The Ulutas Medical Journal p-ISSN 2149-0430 e-ISSN 2149-388X

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原创论著 · 开放获取

一项比较研究,调查Prophical Antibiotic和Gentamicin Tunnel Lawage在Peroral Endical Myototomy(诗)和类似隧道程序(Z-D-G诗)的必要性

标题、摘要和全文为机器翻译。 英文原文

  • Tarik Akar1
  1. Department of Gastroenterology, Istanbul Hisar Intercontinental Hospital, Istanbul, Turkey ROR
下载 PDF (359.0 KB) 引用方式 doi:10.5455/umj.20210617094444

摘要

介绍:腹膜内膜肌切除术(POEM)和类似手术(Z-D-G POEM)是胃肠道学界最近最引人注目的课题之一. 在本文中,我们的目标是调查在这些程序中是否有必要预防“系统抗生素和甘丹米辛隧道厕所”。 材料和方法:从2018年8月到2021年5月,我们表演了Achalasia POEM(35),Zenker的POEM(3), Diverticulum POEM(1)和Gastric POEM(2). 其中21名患者获得XX系统抗生素和Gentamicin 隧道lavage',其他人(20名患者)则一无所获. 研究的主要议题是不良事件、发烧、炎症标记的变化(反应性蛋白(CRP)、白血球(WBC)、住院时间长短和医院复诊率。 结果:平均年龄为46.96±15.44(21-78),男女比例为26(67.9%)/15(32.1%)。 将组别与无抗生素相比较,在几个不良事件、住院、发烧、CRP水平和WBC计数(所有p值 > 0.05)方面,这两个组别没有区别。 第1天和第3天的中位CRP值在抗生素负数组中有些高,但在统计学上并无不同(第0.667页和第0.839页)。 第1、第3和第5天的井喷控制值的中位值在两类中都相似(所有p值 > 0.05)。 在抗生素(+)和抗生素(-)类中,平均后续天数分别为396±182.7和197.7±18.62(p<0.05)。 尽管采取了长期的后续行动,但由于感染并发症,没有病人被重新送往医院。 结论: 在本文中,我们已经表明,在POEM和类似程序中可能不需要应用预防性的XQ系统抗生素和gentamicin 隧道淋浴法'.

关键词

全文

全文为机器翻译；以英文原文为准。 英文原文

导言

Achalasia是一种慢性累进性疾病,主要导致液体和固体都难以吞咽. 随着诊断和治疗的显著发展,近年来,这一疾病成为许多重要研究和文章的主题。 (1)过去二三十年中,该疾病的早期传统治疗方法是肺分泌、注射肉毒杆菌和Laparocopic Heller肌切除术(LHM),但成功率没有达到理想水平,特别是在2型和3型甲状腺炎患者中。 (1, 2)由于需求未得到满足,2010年,Pr. Inoue启动了第一种隧道手术,在一位年轻的阿卡拉西亚患者中称为“内膜肌切除术” (1). POEM是一种新型的最小侵入性创新治疗方法,它主要用于治疗Zenker的分流(Z-POEM)、Epiphrenic分流(D-POEM)和Gastroparesis-gastrical-(G-POEM) (3, 4)POEM的主要优点和与传统外科治疗相似的程序是身体表面没有任何皮肤疤痕,处理时间短,有可能进行长期肌切除,手术后迅速和容易恢复,以及并发症率低 (5) 现在,POEM被接受为世界上最受欢迎和最先进的内景程序之一。 POEM是一种外科手术,在一般麻醉下进行,没有严格的外科手术。 如所料,可以与硕士医生学习一段时间后完成. 最初,许多内科医生从Prof. 井内. “gentamicin隧道厕所”是教授的例行程序。 Inoue在POEM的描述中称它为 " 圣水 " ,他总是说 " 申请没有证据 " 。 此外,在文献中也没有评估这种应用的必要性的证据。 (6)最初,Gentamicin隧道的厕所可能主要用于预防严重和致命的感染性并发症,如中子膜炎、肺炎和脓血。 (1, 2)在POEM迅速向世界传播期间,许多POEM表演医生在不质疑其必要性的情况下应用了“gentamicin隧道厕所”。 数年后,一些中心在Gentamicin隧道的厕所里添加了“系统的抗生素使用法”。 因此,在POEM中,双重应用(系统抗生素和甘丹米辛隧道排污法)被视为一种例行程序,没有需要的问题。 (7, 8)然而,我们仍不知道什么类型的临床实践(系统预防抗生素与/无甘丹米辛隧道淋巴液),以及所有POEM操作者在POEM程序期间正在使用何种抗生素。

首例人类POEM案例几乎是11年前完成的,随后在全世界完成了近2000多例成功程序,但只公布了两款POEM程序指南. (9, 10)在Inoue于2018年出版的第一本指南中,许多详细问题(详细的程序说明、指示、禁药、副作用、并发症管理和术后后续行动)已经得到处理,但没有关于 " 预防性系统抗生素使用 " 和 " 进入隧道的甘丹米辛排水 " 的明确建议。(9)欧洲肠胃内膜检查学会(ESGE)准则建议,在麻醉前进行静脉注射,但本手册中的参考文章非常陈旧(从1980年代和1990年代开始),大多数不是全文。 因此,ESGE的建议包括质量低的证据 (10)这一主题对于执行高级内视程序的中心来说仍然是热门和非常有争议的。

目前发表的几乎所有主要文章(患者人数众多)都使用了系统抗生素和甘丹敏地淋浴法。 (5, 7, 11–14)在仔细审查这些文章时,它们都没有详细说明为什么使用系统性抗生素和甘丹敏地淋浴法。 (3, 11, 15, 16). 有关这个主题的文章很少,其中一篇是Bayer 等人的文章表明,gentamicin 隧道厕所在预防感染方面没有任何好处. (17)随着POEM技术的及时发展和专家更频繁的应用,预计危险感染的风险将较低。 (2, 5, 12)考虑到近年来在微生物体内使用不必要的抗生素的危险变化以及可能对其他器官造成的有害影响,我们必须对在POEM过程中使用抗生素提出质疑。 (18)我们需要谈谈,如果没有关于传统习惯的证据,就应对传统习惯进行调查和修订。 在本文中,我们调查了在我们的案件系列中,预防系统抗生素使用和隧道排污的必要性。 以追溯的方式。

材料和方法

学习设计

我们回顾性地分析了2018年8月至2021年6月期间进行的病人数据。 所有程序都是隧道化过程。 案件系列包括35个Achalasia POEM、3个Zenker POEM、1个Epiphirenic Diverticulum POEM和2个Gastric POEM。 所有病人都有突出的症状,并明确表明要执行特别程序。 治疗前,对阿卡拉西亚病人的高分辨率人工测量法、对分流性疾病(Zenker ' s和Epiphirenic Diverticulum)进行反吞食麻黄,以及对胃病的胃空置时间进行研究。 除了一名病人(赫勒肌切除术)外,以前没有做过任何治疗尝试(气球扩张、注射肉毒杆菌毒素、大肠杆菌)。 2018年8月,我们开始通过隧道程序,就像大家一样,我们在所有初始的POEM程序中都使用了系统性抗生素(ampicillin/sulbactam或ceftriaxone)和隧道排污法. 将近完成21项ST 语 我们放弃了“系统抗生素使用”和“gentamicin隧道排污”, 头14个病例中的大多数(66%)是在一名更有经验的医生的帮助下完成的。 Z-D和G-POEM程序是在15之后进行的编号 Achalasia POEM程序。 以往许多条款都明确解释了POEM程序。 使用抗生素和地道用甘氨基霉素施洗如下;ampicillin/sulbactam(内毒)( 2个页:1 1gr)或ceftriaxone( intravenous)(2x1gr)开始为期一天的POEM程序,并继续术后五天. 蛋白质亚胺(Gentamicin)隧道淋洗术(2瓶40mg genamicin,含100cc盐碱)在肌切除术完成后通过管理喷雾导管应用. 几乎所有手术都安排在周四进行,计划于下周一(住院5天)出院。 研究的主要课题是调查不良事件率,发烧模式,炎症标记的变化[(c-反应蛋白(CRP),白血球计数(WBC)],住院停留时间(手术后),以及长期跟进期间与感染有关的入院情况. CRP水平的正常范围为0-5毫克/日,而WBC为4-10x10。第9条/L. 如果超过37.5,则接受发烧。0 个 塞尔西乌斯.

辐射评估

由于调查食道漏泄和轻微并发症,在手术后的第二天对所有病人进行了计算成的图谱(胸腔或腹部). 所有患者因与感染及其他疾病有关的并发症至少被跟踪3个月。

道德声明

Bülent Ecevit大学的当地道德承诺批准了这项研究(2019年4月29日) - 怎么样? 2020/09 (中文(简体) ). 这项研究是在《赫尔辛基宣言》之后进行的。 数据分析是用SPSS第18版(美国芝加哥)进行的。 首先,Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnow测试检查了变量的分布,并确定了必要的统计分析. 通常分配的和未分配的变量按应表达。 使用Mann-Whitney-U和独立t测试来区分独立变量之间的差别,取决于变量是否正常分布。 P值 < 0.05被认为重要。

结果

共有41名病人被纳入研究范围。 其中35个是Achalasia POEM, 3个是Zenker的POEM, 1个是 Diverticulum POEM, 2个是Gastric POEM. 简而言之,平均年龄为46.96±15.44(21-78),男性/女性(ratio)为26(67.9%)/15(32.1%)。 成功率为97.5%,有一个POEM(夏令时)由于在程序中间可能过度二氧化碳充塞而造成通风问题而未能完成。 虽然中位运行时间为102分钟,但最长的运行时间为253分钟. 这41名患者根据抗生素使用状态分为两类;抗生素(ATB-group)和非抗生素(NATB)组. ATB(由21名病人组成)小组确定服用系统性抗生素[(ampicillin-sulbactam;9(42.9%),ceftriaxone:12(57.1%))和gentamicin隧道淋浴。 NATB组(由20名患者组成)明确了未服用任何系统抗生素和Gentamicin隧道槽的患者. 表1概述了显示研究病人基本描述特征的紧凑信息。 这两类疾病(ATB=21和NATB=20)在诸如平均年龄、性别和共同疾病等基本数据中相似。 ATP组的中间程序时间[117.5(85-240)]长于[67.5(32-253)] NATP组 (p<0.05). 在NATB集团中最长的程序时间为253分钟. 关于这些群体的详细资料见表2。 研究的主要目的是从炎症标记变化、发烧、住院以及术后和长期后续期间任何与感染有关的并发症等方面比较这些群体。 这两个组在不良事件,发热,c反应蛋白,白血球计数(所有p值>0.05)方面没有区别. 在行动日、第3天和第5天检查了选定为煽动性标记的CRP值和WBC值。 第1天和第3天的CRP中位值在NATB中有些高,但并没有显著的不同(p:0.667和p:0.839)。 平均CRP(操作日,第1天,第3天,第5天)与两个组相似(33.73±14.9 vs 37.2±24.6)(p:0.652(图1-2)。 中位数(手术日,1,3天和5天)和平均白血球数在两个组中都相似(所有p值大于0.05)。 在此期间共暴露出15起不良事件,均为轻度事件,无一需要进一步的手术或干预手术(表2)。 两个组(9对6,p:0.532)。 ATP和NATP的平均后续行动分别为396±186.7和197.7±18.6(p<0.05)(表2)。 尽管后续时间如此长(近1年),但由于感染并发症,没有病人被重新送往医院.

Table 1. 研究组的基本描述信息
表1:研究组的基本描述信息
Table 2. 在基本人口数据、炎症标记、发烧、副作用和住院时间方面,对两组服用或未服用抗生素的患者进行比较
表2:在基本人口数据、炎症标志、发烧、副作用和住院时间方面对服用或不服用抗生素的两类患者进行比较
图1:抗生素阳性组和负性组在中值和中值方面没有区别
Figure 1. 抗生素阳性和阴性组别在中值和中值方面没有区别
图2:抗生素阳性和阴性组别在中和白血球计数方面没有区别.
Figure 2. 抗生素阳性和阴性组别在中和白血球计数上没有区别

讨论情况

虽然文献中有许多关于POEM技术的文章,但大多数文章都与技术,并发症和疗效有关,但对于POEM程序中抗生素的使用方式和持续时间,几乎没有什么信息. 这是调查在POEM程序及之后是否有必要同时使用预防性系统和隧道内抗生素的第一条.

阿查拉西亚是一种罕见的,缓慢递进的神经退化性疾病,其特点是吞咽困难. 考虑到过去15年中这种疾病的医学史,在诊断和治疗方面都取得了显著进展。 (1)近年来,由于最近开发的新型最低侵入性疗法的成功,它作为闪耀的明星,在医疗界引起了极大兴趣。 这种内观性最小侵入性治疗的名称是POEM. POEM,这是前3个编号 空间内镜检查技术主要用于2010年的Achalasia治疗,后来用于Zenker和Epiphrenic Diverticulum、Gastroparesis(Z-D-G POEM)以及子医院肿瘤分解(STER) (6, 19)它们被称为 " 地心隧道技术 " ,是过去几十年内胃肠道学方面最重要的创新和开创性发展。 (6)考虑到POEM过程的技术细节;与LHM不同的是,肌动切除术是通过一个 " 非消毒的内窥镜 " 在介质区域通过含有许多细菌和真菌的口腔进行. (20)在一些POEM程序中,由于二氧化碳过度充塞或内镜清洗,有必要用内镜中断和重新进入。 每一次使用不消毒的内窥镜进出都会引起一种恐惧,即它可能导致细菌从口腔植物转移到无菌手术现场. (21)另一方面,第二个因素,也许比第一个因素更重要的风险,是术后食道渗漏的问题,无论是由于断裂或异血/食道渗漏。 (22) 在早期阶段注意病人的安全是非常重要的。 渗漏通常发生在3天之后的第一个手术后 监测病人的诊所、发烧、反应性蛋白和白血球 以便及早识别 (5, 22)。 。 。

与外科手术相比,POEM和类似程序发生严重不良事件的可能性非常罕见。 (11, 23)许多不利事件从轻到轻,在头48小时内发生,通常在没有进一步干预的情况下加以管理 (14)然而,许多内科医生严重担心感染并发症非常罕见,但可能是致命的,早期识别感染仍然至关重要。 (22)许多中心和内科医生在POEM和类似隧道程序期间使用系统的抗生素和Gentamicin隧道淋浴。 大多数中心使用系统的抗生素不同;有些中心只使用单一的近身静脉注射抗生素,而其他中心则使用系统抗生素同时使用近身和术后5天. (7, 8)然而,仍然没有充分和非常薄弱的证据证明有必要这样做。 (9, 14)此外,我们仍不知道POEM操作者在阿卡拉西亚治疗期间正在使用何种抗生素(多久和以何种方式)。 简言之,由于缺乏足够的证据,在POEM和类似隧道程序中“使用系统的抗生素和Gentamicin隧道厕所”存在严重争论和完全混淆。 (17, 19)。 。 。

POEM和类似程序每天都在世界各地增加,但只有几条写得清楚、明确和详细的准则。 (9)准则最重要的缺陷是缺乏足够的抗生素使用数据。 关于这一问题的准则只有两项,而且由于这方面的证据不足,没有提出建议。 (9, 10, 24, 25)在ESGE指南中,本指南中引用的研究是小样本而不是全文. 在Zhai对52名POEM患者进行的一次可能的随机控制试验中,据报道,在手术前注射2克静脉注射ceftriaxone钠并不能为预防感染提供任何额外的临床好处。 (26)在代表日本经验的第二项准则中,没有关于使用抗生素的说明。 (9)遗憾的是,有两项准则没有就POEM和类似程序中使用抗生素向内科医生表明明确的方向。

在这项研究中,我们进行了回顾性研究,为这一有争议的问题提供证据。 本条的主要目的是质疑这些程序是否需要预防性抗生素使用. 共包括28名病人。 其中,虽然有14位患者获得了系统性抗生素(5天)和Gentamicin隧道排污,但其他14位患者并未服用任何抗生素. 从炎症标记(CRP、WBC)、住院时间长短、发烧和不良事件等方面比较了这两个因素,没有发现任何差别(均p>0.05)。 与其他研究不同,对术后5天的炎症标记水平进行了详细检查. 就CRP而言,接受抗生素的患者在术后1日和3日的CRP中位数略低,但从统计学上看却微不足道(图1)。

POEM和类似手术中与感染有关的潜在并发症仍然非常罕见 (21)可能的假想可被评价为愿望性肺炎、肺炎和中性脑炎(14)在POE和类似程序中,在中子体和腹膜腔的全毛肌切除后,有可能使用非消毒内窥镜进行潜在的细菌污染。 然而,没有明确证据表明这是否对感染产生影响。 (21)与其它先进的内窥法不同,维持黏膜的完整性是防止并发症的最重要问题。 肌肉完整性可以从两个方面受损;第一个方面是 " 重新打开 " 肌肉入口,因为夹片断裂,第二个方面是 " 延迟肌肉穿孔 " ,因为腹腔过热。 (21)可能导致感染并发症的这两个主要因素与操作者执行POEM程序的经验完全相关。 在桑格等人2016年发表的研究论文中,包括了对单中心体的回顾性分析,在5年分析中,有1,680位患者获得了关于重大不良事件率的信息,其中不良事件率为3.3%,其中大部分为延迟的黏膜屏障不足和肺炎,但都没有需要手术. (27)在Haito-Chavez撰写的关于1826名病人的涵盖范围很广的回顾分析中,负面事件率为7.5%,但严重不良事件率为(0.5%) (14)其中最常见的是无意的肌肉切除术(2.8%)、表征性脊髓灰质炎(1.2%)和食道漏泄(0.7%)。 中度和严重不良事件率为6.4%(116)、1.7%(31)和0.5% (9) 页:1 最不利的事件是保守和内视管理的,但只有2.6%需要进一步手术,19.9%需要外皮排水 (14).在本研究中,这些因素(西格莫德型食道,内向镜经验,使用三角尖刀,以及使用不同于喷雾凝固的电手术电流)与发生不良事件有关. (14)。 。 。

直到现在,无论是出版大量多中心研究还是案例系列,报告的不良事件率都上升了72.2%,但缺乏经验的手,如Inoue教授,这一比率仅为3.2%。 (23)Inoue发表了一篇论文,其中载有2015年大型(500名患者)病例系列的第一个长期结果的信息. 在这份论文中,他没有提到使用预防性抗生素. 然而在2016年,再次在涉及200名患者的大型研究中,拉姆昌达尼等人报告了10.64%的不良事件,并明确指出了一种使用(5天)的预防性抗生素. 同样,在同一群体(Nabi等人)对44名儿童参与POEM的研究中,不良事件率为27.9%,但没有一人是严重的,而且使用预防性抗生素的情况也得到明确说明,但没有说明原因。 (8)这项研究是调查POEM程序中抗生素的必要性的第二份文件。 关于这个主题的第一份出版物是研究Bayeret arin2017. 该研究包括124名病人(60名病人得到葡萄甘草,64名病人没有),在葡萄甘草组中,CRP和WBC的水平较低[CRP:中位数52.7(IQR 34.9)对69.5(54.1);p=0.01;WBCs:中位数10.9(IQR 3.3)对12.6(3.9);p<0.01],但在两个组中均未观察到传染性不良事件.

因此,虽然已显示甘丹米辛淋巴液可以减少系统性的煽动性反应,但有人强调,甘丹米辛在预防与感染有关的不良事件方面没有作用。 (17)这一观察被解释为临床上微不足道。 在我们的研究中,患者人数少于拜耳的学习(28对124). 同样,在我们的研究中,在接受系统抗生素和甘氨酸的人群中,炎症标记(CRP和WBC)也较低,但这并不重要。 我们选择了C反应蛋白和白血球计数作为炎症的标记,以早期识别术后5天的任何不良事件. C反应蛋白和WBC在许多炎热和严重的化粪条件下是使用和跟踪标记最多的. (6)Haito-Chavez等人报告说,不良事件发生时间在程序内为57.1%,在前48小时为41%,此后仅披露1.9%。 (14)在许多大病例中,食道渗漏是POEM中最有可能引起致命感染的问题,通常在头48小时内显示出严重的临床问题和发烧。 (14, 22)为此,我们跟踪了手术后头5天的不利事件。 据我们所知,CRP和WBC的术后课程在上一份研究报告中没有作为详细的资料加以研究。 我们注意到,《残疾人权利公约》通常在3月达到最高水平。编号 日,然后在5日接近正常水平编号 日报. 此外,抗生素负数组的CRP水平略高,但这在统计学上并不重要。 我们研究的主要局限是病人人数少和追溯性设计。 由于阿恰拉西病是一种罕见的疾病,这种无抗生素的POEM思想是一个新的科学概念,因此研究中不有大量患者是合理的. 然而,除了其他研究之外,除了古典的achalasia POEM之外,我们还包括不同的隧道程序,如Zenker的和分流的POEM和胃POEM. 此外,除了其他论文之外,我们比较了在接受和没有接受抗生素的病人中,CRP和WBC术后5天(作为手术日,第1,3天和5天)的第一次手术过程.

结论

根据我们的调查结果,不再需要在POEM程序中使用预防性的系统抗生素和genta micin 隧道槽。 由于阿卡拉西亚的发病率很少,而且诗歌程序可以在世界各地有限的一些中心进行,这些发现需要在设计良好的研究中得到证实,这些研究涉及人数较多的病人和预期的设计.

声明

作者贡献（CRediT）
所有作者对全部 14 项 CRediT 角色贡献均等（Conceptualization, Data curation, Formal analysis, Funding acquisition, Investigation, Methodology, Project administration, Resources, Software, Supervision, Validation, Visualization, Writing – original draft, Writing – review & editing）。
资助

Funding information was not reported in the published version of this article.

利益冲突
A conflict of interest statement was not reported in the published version of this article.
伦理批准
Local ethic committe of Bülent Ecevit University approved the study (29/04/2019 - 2020/09). The study was carried out following the Declaration of Helsinki.
数据可用性
A data availability statement was not reported in the published version of this article.

参考文献 (27)

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Akar T. A Comparative Study Investigating the Necessity of Prophylactic ‘Systemic Antibiotic and Gentamicin Tunnel Lavage' in Peroral Endoscopic Myotomy (Poem) and Similar Tunneling Procedures (Z-D-G Poem). Ulutas Med J. 2021;7(3):193-202. doi:10.5455/umj.20210617094444

Akar, T. (2021). A Comparative Study Investigating the Necessity of Prophylactic ‘Systemic Antibiotic and Gentamicin Tunnel Lavage' in Peroral Endoscopic Myotomy (Poem) and Similar Tunneling Procedures (Z-D-G Poem). The Ulutas Medical Journal, 7(3), 193–202. https://doi.org/10.5455/umj.20210617094444

Akar, T. (2021) 'A Comparative Study Investigating the Necessity of Prophylactic ‘Systemic Antibiotic and Gentamicin Tunnel Lavage' in Peroral Endoscopic Myotomy (Poem) and Similar Tunneling Procedures (Z-D-G Poem)', The Ulutas Medical Journal, 7(3), pp. 193–202. doi: 10.5455/umj.20210617094444.

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