيد من النجاح في الوقاية من العنف ضد الأطفال في صفوف المرضى الذين يعانون من مخاطر شديدة والمرضى الذين يتلقون غرانيسترون من أجل الوقاية، إلى جانب مجموعة مضادة أخرى لعلاج الإنقاذ. In one of the studies, droperidol was combined with granisetron; in another one, dexamethasone was combined with granisetron. هذه التركيبات كانت فعالة من الغرانيترون وحدها (22, 23)ولم نقارن بين مزيجي غرانيترون والمخدرات الأخرى لزيادة الفعالية، لأن الغرض من هذه الدراسة هو إثبات فعالية الإرانيترون في مجموعة انتقائية معتدلة إلى مجموعة عالية المخاطر من أجل الشرطة الوطنية.

غير أنه، خلافا للمرضى الذين يعانون من غثيان نتيجة للعلاج الكيماوي والتقيؤ، لم يتلق المريض الذي يعاني من الاختلال في الوقاية من البدانسترون رداً كبيراً على الجرعات المتقاطعة مع الإرانيترون (24)وهذا هو السبب في أننا لم نفضل ٥ هكتارات أخرى₃ مُعجّل مُستقبِل من أجل مُعالجة مضادة للدمى لقد إخترنا سوريدول لانقاذ العلاج المضاد للدمى عند اللزوم بسبب كفاءته المكافئة في الوقاية من (بونف) (25)

خاتمة

ويعد هذا البرنامج من الآثار الجانبية الرئيسية للعمليات الجراحية وعبء كبير على نوعية حياة المرضى. ومن المهم الوقاية من العنف القائم على أساس الترضية للمرضى، والتعافي من بعد الولادة، ووقوف الإقامة في المستشفيات، وخفض التكاليف. ولذلك لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لإيجاد حل مثالي. وقد أظهرت هذه المحاكمة العشوائية المرتقبة أن استخدام الغرانيترون في الوقاية من فيروس PONV هو أكثر فعالية من البسكويت ويمكن استخدامه في النساء غير المدخنات اللاتي يخضعن لعملية جراحة الغدة الدرقية.