The Other Breast Matters: Unexpected Pathologies in Oncoplastic Symmetry Procedures

مقدمة

تطورت عملية جراحة الثدي على نطاق واسع من جراحة الرضاعة الطبيعية عن طريق التوسع في مؤشرات جراحة سرطان الثدي من أجل تحقيق هوامش واسعة النطاق لإعادة التقطيع دون المساس بالمبادئ التجميلية والأوعية. (1)- ينبغي اعتبار التناظر بين الثديين كونه عنصرا هاما من عناصر الجراحة البولية. وتشمل الإجراءات الرئيسية تقنيات استبدال الحجم حسب حجم الثدي وحجم الورم والموقع. وفضلاً عن ذلك، فإن هذه الإجراءات أكثر تعقيداً وتستغرق وقتاً أطول من جراحة حفظ الثدي. وتتعرض النساء المصابات بسرطان الثدي على الجانب المقابل من الثدي لخطر كبير يتمثل في وضع ورم جديد. ويمكن أيضا تشخيص جزء كبير من الثدي المعاكس بسرطان الثدي. ويمكن إزالتها جراحياً ويمكن أخذ عينة كبيرة إلى حد ما لإجراء الفحص الطبي (2–4)- ورم النسيج المركب، ورطوبة ضغط النوافذ البسيطة، ومرض التنويم الرئوي، وداء البابيماتو، والندوب الإشعاعي، كانت إصابات في الثدي في المجموعة المنخفضة المخاطر، ولكن هذه الإصابات زادت من خطر سرطان الثدي بمقدار 5-2 مرات (5)- تعتبر التغيرات الفيروسية، والتضخم البسيط، والفيبرودينومات خسائر حميدة. الثدي (6)- إن ارتفاع ضغط الدم النباتي في النواحي النباتية (ADH)، وسرطان الغدة الدكتينية في الموقع، ورطوبة ضغط الدم غير المألوفة بالكوربلازما (ALH) هي إصابات شديدة الخطورة بالثديين، ويُعتبر سرطان الغدة الدافئة (7, 8)وكان الهدف من الدراسة هو تحديد الإصابات الخبيثة أو الشديدة الخطورة في النسيج الرضاعي المخالف للمرضى المصابين بسرطان الثدي باستخدام الحد من الثدي.

المواد والأساليب

وقد شمل هذا التحليل الرجعي للتخفيض في الأورامبلاسي الذي أجري في الفترة من كانون الثاني/يناير 2000 إلى كانون الأول/ديسمبر 2023 82 مريضا مصابا بسرطان الثدي وسرطان الثدي. وفحصت التقارير المتعلقة بالمرضى من نظام التشغيل الآلي للمستشفيات والحالات التي تم تشخيصها بفقدان شديد الخطورة.

وقد استُبعدت من الدراسة المرضى الذين يعانون من آفة حميدة والذين ينتمون إلى المجموعة المنخفضة المخاطر. وقد استُبعد هؤلاء المرضى لضمان تركيز الدراسة على الإصابات ذات الأهمية السريرية أو العالية المخاطر أو الخبيثة التي يمكن أن تؤثر على تخطيط العلاج، والتشخيص، واتخاذ القرارات الجراحية. ومن شأن إدراج النتائج المنخفضة المخاطرة أو الضارة أن يقلل من القدرة الإحصائية ومن الأهمية السريرية للتحليل. وخضع المرضى الذين تم تشخيصهم بسرطان الثدي لفحص بدني، واختبارات مختبرية، وتصوير إشعاعي. وأجريت في جميع المرضى أشعة فوق البنفسجية والأشعة فوق البنفسجية والأشعة فوق البنفسجية والرئة المباشرة. وفي السنوات العشر الأخيرة، أجرى هذا الفحص أخصائي إشعاعي خاص بالثديين.

تم تقييم جميع المرضى في مجلس الأورام قبل الجراحة وأجريت جراحة في مرضى T1-T2، وأحيل مرضى T3 و T4 إلى العلاج بالنيوادجوفانت. وأُدرج المرضى المناسبون في الدراسة بعد معالجة نيوادجوفانت. أجريت جراحة أونصلية في جميع المرضى دون المساس بالمبادئ البكولوجية.

اختيار المرضى معايير الإدماج1. Breast cancer patients with macromastia underwent oncoplastic wound; 2. Mammography and breast ultra-sonography, Breast MRI were performed for preoperative contralateral breast evaluation; 3. Jan 2000 to Dec 2023 wound women with macro-mastia 0218 years old who had breast cancer wound; 4. Histologically confirmed primary unilateral breast cancer.

معايير الاستبعاد1 - استُبعدت المرضى الذين يعانون من آفات مشبوهة سريريا أو إذاعيا في الثدي المقابل من الدراسة؛ 2 - سرطان الثدي في المرحلة الرابعة؛ 3. Patients with BRCA mutation; 4. Patients who have undergone mastectomy; 5. Patients with benign lesions or in the low-risk group were excluded from the study; 6. Patients who do not have sufficient data and are lost to follow-up.

المنهجية الإحصائية

وقد جمعت بيانات باستخدام مستعمل قياسي لإحصاءات النظام الموحّد لنظام المعلومات الإدارية المتكامل (IBM Corp., Armonk, New York, USA) وقيّمت باستخدام برنامج مجموعة الإحصاء. وتقدم الإحصاءات الوصفية كعدد الوحدات (ن)، والنسبة المئوية، والانحراف عن المعايير، والوساطة (المدى المتقطع)، والقيم الدنيا والحد الأقصى. The normality of the data was evaluated using the Shapiro-Wilk test. The breast size and number of lesions removed in the low- and high-risk groups with no normal side pathology were compared using the Kruskal-Wallis test. واستُخدم اختبار الصيادين الدقيق لمقارنة المجموعات بالمتغيرات القاطعة. وإذا تبين أن نتيجة اختبار صياد هي نتيجة هامة، أجريت تحليلات للمجموعات الفرعية باستخدام اختبارات z بنسبة 2 Bonferroni-corrected. واعتُبرت الاختلافات هامة من الناحية الإحصائية في النقطة المرجعية رقم 0.05.

النتائج

وجرى تحليل اثنين وثمانين حالة في الدراسة. عمر المرضى كان 51.19.7 سنة ويبلغ عدد مرضى المنوبوزال 31 مريضاً (37.8 في المائة) من المنكوبات. وقد ترك 38 مريضا (46.3 في المائة) سرطان الثدي، وكان 44 مريضا (53.7 في المائة) في الجانب الأيمن. وحدثت وفيات في 11 مريضا (13.4 في المائة) خلال فترة المتابعة. وترد في الجدول 1 بيانات ديمغرافية، ومراحل إشعاعية ومرضية، ومحو الأمية، والوزن المتعدد المراكز، وحجم الأورام، والوضع الافتراضي، والمعلومات الجراحية، والعلاج النيوادجوفاني، والمستقبِل، وحجم الثدي المزال، والتشخيصات المرضية لجانب الورم، والنتائج المرضية للجانب غير الرئوي، وبيانات التعقيد، والوفيات. In 56 of 82 patients, no pathology was detected in the contralateral breast pathology.

In the pathological examination of the contralateral breast of 26 patients who were reported as normal on imaging, low-risk lesions were detected in 12 patients, high-risk les lesions in 12 patients and invasive tumors in two patients. وترد في الجدول 2 النتائج المتعلقة بالأمراض المخالفة للمرضى. There was no statistical difference in breast size and the presence of incidental lesions (p=0.858). وعندما جرى تقييمها وفقاً لنتائجه المتعاطفة، لم يكن هناك أي فرق كبير من الناحية الإحصائية في احتمال حدوث إصابات خطيرة أو شديدة الخطورة على الجانب المخالف (الصفحة 44). ولم يكن هناك أي فرق كبير في توزيع مشاركة المثليين اللمفاويين بين المجموعات (ع=0.228). ومرة أخرى، لم يختلف توزيع مرضى المنوبوزال وغير المنوبوزال اختلافاً كبيراً (p=0.999). No patient in the low-risk group received neoadjuvant treatment. ولا يوجد فرق كبير بين توزيعات العلاج الجديدة للمجموعات. ولا يوجد فرق بين الاستحواذ على وحدات خفض الانبعاثات (p=0.507). The number of patients with PR positivity in the high-risk group was statistically higher than the group without pathology (p=0.011). The CERBB2 distributions of the groups are not different (p=0.154). والتوزيعات المتعددة المراكز للمجموعات غير مختلفة (ب=999). ولوحظت تعددية المراكز في 12.2 في المائة من الشريحة العامة التي لا تقتصر على المرضى الذين يعانون من آفات متناقضة. ويعكس هذا المعدل وجود غلاف الورم المتعدد داخل نفس الثدي بدلاً من أن يعبر كلا الثديين. ومن بين المرضى البالغ عددهم 11 مريضا الذين تلقوا العلاج بالنيوادجوفانت، لوحظت استجابة جزئية في 7 مرضى (63.6 في المائة)، ومرض مستقر في 2 مرضى (18.2 في المائة)، واستجابة إشعاعية كاملة في مريضين (18.2 في المائة). وعلى الرغم من انخفاض حجم الورم في بعض الحالات، فإن الإصابات العرضية في الثدي المخالف لا تزال قابلة للكشف أثناء الجراحة والتحليل الوبائي.

A comparison of the breast size and lesion no difference between the rates of lesions in the counter breast in terms of menopausal status (pre/postmenopausal patients). However, no significant differences were found in terms of breastsize, contralateral pathology, lymph node involvement, menopausal status, neoadjuvant treatment distribution, ER positivity, and multicentricity.

ونظراً لصغر عدد المرضى الذين يعانون من إصابات شديدة الخطورة أو خطيرة في الثدي المخالف (ن=3)، فإن القدرة الإحصائية لتحليل المجموعات الفرعية محدودة. ولذلك، ينبغي تفسير النتائج المتصلة بهذه الأفرقة الفرعية بحذر.

المناقشة

وتقتضي المبادئ الأورامية إزالة سرطان الثدي بطريقة آمنة بحيث لا تترك الأنسجة السرطانية وراءها. وفي بعض الأحيان، توجد تشوهات في الثدي تترك وراءها، مما يضعف بشدة المظهر الكوني. ولذلك، يلزم القيام بعمليات جديدة لتصحيح هذه التشوهات. كما أن عدم قدرة العمليات الإصلاحية التي أجريت على تحقيق نتائج على المستوى المتوقع قد تسبب أيضاً في إجراء جراحة على نطاق واسع للوصول إلى المقدمة (9)- في حالة إزالة 20 في المائة أو أكثر من حجم الثدي، ينبغي استخدام التقنيات البترولية لمنع تكوين التشوهات وتحقيق نتائج ناجحة من الناحية التجميلية. والطريقة تجمع بين مبادئ الجراحة البكولوجية والبلاستيكية. ومن ثم، يُعتزم إجراء جراحة لإعادة بناء الثدي في آن واحد للنساء اللواتي سيخضعن لعملية جراحية لسرطان الثدي، ويُكفل للنساء اللواتي فقدن صدرهن من قبل بسبب السرطان أن يستعيدن ثديهن. (10, 11)- في دراسة للمرضى المصابين بسرطان الثدي وسرطان الثدي، كان متوسط العمر 59.6 سنة (12)في دراستنا، كان متوسط العمر 51.19.7 سنة. أصغر مريض كان بعمر 25 سنة وكان عشرة مرضى في سن الأربعين؛ ولذلك، لا ينبغي فحص المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 40 سنة فحسب، بل ينبغي أيضا فحص جميع المرضى المقرر إجراء جراحة بمزيد من التفصيل. حجم عينة الدراسة من 82 مريضاً قد يعرضون القوة الإحصائية للخطر خصوصاً عند إجراء تحليلات المجموعة الفرعية For instance, malignant or high-risk lesions detected in the contralateral breast was minimal (n=3). وعلى الرغم من أن أحجام العينة المماثلة موثقة في المؤلفات، فإن العدد القليل من المرضى الذين يعانون من إصابات شديدة الخطورة أو خطيرة في الثدي المخالف يحد من القوة الإحصائية للمجموعات الفرعية. وهو يقلل من قدرته على كشف الرابطات ذات المغزى وقد يفسر عدم وجود اختلافات في بعض المتغيرات.

Regarding the relationship between breast size and tumor presence, Kusano et al. reported that the incidence of breast cancer was higher in women with bra cup D and larger than in those with bra cup A and smaller (13)جميع مجلدات الثدي للمرضى في دراستنا كانت تتألف من مرضى حمالة الصدر (D) وما فوقها، وتبين أن حجم الثدي المستخرج هو 789.5274.8 غرام للثدي الأيمن و 765.9242.9 غرام للثدي الأيسر. دراسة من قبل بوفي جي سي وآخرون (14)وفيما يتعلق بسرطان الثدي الثنائي، أفادت التقارير بأن خصائص ورم المرضى المصابين بسرطان الثدي الثنائي تختلف عن خصائص المرضى المصابين بسرطان الثدي من جانب واحد. وتم تسليط الضوء على وجود اختلافات، لا سيما من حيث أنواع الورم الفرعية والسلوك البيولوجي. وحوالي 15 في المائة من جميع سرطانات الثدي هي سرطانات سرطان البحر، وحوالي 6-28 في المائة منها ثنائي. وفي وقت لاحق، يحدث تطور في السرطانات المخالفة في 9-14 في المائة من الحالات، وكانت نسبة 50 في المائة من هذه الحالات متفشية (15, 16) وقد كشفت دراستنا، وإن لم تكن ذات أهمية إحصائية، عن وجود مرض شديد الخطورة في 27.3 في المائة مع سرطان عنق الرحم (17).

وتتباين نسبة الإصابة الثنائية بالسرطانات العضلية بين 6-28 في المائة (18)- لم يكتشف أي مرض في الثدي المخالف في 8 مرضى من أصل 11 مريضاً مصابين بسرطان الخلل الغازي في دراستنا. وكشف عن سرطان الغدة الداكنة في أحد المرضى الثلاثة، ورطوبة ضغط الدم غير المألوفة في القناة الأخرى، ورطوبة سرطانية غير عادية في المرتبة الثالثة. In our study, lymph node involvement (50%) was found in breast cancers with high risk lesions on the contralateral side (19).

العلاج بموجات نيوادجوفانت ممارسة هامة نوقشت وطبقت في جميع أنحاء العالم منذ الستينات وبدأت في الدخول بشكل روتيني بعد عام 2000 (20)تم تطبيق العلاج في عيادة (نيوادجوفانت) وفقاً للمبادئ التوجيهية منذ عام 2010، حيث تعرض 11 مريضاً للعلاج الكيماوي من جديد، وكان لدى جميع المرضى استجابة كاملة أو جزئية للعلاج الكيميائي. وقد تؤثر نتائج المعالجة الجديدة على إمكانية الكشف عن الآفات المخالفة وتقييمها. وفي حين يمكن لتقلص الورم أن يحسن الهوامش الجراحية وأن يبرز بوضوح، فإنه لا يزيل خطر وقوع إصابات عرضية في الثدي المخالف. ولذلك، لا يزال التصوير المسبق والتقييم داخلي ضروريا، بغض النظر عن الاستجابة الجديدة.

وهناك دراسات في المؤلفات تشير إلى أن تشخيص المرضى المصابين بالإيدز هو أفضل، ولكن لا توجد دراسات تشير إلى وجود علاقة بين حالة مصدِّق الهرمونات أو الاستحواذ على مركبات من طراز C-erbB-2 والثنائية (21)- وفي دراستنا، ارتبطت ظاهرة الحد من الفقر ارتباطاً كبيراً بارتفاع معدل الإصابة بفقدان شديد الخطورة في الثدي المخالف ().p= 0.011. وهذه النتيجة جديرة بالذكر، حيث أن تعبير " بروغيسترون " يعتبر علامة بارزة في سرطان الثدي نظراً لارتباطه بأورام ملوثة بالهرمونات غير عنيفة تستجيب بشكل جيد لعلاج الغدد الصماء. ومع ذلك، تشير نتائجنا إلى أن استثارة استراتيجية الحد من الفقر قد تشير أيضا إلى زيادة احتمال إيواء آفات شديدة الخطورة أو خبيثة في الثدي المخالف.

لهذه الرابطة آثار هامة. وقد يستفيد المرضى من الأورام الافتراضية للحد من الفقر من التقييم الأورامي الأكثر شمولاً للثدي المخالف، بما في ذلك طرائق التصوير المتطورة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي، التي توفر درجة عالية من الحساسية للكشف عن الاختلالات. ويمكن أن يؤثر تحديد هذه الإصابات مسبقاً على القرارات الجراحية، مثل النظر في إجراء جراحة ثنائية على نهج انفرادي. وقد يكون هناك ما يبرر وضع استراتيجيات أكثر صرامة للمراقبة في المرضى المصابين بالفيروس أثناء المتابعة.

وقد تعكس الرابطة الملحوظة قدرة على الاستجابة الهرمونية الأساسية التي تفترض وجود الثديين في التغيرات التكاثرية. It is possible that PR-positive tumors arise in a hormonal microenvironment that promotes multifocality or bilateral disease. وهناك حاجة إلى إجراء مزيد من الدراسات لتوضيح الآليات البيولوجية المعنية وتحديد ما إذا كان وضع استراتيجية الحد من الفقر يمكن أن يكون مؤشراً لزيادة مخاطر الرضاعة الطبيعية المخالفة، وتوجيه الفحص في نهاية المطاف، والتخطيط الجراحي، والرعاية الفردية للمرضى.

Although the hormone receptor status of ER and C-erbB-2 was not significant in either group, the incidence of lesions in the breast increased significantly compared with PR positivity. ويؤيد توافق الآراء السائد في المؤلفات البالية الفكرة القائلة بأن العلاقات العامة الإيجابية هي عامل معلوم. ومع ذلك، لا يزال يتعين توضيح الصلة بين استراتيجية الحد من الفقر الإيجابية والآفات الثنائية الشديدة الخطورة. وهي عوامل تنبؤية وإدراكية لسرطان الثدي. ويُعتبر أن المرضى المصابين بالبروغيسترون لديهم تشخيص أفضل. It is important to note that this finding is independent of contralateral breast lesions and represents intramammary tumor multiplicity, which may have implications for surgical planning and risk stratification. وفي دراستنا، بلغت نسبة الإصابات المتعددة المراكز 12.2 في المائة، وهو ما يتسق مع الأدبيات (22, 23)ممتدة إلى أبعد من تلك التي تعاني من آفات طبيعية وتشير هذه النسبة المئوية إلى حدوث ورم متعدد داخل ثدي واحد، بدلاً من إشراك كلا الثديين. In oncoplastic breast wound, surgical treatment of cancer without compromising oncological principles is the primary goal. تحسين نوعية حياة المريض والحفاظ على سلامة الجسم أثناء جراحة السرطان يتطلب ترك ثدي مع مظهر اصطناعي مقبول وكان الهدف هو إعادة بناء الثدي المعاكس لضمان التماثل (24, 25).

دراسة من قبل جاكسون وآخرون (26)فحصت معدل الرضاعة في الرضاعة المقابلة في إجراءات التناظر التي أجريت أثناء جراحة الرضاعة الطبيعية في الأوكسيد، وخلصت إلى أن هذا المعدل يناهز 5 في المائة. وقامت الدراسة بتحليل 289 مريضاً، وكشفت عن الإصابات الخبيثة في 5 مرضى (36 في المائة) في أنسجة الثدي المخالفة التي تم الحصول عليها من 100 مريض. This finding underscores the significance of incidental detection of malignancy in the contralateral breast, emphasizing the need for vigilance in such cases. A retrospective study by De Rambukwella et al (27)تم تحليل 84 مريضاً تعرضوا لعملية جراحية كبيرة الحجم في البسكولية، مما كشف عن اكتشاف 16.7 في المائة من الإصابات الخبيثة أو الشديدة الخطورة في الثدي المخالف. These les les lesions included invasive ductal carcinoma (IDC), ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS) and atypical hyperplasia. وتؤكد الدراسة أنه ينبغي النظر في إمكانية حدوث تضخم عرضي عند أخذ عينات الأنسجة أثناء إجراءات التماثل في الثدي المقابل. وقد يؤدي حجم العينة في دراستنا البالغ ٨٢ مريضا إلى تقويض القدرة الإحصائية، لا سيما عند إجراء تحليلات للمجموعات الفرعية. For instance, the number of patients with malignant or high-risk lesions detected in the contralateral breast was minimal. غير أن بعض الدراسات المماثلة التي تتضمن نفس عدد المرضى موثقة في الأدبيات (27).

تحليلنا لم يعثر على أي علاقة بين مرضى ما قبل الولادة و مرضى ما بعد الصدمة من حيث وقوع الأذى العرضي في الثدي المخالف ويشير هذا الاستنتاج إلى أن وضع النزوع قد لا يكون عاملاً تمييزياً في التنبؤ بوجود إصابات شديدة الخطورة أو شديدة الخطورة في الثدي المقابل. ومن ثم، قد يحتاج المرضى المفترسون والمصابون بالطوابع البريدية إلى إجراء تقييم أولي وتقييم طبي شامل بنفس القدر أثناء إجراءات التناظر.

وتدعم هذه الدراسات الافتراض القائل بأن احتمال العثور على إصابات عرضية يزداد مع زيادة في كمية الأنسجة التي أزيلت أثناء الجراحة. وبناء على ذلك، يوصى بالنظر في إجراء فحص دقيق للأنسجة المستخرجة وتحليل متعاطف لها أثناء إجراءات التناظر. وتقدم هذه الدراسة مساهمة هامة في الكشف عن الإصابات الخبيثة أو الشديدة الخطورة في الثدي المعاكس للمرضى بسرطان الثدي الذين يعانون من سرطان الثدي. غير أن تصميم الدراسة بأثر رجعي، والعدد المحدود للمرضى، وعدم إجراء فحص مفصل لبعض البارامترات السريرية، هي بعض أوجه القصور في هذه الدراسة. وسيؤدي القضاء على أوجه القصور هذه في الدراسات المقبلة إلى جعل نتائج الدراسة أكثر موثوقية وعامة. وعلاوة على ذلك، فإن إجراء دراسة أكثر تفصيلاً لأثر العوامل الوراثية والعلاج النيوادجوفاني على تنمية السقوط في الثدي المقابل قد يسهم إسهاماً هاماً في الممارسة السريرية.

خاتمة

وتبرز الآثار الجانبية التي تم اكتشافها أثناء تقييم الثدي المخالف أهمية التصوير المسبق الشامل وتقييم مرض التهاب الكبد لدى المرضى الذين يخضعون لعملية جراحة الثدي على نطاق واسع. وقد تدعم هذه النتائج الاعتبارات المستقبلية لوضع بروتوكولات أو مبادئ توجيهية أكثر توحيدا لضمان الكشف المبكر والإدارة المناسبة، مما قد يؤدي إلى تحسين نتائج المرضى