Estimation of Residual Tissue with Thyroid Scintigraphy and Thyroglobulin Level in the Pre-ablative Period of Differentiated Thyroid Carcinoma

مقدمة

وسرطان الغدة الدرقية المتفاوتة، وسرطان الرذاذ، يمكن علاجه عادة، خاصة إذا تم تشخيصه في وقت مبكر. تغير خوارزمية العلاج لأنه لا توجد محاكمات عشوائية محتملة للعلاج بسبب مسارها المطول (1)الهدف من العلاج هو القضاء على الورم الأساسي، ومنع التكرار على الصعيد المحلي أو البعيد، ومعالجة المثبتات، وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض طفيفة (2)- في حالة المرضى ذوي المخاطر المنخفضة بعد إجمال الغدة الدرقية وعدم وجود دليل على وجود أنسجة متبقية غير طبيعية أو أعواد الليمف المميتة، فإن المرضى لا يتلقون عموما علاجا باليود المشع، ولكنهم يتابعون بالرقبة (UG) وقياس مستوى الغدة الدرقية (TG) بسبب الاستجابة الممتازة (3)1-131 إجراء متابعة مطبق بشكل عام لسرطان الغدة الدرقية المتفاوتة (4).

In the patients requiring ablative RAI treatment, it is important to define the remaining thyroid tissue. وبعد أن يبلغ مجموع أو ما يقرب من مجموع الغدة الدرقية، قد يستمر الاستيعاب I-131 في سرير الغدة الدرقية بسبب بقايا أنسجة الغدة الدرقية. إذا كان النسيج المتبقي مثاليا، تصبح النتيجة غير صالحة (1)- استخدمت الجرعة المنخفضة التراكمية الأولى - ١٣١ كامل المسح الجسمي لسنوات عديدة. وعلى الرغم من الأثر النافع للكشف عن كل من بقايا الغدة الدرقية والثباتية، هناك اتجاه متزايد لتجنب ذلك، بسبب الأثر المذهل الذي أحدثته I-131 (5)- تبين أن تجنب إجراء مسح ما قبل التراكم يؤدي إلى تحسين التراكم الإذاعي، وتخفيض التكلفة والوقت (2)وكان الهدف من هذه الدراسة هو مقارنة تركيبة الغدة الدرقية التراكمية السابقة للزراعة، مع استثارة الغدة الدرقية المصلية مع المسح العلاجي I-131 للكشف عن النسيج المتبقي بعد إجمال الغدة الدرقية في سرطان الغدة الدرقية المتباين.

المواد والأساليب

المرضى

وشملت الدراسة 72 مريضاً، منهم 63 امرأة (87.5 في المائة) و9 ذكور (12.5 في المائة) تبلغ أعمارهم 41.512 عاماً (منها 19 عاماً و71 عاماً). ولم يُدرج في الدراسة سوى المرضى الذين لديهم أنسجة متبقية من الرقبة والذين لا يوجدون أنسجة متبقية أو متطورة في أي مكان في الجسم. وقد استُبعدت من الدراسة المرضى الذين لديهم مستويات قابلة للكشف مناوئة للغات الميثان (020 وحدة إيطالية/مليلتر) بسبب تأثير ذلك على مستويات بروميد الميثيل. All the patients underwent total thyroidectomy and received ablative I-131 treatment for differentiated thyroid cancer. تم تطبيق المسح العلاجي I-131 بعد 5-7 أيام من العلاج وطبقت على جميع المرضى تركيبة الغدة الدرقية التراكمية للأنسجة المتبقية في الرقبة. وقُسِّمت المستويات التراكمية لـ TSH و TG و anti-TG في اليوم نفسه أو يوماً واحداً قبل العلاج بـ RAI. وقد تم في هذه الدراسة تقييم الأنسجة المتبقية للرقبة التي تم اكتشافها مع تركيب الغدة الدرقية و TG قبول المسح I-131 كمعيار للذهب. A TG level below the measurable level (0.2 ng/mL) was accepted as zero. All the Tc-99m pertechnetate thyroid scintigraphy scans were made at least 20 days after the operation. وأُعطي العلاج التراكمي I-131 بعد أسبوعين تقريبا من إصلاحية الغدة الدرقية. وقد وافقت لجنة الأخلاقيات التابعة لجامعة مصطفى كمال على هذه الدراسة الرجعية.

التحليل الإحصائي

وتم تحليل البيانات التي تم الحصول عليها في الدراسة من الناحية الإحصائية باستخدام نظام SPSS للنسخة 21 من برمجيات Windows (SPSS, Chicago, IL, USA). وذُكر أن الإحصاءات الوصفية انحراف عن المتغيرات المستمرة. وقُيس مدى الحساسية، والخصوصية، والدقة، والقيمة التنبؤية الإيجابية، والقيمة التنبؤية السلبية (NPV) لشبكة تكنولوجيا Tc-99m للرسوم البيانية وقابلية التتبع للكشف عن الأنسجة المتبقية. Tc-99m pertechnetate scintigraphy and serum TG positivity were compared with I-131 scan for the detection of residual tissue with kappa analysis. وكان تفسير اختبار كابا سوء اتفاق إذا كانت القيمة ٠,٢، واتفاق عادل إذا كان ٠,٢١-٠,٤، واتفاق معتدل إذا كان ٠,٤١-٠,٦، واتفاق جيد إذا كان ٠,٦١-٠,٨، واتفاق ممتاز إذا كان ٠,٨١-١.

النتائج

وتم تحديد الأورام المتعددة المؤشرات في 17 مريضا. قُدِّمت جرعة من 50 مليسي لخمسة مرضى، و75 مليسي إلى 10 مرضى، و100 ميغايسي إلى 57 مريضاً بجرعة متوسط قدرها 4.67 ملايين ريال. The mean tumor diameter was 1.55 0.69 cm (min: 0.7-max: 4.0). The mean TSH value was 108.1372.32 microIU/mL (min:30.54-max: 460.06). Simulated TG level was 6.689.59 ng/mL (min: 0 - max: 52.9) (Table 1).

The I-131 scan was positive for residual neck curriculum in 67 (93.1%) patients and negative in 5 (6.9%) patients. وكان الترميم بالستيرويد إيجابياً في 48 مريضاً (66.7 في المائة) وسلبياً في 24 مريضاً (33.3 في المائة). In 1 patient determined as positive on thyroid scintigraphy, there was no residual tissue on the I-131 scan and this case was assessed as false (+) thyroid scintigraphy. وبلغت درجة الحساسية والخصوصية والدقة والفولط البيرفلوري والفولط النيوزيلندي 70.1 في المائة و80 في المائة و70.8 في المائة و97.9 في المائة و16.7 في المائة على التوالي. وكانت قيمة الفلول الخماسي الكلور عالية تبلغ 0.182 (p=0.022)، مما يشير إلى اتفاق طفيف بين المسح التكييفي Tc-99m و I-131.

وكان هناك مصل قابل للقياس TG (0.2) في 64 مريضا (88.9 في المائة) ومرض سلبي في 8 مرضى (11.1 في المائة). وبلغت درجة الحساسية والخصوصية والدقة والفولط الفولطي والنفط النيوزيلندي 92.5 في المائة و60 في المائة و90.3 في المائة و96.9 في المائة و37.5 في المائة على التوالي (الجدول 2). وكان هناك اتفاق معتدل بين قياس الـ TG والمسح الضوئي I-131 (Kappa=0.411, p.0.001).

المناقشة

ويُطبق على حالات سرطان الغدة الدرقية المتفاوتة، وهو الإزالة الكاملة للأنسجة الدرقية الظاهرية تماماً. غير أن التصوير البريدي RAI قد يظهر عدم اكتمال إزالة أنسجة الغدة الدرقية العاملة بعد إجمال الغدة الدرقية (6)- وفي أعقاب الاستئصال الجزئي للغدة الدرقية، يرتفع خطر الإصابة بالخلل في النسيج المتبقي. التعددية الدرامية والارتفاع الكبير في النسيج التجاري متوقعان من التشويش في الأنسجة المتبقية (7)- يمكن أن تتغير أنسجة الغدة الدرقية المتبقية تغيرا كبيرا استنادا إلى البارامترات الجراحية. أبلغت المراكز الأكاديمية عن ارتفاع منخفض في حجم سرير الغدة الدرقية في المسح الضوئي I-131 مقارنة بالمراكز المجتمعية (8)معظم المرضى لديهم بعض بقايا الغدة الدرقية حتى بعد تقنية جراحية دقيقة وأكد سالفاتوري وآخرون أن 93.1 في المائة من المرضى لديهم بقايا الغدة الدرقية بعد أن كان الغدة الدرقية الكلية لسرطان الغدة الدرقية المتفاوتة مع غالبية الأنسجة المتردية التي لوحظ أنها متعارضة مع موقع الورم وخارج سرير الغدة الدرقية. A previous study reported that total thyroidectomy was achieved in 6.9% of patients with negative therapeutic I-131 whole body scan, radioactive iodine uptake 1% and undetectable levothyroxine of TG level (9)يمكن لـ (سي جي) أن يتصور غدة الغدة الدرقية ويقيس الأرض بدقة، ولكن في فترة ما بعد المعالجة التراكمية، لا يمكن التمييز على نحو صحيح بين أنسجة الطحن والأيديما (10)ويُستخدم العلاج في إطار مبادرة " آر آي " بعد استئصال الغدة الدرقية لتركيب الأنسجة المتبقية، ومنع تكرارها وزيادة البقاء على قيد الحياة (11) - تم استيعاب اليود المأخوذة شفهياً تماماً تقريباً من الدودنوم وطردت عبر الكلى. In addition to accumulation in thyroid follicular cells, extrathyroid organs such as salivary glands, the stomach, lactating mammary glands and thymus also accumulate RAI (11–13)وبجانب الأثر العلاجي الذي يحدثه المعهد، يمكن أيضاً استخدامه لمسح كامل للجسد في متابعة سرطان الغدة الدرقية. ومن المهم جداً إجراء مسح شامل لجهاز RAI في الكشف عن مثبتات سرطان الغدة الدرقية المتباينة جيداً أثناء المتابعة. غير أن من الضروري إجراء تقييم دقيق بسبب سوء تفسير آفات التراكم في مجال مراجعة الحسابات والتحقيقات. نسيج الغدة الدرقية بينيغ تلتهاب الغدة الدرقية، أو إنتزاع الغدة الدرقية قد يسبب مسحاً إيجابياً خاطئاً (11, 13, 14)1-131 يُستخدم أيضاً للكشف عن أنسجة الغدة الدرقية المتبقية بعد الجراحة. التصوير التخطيطي للشركة مع I-123 أو I-131 هو طريقة التصوير القياسية للذهب في المتابعة بعد الجراحة الأولية (12)قد يسبب المسح التشخيصي I-131 ضرراً في أنسجة الغدة الدرقية، مما يعطل إمكانية الحصول على الجرعة العلاجية من طراز I-131 التي تعرف بأنها مذهلة (15)ولذلك، قد تستخدم قبل العلاج من الإشعاعات الجاهزة للكشف عن النسيج المتبقّى، وذلك بسبب الدهشة الأولى - 123. طُبّق تيوه وآخرون فحصاً كاملاً قبل التراكم، وكان ذلك إيجابياً في 94.9 في المائة من المرضى (2)(ج) يُعرض المسح التقريبي قبل التراكمي لمادة RAI بعد أن يقترب مجموع الغدة الدرقية، وإذا ما بقي من أنسجة الغدة الدرقية، فإنه ينبغي تدميره مع مبادرة RAI (16)(ج) نظام الترميم المغناطيسي للمرضى الذي يتطلب فحصاً بعدياً للأنسجة المتبقية (17) (د) وجد (ناديغ وآخرون) أن برنامج سواتل Tc-99m يمكن أن يُقدّر أنسجة الغدة الدرقية المتبقية أثناء أدائه لمادة محددة مع ميزة تقنية بسيطة (18)(ب) لا يقدم الترميم التراكمي للجهاز التكتيكي - 99 (Tc-99m) معلومات عن الأنسجة المتبقية فحسب، بل يمكن أيضاً التنبؤ بنجاح التراكم، ووقت الاستشفاء، والتهاب الغدة الدرقية بسبب العلاج. ويُستخدم في التنبؤ بنتائج العلاج التراكمي Tc-99m pertechnetate scintigraphy. A Tc-99m pertechnetate uptake value >1.4% has been reported to predict unsuccessful ablation, longer hospitalization and a higher risk of radioiodine-induced thyroiditis (19)وعلى النقيض من ذلك، ذكرت شركة Tientunyakit et al أن نظام Tc-99m pertechnetate scintigraphy و24 ساعة I-131 لا يمكن أن يتنبأ بنتائج علاج الغدة الدرقية، على الرغم من أن مستوى المصل التراكمي قد يكون تنبؤا معقولا لنجاح التراكم. In that study, the I-131 whole body scan was negative in 92.9% of patients with negative Tc- 99m pertechnety (20).

The synthesis and release of TG from normal thyroid curriculum is controlled by TSH, and thyroid tissue size and serum TSH levels are correlated to serum TG levels. وينبغي أن يكون مستوى المصل TG بعد أن يبلغ مجموع استئصال الغدة الدرقية غير قابل للكشف أو ضمن النطاق العادي للمرضى الذين لا يملكون أنسجة غذائية متبقية أو متطورة (21)(د) أفادت تشارلز وآخرون بأن مستويات المصل TG أكثر حساسية من المسح الارشادي خلال المتابعة، وقد تحل تحليلات TG محل أو تصبح ملحقاً هاماً للمسح المغناطيسي الراجعي. (22).

وينبغي تحديد حجم أنسجة الغدة الدرقية المتبقية على نحو صحيح عند تقييمه لإكمال الغدة الدرقية. Erbil et al., recommended that USG, radioactive iodine uptake and serum TSH level should be assessed to estimate the postoperative thyroid remnant volume for completion thyroidectomy in the patients with incidental thyroid carcinoma detected after the operation (23)(زهاو وآخرون) أوصى بحفز قياس المصل TG في فترة قصيرة، مثل 8 أيام. يمكن أن تكون القياسات التسلسلية أكثر استنارة بعد الغدة الدرقية قبل المعالجة التراكمية من قياس حافز واحد لـ TG (24)- في الحالات التي تكون فيها مستويات المصل السلبي TG والمعاداة لـ TG مصحوبة بمسح ايجابي من طراز I-131، قد يكون ذلك متصلا بالقيود المفروضة في المناوشات. ويوصى بكل من مستحضرات المصل المحفزة (TG) والمستويات المضادة للدبابات (I- 131) في متابعة المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية الشديد الخطورة (25)- وفي الدراسة الحالية، استُبعد المرضى الذين لديهم مستويات قابلة للقياس في مجال مكافحة الغازات العكوسة بسبب احتمال أن يكون مستوى المضادة لـ TG قد تداخل مع مستويات الـ TG وقد لا تكون مستويات بروميد الميثيل قابلة للقياس على الرغم من ارتفاع مستوى الـ TG.

وأوصت شركة فيليسي وآخرون بمسح كامل للجسد I-131 وقياسات لغاز التربوذ بالنسبة لجميع المرضى بعد إجمال الغدة الدرقية من سرطان الغدة الدرقية المتباينة. وفي وجود النسيج المتبقّى، يمكن لتحليل كل من المسح المغناطيسي ومستويات الأشعة TG أن يوفر كشفاً موثوقاً ومبكّراً عن المثبتات (26)- خماش وآخرون مقارنة بمسح Tc-99m و I-131 للكشف عن أنسجة الغدة الدرقية المتبقّية والميثاتية في متابعة المرضى، وأفيد بأن حساسية وخصوصية ودقة تبلغ 87 في المائة و 97 في المائة و 92.5 في المائة على التوالي. لا يمكن للصور السلبية Tc-99m أن تستبعد النسيج الدرقية المتبقّى أو المميت بسبب المعدل السلبي الكاذب البالغ 15.6 في المائة (27)- وفي الدراسة الحالية، لم تكن قيم الحساسية والخصوصية والدقة عالية كما كانت في الدراسة التي أجراها خالاش وآخرون، ولكن النتائج كانت مماثلة لنتائج دراسة أوزديمير وآخرين، التي جرى فيها تقييم النسيج المتبقي مع نظام Tc-99m pertechnetate scintigraphy وفحص كامل الجسم العلاجي I-131. The post-operative Tc-99m pertechnetate scan was positive in 69.6% and negative in 30.4% of patients whereas therapeutic I-131 scan was positive in 93.9% and negative in 6.1% of patients. وكانت الحساسية، والخصوصية، والدقة، وPV، وNPV، من المسح المغناطيسي للتقنيات Tc-99m، 72.2 في المائة، و70.5 في المائة، و72 في المائة، و97.4 في المائة، و14.2 في المائة، على التوالي، عندما قبل المسح الأول-131 باعتباره اختبارا قياسيا. (10) وفي الدراسة الحالية، وعلى الرغم من الحساسية العالية نسبيا، والخصوصية، والدقة، والجودة الممتازة، فإن القيمة الصافية منخفضة جدا، بحيث بلغت قيمة الكابا 0.182 (p=0.022)، مما يشير إلى اتفاق طفيف بين Tc-99m thyroid scintigraphy و I-131. وفي الدراسة الحالية، كانت مستويات الغازات العشارية القابلة للقياس أكثر توافقا مع المسح I-131 مع تحسين الحساسية والدقة والنفط الصبغي من الترميم الدرقية. وكان كابا 0.411، مما يدل على وجود اتفاق معتدل بين مستويات بروميد الميثيل القابلة للقياس والمسح I-131. Kueh et al compared Tc-99m pertechnetate and I-131 scan for the detection of remnant tissue after thyroidectomy. وارتئي أن الحساسية العالية نسبياً (90 في المائة) ونسبة عالية جداً من PPV (10 في المائة). والمسح الإيجابي موثوق به بالنسبة لوجود النسيج المتبقي، ولكن في حالة إجراء مسح إضافي سلبي قد يلزم إجراءه (17)- في دراسة أجراها شانتاداي وآخرون، قارنوا المسح المغناطيسي للجسم بكامله، وفحص الرقبة والصدر/الأشعة المقطعية بمسح كامل للجسد من طراز I-131، وجهاز SECT/CT من أجل وجود أنسجة متخلفة أو متطورة. وكانت النسبة المئوية للتوافق بين المسحين 96.4 في المائة لكل تحليل للمرضى مع ارتباط جيد بقيمة كابا غير المرجحة البالغة 0.7358. وقد تحددت معايير تشخيصية أفضل باستخدام برنامج " سبييف " (SPECT/CT). وفي هذه الدراسة، لم تكتسب سوى صور ثابتة (5).

خاتمة

وفي الختام، فإن الحساسية والخصوصية والدقة فيما يتعلق بتنشيط الغدة الدرقية عالية نسبيا، كما أن القيمة الإيجابية للتنبؤ ممتازة. غير أنه نظراً للقيمة السلبية المتدنية جداً للتنبؤ وقيمة الكابا، ينبغي ألا يولى قدر كبير من الاهتمام للتنشيط السلبي للغدة الدرقية. ويبدو أن مستوى بروميد الميثيل القابل للقياس أكثر دقة وفائدة في الكشف عن الأنسجة المتبقية.