The Effectiveness of Bupivacaine Instillation on Postoperative Pain after Elective Laparoscopic Cholecystectomy: A Prospective Randomized Trialled

مقدمة

ومن بين العمليات الجراحية البطنية، فإن استئصال الكولسي هو أحد أكثر العمليات شيوعا. استئصال ثقب البولسكوبي يعتبر إجراء "المقياس القديم" للعلاج الجراحي للكوليثاسيس (1)غير أنه يُعتبر مأموناً بقدر ما يكون الاكتشاف المفتوح للكولسيات، مع عدد معين من المزايا المضافة (2)ويتمتع هذا الإجراء بميزة أفضل في مجال التكويس، وقصر مدة الإقامة في المستشفى نسبياً، وتقلل من القدرة على العمل، وتقلل من قدرة الطلاء بعد التشغيل من الانقسام الرئوي المفتوح (3)وبعد ذلك، يؤدي إلى تخفيف حدة الإجهاد والتدخل الأيضي عند تناقض الاكتشافات الوبائية (4)التقنيات الدقيقة، واختيار الحالات بعناية، وتحسين التدريب، وارتفاع مستوى المعدات ذات الأهمية المركزية، هي أمور ضرورية لتحقيق نتائج جيدة في استئصال ثقل الأوبئة (5)ومن ثم، أدى تطور استئصال الكوليات المسائية إلى ثورة تاريخ الجراحة الثنائية (6)- إن الإدارة المأمونة والفعالة لأمراض الأحجار الكريمة. وقد حرّك تركيز الجراحة على الحد من الاعتلال دون المساس بنوعية الرعاية الصحية (7)كما أنه الإجراء الأكثر شيوعاً في البلدان النامية فيما يتعلق بالباروسكوب. While laparoscopic cholestectomy is, for the most part, thought to be less painful than open wound, pain is one of the essential reasons behind postponed discharge from the hospital after wound and overnight stay.

وكان التقدم في فهم ومعالجة الأحجار الكريمة سريعا في خضم العقد الماضي. تم اختبار الجودة الممتازة للكشف عن الكوليات الجراحية المفتوحة على مدى عقود، كمعاملة للحجار الكريمة، من خلال طرق تفكيك الأحجار الكريمة، وارتباك الموجات الصدمة، وقد تم اختراقها بواسطة الاكتشافات الوبائية الوبائية الوبائية. (8)ومن ثم، فإن استئصال ثقل الكولاسيكي لا يوفر علاجاً قياسياً لداء الكولليثيا فحسب، بل يجري أيضاً ارتجاله بحيث لا يكون لهذا الإجراء أقل اعتلالاً للمريض فحسب، بل هو أيضاً أكثر كفاءة فيما يتعلق بتكاليف المستشفيات وتقلب المريض. ويجري حالياً إجراء دراسات مختلفة في أنحاء كثيرة من العالم من أجل تحقيق الحد الأمثل لهذا الإجراء المتطور إلى حد كبير، بحيث يمكن أن يُنشأ استئصال ثقل ثقوب الغدة الدرقية كعملية جراحية يومية موحدة (9).

The main focus of these studies is to provide better pain management to the patient by effective on-site analgesia, reducing pneumo peritoneum pressure and infiltrating the wound with local anesthetic agents (10)وبعد ذلك، أُجريت هذه الدراسة في ضوء الهدف من تقييم فعالية غرس الببيفاكين عند الحاجز، ومثانة القمار، والحيز تحت الماء بعد الانتقائي للكشف عن الآلام في فترة ما بعد الجراح، والطلب على العصور، والتنقل المبكر، والإقامة في المستشفى. وسيتيح تحديد النتائج في هاتين المجموعتين للجراحين إجراء عملية الكشف عن الكوليات المسروقة كعملية جراحية يومية بإبقاء ألم المرضى حرا، وبالتالي تحقيق التصريف المبكر، والعودة المبكرة إلى العمل، والإقامة في المستشفيات القصيرة، وتحسين دوران المرضى، وبعد ذلك التكاليف على موارد المستشفيات.

المواد والأساليب

وقد وافقت لجنة أخلاقيات المستشفى أولا على خطة العمل. All patients admitted with cholelithiasis to the surgical unit of Pakistan Institute of Medical Sciences Islamabad were enrolled in the study as per inclusion criteria. وتم الحصول على موافقة خطية عن علم من المريض. وتم الحصول على تاريخ طبي مفصّل من المرضى الذين طُلب منهم أسئلة بشأن بياناتهم الديمغرافية، وتاريخ عرض المرض، والتاريخ الطبي السابق، وتاريخ المخدرات، وتاريخ الإجراءات الطبية والجراحية السابقة، فضلا عن التاريخ المهني والتاريخ. واختتم التاريخ باستعراض منهجي. وقد اتبع التاريخ الفحص البدني. ثم تم إجراء تحقيقات للتأكد من تشخيص الأحجار المسببة للأعراض، البوليب أو الحمأة.

وبعد إجراء عملية جراحية تخطيطية، أجرت إدارة الأنيسثيولوجيا وغيرها من الإدارات النسبية تقييما للمرضى من أجل الاعتناء بهم في حال وجودهم، مثل مرض السكري، وارتفاع ضغط الدم، أو الربو من أجل اللياقة المثلى للجراحة. In Group A, after laparoscopic cholecystomy, on the final stage of closure, peritrocal, subphrenic and gallbladder bed instillation of bupivacaine (0.125%) was done. وفي المجموعة باء، لم يتم القيام بهذا التدخل. بعد الجراحة تم الاحتفاظ بسجل دقيق للعلاج وقُيِّم ألم البصل والبصر والكتلة بواقع 4 و8 و12 و24 ساعة من العمل باستخدام مقياس قياس بصري. Intravenous tramadol 50mg (1ml) diluted in 9 ml of normal saline was used as analgesia. وسُجِّل أيضاً الوقت الذي يستغرقه الطلب الأول على الشلل، وتواتر طلب المريض، والوقت اللازم للتنقل بعد ساعات من إجراء الجراحة والإقامة في المستشفى بعد العمليات الجراحية. وقد جمعت جميع البيانات من قبل طالبي الدراسات العليا وتم توثيقها على قاعدة الأداء.

التحليل الإحصائي

وتم تحليل البيانات باستخدام نسخة برمجيات SPSS 23. وقد حُسبت الإحصاءات لمتغيرات مثل العمر ونوع الجنس وسجلات الألم في عدد الساعات المحددة، والوقت الذي يستغرقه الطلب الأول على الأرقيات، وتواتر طلب المريض، والوقت للتنقل بعد الجراحة والإقامة في المستشفى بعد الجراحة. وتم حساب التردد النسبي والنسبة المئوية. وترد النتائج في الجدول 1 إلى جانب الإحالة. A p-value MIS0.05 was considered significant. وقد طُبقت عينة مستقلة على نظام تقييم الأداء، ووقت التعبئة بعد إجراء الجراحة، والعدد الإجمالي للجرعات العشبية، وطول فترة الإقامة في المستشفى.

النتائج

A total of 164 patients included in the study. ومن بين هؤلاء، كان هناك 82 مريضاً تعرضوا لاكتشاف ثقب ثقافي في الأورام الخبيثة كرعايا مراقبة 14 من الذكور، و 68 من الإناث. While 82 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy followed by Bupivacaine instillation 19 were male and 63 were female. وكان متوسط عمر المرضى في مجموعة المراقبة هو 48.46 سنة مع انحراف معياري قدره 9.17 سنة. وكان عمر أصغر المرضى 32 عاماً وكان عمرهم 68 عاماً وكان 53.7 في المائة من هؤلاء المرضى ينخفضون حتى سن 50 عاماً. While mean age of patients in the group of bupivacaine instillation was 49.5 with a standard deviation of 7.8; the youngest being 31 years old and old 65 years old with 50% of these patients falling up to 50 years of age (Table-1). ومن بين مجموعة المراقبة، عند تقييم الألم الذي تلحقه منظمة VAS في 4 ساعات، كان متوسط مؤشر VAS 3.3 مع انحراف معياري قدره 1.08 مع حد أقصى قدره 6 و 1 على الأقل. While in group with bupivacaine instillation mean VAS at 4 hours was 0.94 with a standard deviation of 0.89 with a Maximum score of 3 and Minimum of 0. The mean VAS assessed at 8 hours in the control group was 4.84 with a standard deviation of 1.52 with a maximum score of 8 and a minimum of 1. While in the group with bupivacaine instillation mean VAS at 8 hours was 1.06 with a standard deviation of 0.83 with a maximum score of 4 and a minimum of 0. The mean VAS assessed at 12 hours in the control group was 5.07 with a standard deviation of 1.32 with a maximum of 8 and a minimum of 2. While in a group with bupivacaine instillation mean VAS at 12 hours was 1.39 with a standard deviation of 1.063 with a maximum score of 5 and a minimum of 0. The mean VAS assessed at 24 hours in the control group was 5.76 with a standard deviation of 1.38 with a maximum score of 8 and a minimum of 2. While in a group with bupivacaine instillation mean VAS at 24 h was 1.34 with a standard deviation of 0.96 and a maximum score of 2 and a minimum of 0. The most common first site of pain in control group was operation site as reported by 55 (67.1%) patients in that group; followed by shoulder pain in 18 (22%) patients, pain at other sites in 6 (7.3%) followed by visceral in 3 (3.7%) patients. The most common first site of pain in bupivacaine instillation group was operation site as reported by 35 (42.7%) patients in that group; followed by visceral in 30 (36.6%) patients, pain at other sites in 9 (11%) followed by shoulder pain in 8 (9.8%) patients.

وخلال المستشفى، بقي جميع المرضى البالغ عددهم 82 مريضا في مجموعة المراقبة بحاجة إلى شلل. However, in a group with bupivacaine instillation 33 out of 82 patients required analgesia. The first dose of analgesia required by a patient of the control group was at an average of 7.48 hours after wound with a standard deviation of 1.39. While in bupivacaine instillation group the first dose of analgesia required was at 6.39 hours with a standard deviation of 5.05 hours. The patients in the control group required their first dose as early as 06 hours and a latest by 10 hours after wound. وفي غضون ذلك، طلب المرضى في مجموعة المراقبة جرعتهم الأولى في وقت مبكر يصل إلى 08 ساعات وآخر بعد 24 ساعة من الجراحة. All 82 (100%) patients in the control were administered analgesia within 06-10h. However out of 33 (40.2%) patients that required analgesia in bupivacaine instillation group 15 (18.3) required analgesia within 16-20 hours, 7(8.5%) in 21-25 hours, 6 (7.3%) in 06-10 hours, and 5 (6.1%) patients in 11-15 hours. 44 مريضاً (68.3 في المائة) في مجموعة التحكم مطلوبين حتى 05 جرعات من الاضطرابات بعد الجراحة. ويحتاج ستة وعشرون مريضا (31.7 في المائة) إلى ست جرعات في السيطرة. While in bupivacaine instillation 50 patients (61%) required no analgesia. 19 (23.2%) patients required 1 dose of analgesia. 13 (15.9%) patients required 2 doses. ولا يحتاج أي مريض إلى أكثر من جرعتين من العشب في مجموعة البوبايفاكين للإصابة. ومن ثم، فإن عدد جرعات الشلل التي يحتاجها فريق المراقبة يبلغ 5.15 جرعات، مع انحراف معياري قدره 0.72 كحد أدنى يبلغ 3 كحد أقصى وهو 6. While a mean number of doses of analgesia required by Bupivacaine İnstillation group was 0.55 with standard deviation 0.76, the minimum requirement is 0 doses and a maximum of 2 doses. ولوحظ أن الفترة الزمنية التي يستغرقها المرضى في مجموعة المراقبة للتعبئة بعد إجراء الجراحة تبلغ 8.15 ساعة مع انحراف معياري قدره 1.78 في حين أن مجموعة التلقيح البوبيفينية تحشد بعد الجراحة تعني أن الساعة 02/17 مع انحراف معياري قدره 1.75. In the Control group, 10 (12.2%) patients were mobilized by 4 hours. تم تعبئة 46 مريضا (56.1 في المائة) في 8 ساعات، وتم تعبئة 26 مريضا (31.7 في المائة) في الساعة العاشرة. In Bupivacaine instillation group, 61 (74.4%) patients were mobilized by 4 hours. تم تعبئة 21 مريضا (25.6 في المائة) في 8 ساعات بعد الجراحة. In the control group, mean hospital stay noted was 36.97 hours with a standard deviation of 6.08; a minimum of 24 hours and a maximum of 48 h. While in bupivacaine instillation group, mean hospital stay noted was 25.9 hours with a standard deviation of 2.35; a minimum of 22 hours and a maximum of 32 h. In control group 62 (75.6%) patients took more than 30 hours till discharge from hospital and 17 (24.4%) were discharged within 30 h of admission. However, in Bupivacaine İnstillation Group, 79 (96.3%) were discharged within 30 h of admission, and 3.7% were discharged after 30 h.

المناقشة

الاكتشافات الكهرومغناطيسية لاباروسكوب هي واحدة من أكثر الجراحات اليومية العادية (11)- الألم الذي ينجم عن العمليات المرتبطة بهذا الإجراء الغاشم إلى حد أدنى هو بوجه عام أقل حدة ويستغرق وقتا أقصر من ذي قبل في أعقاب اكتشاف الكولسي المفتوحة، ولكنه يظل منتشرا في مشكلة فترة ما بعد التشغيل المبكرة وقد يؤخر تسريح المرضى، ولا سيما في الإدارات اليومية (12)The origin of pain after laparoscopic cholecystomy is multi-factorial and is comprised of three different components: incisional pain (somatic), visceral pain, and shoulder pain (referred visceral pain). ويظهر الألم بعد استئصال الكوليات المسكونية غير المسبوقة تفاوتا كبيرا فيما بين الأفراد في الكثافة والمدة، كما أنه لا يمكن التنبؤ به في الغالب (13). The intensity of pain is highest on the day of wound and the following day, subsequently declining to low levels within 2-3 days and is most frequently reported at the site of incisions for trocar placement (14).

In the present study effectiveness of instillation of 0.25% bupivacaine at all three components contributing to post-op pain were infiltrated and it was found more effective than using at either site or none, as demonstrated in other studies (15)- أدى إلى انخفاض كبير في احتياجات الاضطرابات اللاحقة، وعزز التعبئة المبكرة، ومن ثم إلى تحقيق فوائد كبيرة بصورة غير مباشرة، بما في ذلك انخفاض إمكانيات التفسخ في الوريد العميق وتشويه الرئوي، وانخفاض معدل الإصابة بالاضطرابات والتهابات الجهاز التنفسي، والحد الأدنى من التشويه.

ويضاف إلى أهمية استخدام البوبايفاكين كممارسة نشطة في عدد التوقعات. وتوجد تقارير مماثلة في الأدبيات. A study conducted in the United Kingdom concluded that patients in the bupivacaine group had less pain in the early postoperative period and a lower incidence of pain in the right hypochondrium after instillation of Intraperitoneal bupivacaine (16)- قامت محاكمة خاضعة للمراقبة عشوائيا أجريت في إيران بتقييم الألم اللاحق، واستهلاك الأزياء الفموية، ومعدل التدفق التنفسي الذروة، وتسجيل وجود الغثيان أو التقيؤ عند خط الأساس و 4 و 8 و 24 ساعة بعد الجراحة (17)The Patients who received IP bupivacaine showed a significantly lower pain score and improved top expiratory flow rate and received lower doses of ibuprofen within the first 24 hours after wound. وبالمثل، كان وجود الغثيان/التقيؤ أقل كثيراً في مجموعات البوبايفاكين بعد ساعتين وأربع ساعات من الجراحة. وذكرت دراسة كرواتية أن الألم كان أكثر حدة في المجموعة المالحة في كل نقطة زمنية (15)وكانت هناك فروق كبيرة بين المجموعات حتى الساعة الثامنة. وكان الاستهلاك من الأزياء أقل بكثير في مجموعة البوبيفاكين. لم تحدث أي آثار جانبية. وأظهرت دراسة أجريت في الهند أيضاً أن جرعة معتدلة من العشب داخل المحيط الواحد مع تخدير محلي (الأروبيفاكين والبوبايفاكين) بسيطة للاستخدام وطريقة فعالة ذات آثار جانبية ضئيلة. (18)- أدى الاستخدام في الجمع بين الاختراق والتسلل الداخلي إلى التسلل المحلي المصطنع بعد اكتشاف الكولسي الوبائي في لاباروسكوب إلى انخفاض كبير في الألم اللاحق الفوري وقد يفسر الاستخدام المخفض للآرق والتصريف المبكر للمرضى (19) غير أن دراسة عُقدت عشوائياً وخضعت لرقابة مكبوة وعصبة مزدوجة أجريت في السويد أشارت إلى أن البوبايفاكين داخلي لا يقلل بشكل فعال من الألم بعد استئصال ثقب الكولوزوكوبيكي (20).

The sample size was small, and only those patients were recruited in the study who presented to Pakistan Insititute of Medical Sciences, Islamabad. لم يتم اختطاف المرضى المصابين بداء الكوليثيا الذين لم يأتوا إلى هذا المستشفى. وكانت هذه الدراسة دراسة مقارنة، ومع ذلك لم يُبذل أي جهد لتعطيل العوامل النفسية في كلتا الفئتين، وبالتالي لم يكن من الممكن إجراء أي تحليل. One, patients with cholelithiasis who underwent cholecystectomy followed by bupivacaine instillation and, two, those with cholelithiasis who underwent cholecystectomy followed by no intervention. ولا يمكن تعميم بياناتنا على الصعيد الوطني. وعلى الرغم من أن نتيجة غرس البوبايفاكين مماثلة للأدلة السابقة، ولمعالجة هذه العيوب، فإننا نقترح إجراء محاكمات عشوائية واسعة النطاق لتحديد الفرق المحتمل في نتيجة الاستشهاد الوبيفاكاني للحد من تواتر طلب العشب من جانب المريض، والوقت اللازم للتعبئة بعد الجراحة والإقامة بعد العمليات.

وفي المستقبل، يمكن تقييم الآثار المقارنة للأروبيفاكين بالمقارنة مع البوبايفاكين كمخدر لإدارة الألم بعد استئصال الكولسيسكوبيكي الكهربي. Ropivacaine is less lipophilic than bupivacaine and is less likely to penetrate large myelinated motor fibers, resulting in a relatively reduced motor blockade. The reduced lipophilicity is also associated with the decreased potential for central stress system toxicity and cardio-toxicity as it is metabolized extensively in the liver and excreted in urine (21).

خاتمة

ووجدنا أن غرس البوبايفاكين هو طريقة فعالة لتقديم العضلات الكافية للمريض بعد استئصال ثقب ثقب ثقوب القلب الكهربي. All the cases were observed during their hospital stay until satisfactorily discharged from the hospital. ومن الإلزامي إجراء دراسات واسعة النطاق بشأن هذا الموضوع التحقق من صحة الاستنتاجات. ويمكننا أن نقترح، بعد استئصال ثقب البيوت المسروقة، في المرحلة النهائية من الإغلاق، والموقع المحيطي، والحيز شبه الضوئي، وغسل سرير المرارة (0.12 في المائة) يمكن أن يقلل بدرجة كبيرة من تواتر الطلب على العضلات من جانب المريض، والوقت اللازم للتعبئة بعد الجراحة والإقامة في المستشفى بعد الجراحة.