Perioperatif Tek Port Laparooskopik, Multi Port Laparooskopik ve Açık Splenektominin non-Traumatic Splenic Diseases: Klinik Retrospective Deneme

Giriş Giriş

Splenektomi cerrahi uygulamada yaygın olarak kullanılan bir prosedürdür. Cerrahi göstergeye ve seçilen cerrahi türüne bağlı olarak, ameliyat edilen adımlar, cerrahi prosedürün zorluğu ve postoperatif sonuçlar farklı olabilir.

Laparooskopik splenektomi ilk olarak Rhodes et al tarafından uygulandı. (1)Daha sonra pratikte yaygın olarak kullanılmıştır (2–8). Studies, laparoskopik splenektominin daha düşük komplikasyon oranı olduğunu ve tüm hastaların müdahale edilebileceğini belirtti. (9).

Single-port laarooskopik splenektomi (SILS), laparoskopik cerrahinin bir modifikasyonu, mevcut laparoskopik aletleri kullanır ve geleneksel laparoskopik cerrahiye küçük ayarlama gerektirir. SILS yakın zamanda splenektomi için mevcut ve daha iyi kozmetik görünüm, daha az ağrı ve daha az limanla ilgili komplikasyonlar geleneksel laparoskopi ile karşılaştırıldı. (10).

Bu üç tekniği edebiyatta karşılaştıran birçok çalışma yoktur ve bu konuda daha fazla çalışma ihtiyacı hakkında tipik sonuçlar rapor edilmiştir. Bu çalışmada, Haziran 2011-Aralık 2016 tarihleri arasında splenektomi geçiren hastalarda, tek-port (SILS), açık lenektomi ve geleneksel laparoskopik sonuçları karşılaştırmayı amaçladık.

Malzemeler ve Yöntemler

Etik Açıklama

Çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Ethic Komitesi'nin onayını aldı (Approval:20.04.2017/17-4/13). Toplam 91 hastanın dosyaları analiz edildi. Aynı anda splenektomi ve operasyon yapan dört hasta (kolecystektomi, hisnia onarım) ve dosya bilgilerine ulaşılamayan 5 hasta çalışmadan dışlanmıştı. Hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Haziran 2011 ve Aralık 2016 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Genel Cerrahi Bölümü'nde uygulanan 18-72 yaşları arasındaki sekiz hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar 3 gruba bölünmüştü. Grup-1 hastalar açık splenektomi (n:38). Grup-2'deki hastalar multi port laparoskopik splenektomi (n:34). Grup-3 hastalar tek sınırlı laparoskopik splenektomi (n:10). Yaş, cinsiyet, ASA puanı, spleen büyüklüğü, cerrahi gösterge, ameliyat türü gerçekleştirildi, intraoperatif komplikasyonlar, ameliyat süresi, hastane süresi, ameliyat sonrası cerrahi komplikasyonlar ve genel postoperatif komplikasyonlar analiz edildi. Spleen büyüklüğü pre-op ultrason veya tomografi ile ölçüldü. Tüm vakalar pneumoccal 23 (Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, NJ, USA) aşısı ve antibiyotik prophylaxisi ameliyattan en az bir hafta önce aldı. Hastalar genel anestezi altında ameliyat edildi.

İstatistiksel Yöntem

İstatistiksel bir yöntem olarak Mann Whitney'in parametrik olmayan testi, Chi-Square Testi ve Kruskal- Wallis Test, üç grup için normal dağılımı göstermediği durumlarda üç grup arasındaki farkı test etmek için kullanılmıştır. Veriler Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi (IBM®, SPSS, Chicago, IL, USA) 23.0 programına girerek analiz edildi. Güven aralığı olarak; 0.05'ten daha az değeri olan veriler istatistiksel olarak önemli olarak kabul edildi. P-değer üç grup için alındı; Grup 1 ve grup 2 için p2 değeri grup 2 ve grup 3 ve grup 3 için p3 değeri, Grup 1 ve grup 3.

Cerrahi Teknikler

Open Splenektomi Teknikleri

38 hastada yapıldı. Suine pozisyonunda gerekli steril giyinme ve lekelemeden sonra, 7'de bir arabulucu kesik ile genel anestezi altında başlatılmış ve diğer 31 hastada bir sol alt masraf cezasına çarptırılmıştır. Sonuç, sol maliyet marjına paralel olarak yapıldı ve aşağıda yaklaşık iki parmak.

Laparooskopik Splenektomi Teknikleri

Toplam 34 hasta laparoskopik splenektomi uygulandı. Hastalar sağ lateral decubitus pozisyonunda veya 45 derece daha sonraki decubitus pozisyonuna alındı (çift erişim tekniğinde). Sema kemiği, kaburga arasındaki mesafeyi artırmak için belde iyiydi. Bir Veres iğnesi ile girdikten sonra, kar CO ile donatıldı_{2 2}Ve pneumoperitoneum kuruldu. 10 mm kamera portu, orta-klavuz hattı seviyesinde sol arka arka arka arka arka arka arka arkaya yerleştirildi. Bakımlı karın araştırmaları erişim cihazı spleen tarama için yapıldı. Bir 5 mm çalışma limanı orta düzeyde girdi, kamera limanına 5 cm medyal. 15 mm çalışma limanı, 5 cm daha sonra kamera limanına girildi.

Single Port Laparooskopik Splenektomi

Tek port laparoskopik splenektomi toplam 10 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar sağ lateral decubitus veya orta çift erişim tekniği pozisyonunda laparoskopik splenektomi olarak çalıştırıldı. Karı, umblicus'tan yapılan dikey bir kesme ile açık bir yöntemle girdi. Pneumoperitoneum SILS port veya glove port sistemi (Figure 1-3).

Sonra, kar 5 mm 30 derecelik bir kamera ile keşfedildi. Bir roticule 5 mm kavramak, sol el ve ligasure'te davalarımızda kullanıldı. Bizim vakalarımızda, genellikle üstünlüğe aşağı indik. Swileen'in alt kutupunu serbest bıraktıktan sonra, gastrosplenic bağları retrogastrik uzaya girmek için ligasure ile kesildi. Hilus serbest bırakıldı. Bir sonraki adımlar laparoskop gibi aynı şekilde uygulandı. Çantadaki spleen tek bir kesikle karşı karşıya kaldı ve fascia kapatıldı.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

82 hastadan 29 (%35.5) erkekti ve 53 (%64.6) kadındı. Hastaların ortalama yaşı, sırasıyla 1, 2 ve 35.4 gruplar halinde 47.7, 43.9 ve 35.4 idi. Accessory spleen 3 (%35) hastada tespit edildi. Yaş, cinsiyet, aksesuarın varlığı ve ASA puanı açısından üç grupta önemli bir fark yoktu. Spleen büyüklüğü grup 1, 11.7±1.6 cm ve grup 3'te 12±1.6 cm olarak ölçüldü. Grup 1 grubu 2 (p<0.05) ve grup 1 grup 3 (p:0.01) arasında önemli bir fark olsa da, grup 2 ve grup 3 arasında önemli bir fark yoktu (p:0.634) (Table-1). splenectomies için göstergeler 49 hastada ITP idi (%59.8) (grup 1:% 26, grup 2:31), grup 3:% 89). ITP için ameliyat edilen hastalar 2. grupta önemli ölçüde daha yüksekti (p1<0.05, p3:0.01) (Table-1).

ITP'den başka cerrahi göstergeler splenic kütle, lenfoma ve splenomegaly, sırasıyla frekansının siparişinde. Hastaların patoloji sonuçları değerlendirildiğinde lenfoma, saç hücre leukemia, basit splenic cyst, hemangioma ve splenic lipoma en yaygın koşullardı. Grup 1-2 ve 3 için çalışma süreleri sırasıyla; 81.9 ±17 min, 81.9±22 min ve 97±11 min idi. Operasyon zamanı açısından gruplar 1 ve 2 arasında önemli bir fark olmasa da, gruplar arasında 2-3 ve gruplar arasında önemli bir fark bulundu (p1: 0.439, p2:0.002, p3: 0.010) (Table: 2). Tüm üç grupta tahmin edilen kan kaybında önemli bir fark yoktu (p:0.446) (Table-2). Hastane, sırasıyla 1-2 ve 3 grup için kalır; 3.4±0.7, 3.1±0.1 ve 2.5±0.7 gün idi. Hastane, Grup 3'te Grup 2'den önemli ölçüde daha kısaydı ve grup 2'ye kıyasla 1 (p1:0.033, p2: 0.046, p3:0.01). Grup 2'de açık cerrahiye iki hasta dönüştürüldü.

Dönüşüm nedeni her iki hastada kanamaydı ve açık lenektomi her iki hastada da herhangi bir sorun olmadan tamamlandı. Her iki hasta da perioperatif ve post-operatif kan ürünü transfüzyona ihtiyaç duymadı ve herhangi bir sorun olmadan tabure edildi. Grup 3'teki bir hasta, bölüm zorluğu nedeniyle geleneksel laparoskopik splenektomiye dönüştürüldü ve operasyon herhangi bir sorun olmadan tamamlandı. Ölüm, takip sırasında hastaların herhangi birinde gerçekleşmedi.

Tartışma Tartışma Tartışma

En az invazif teknikler geliştirilmesi ile, cerrahlar, neredeyse her cerrahi alanında invazif tekniklerle geleneksel açık cerrahiye karşı olmayan cerrahiye doğru hareket ederler. (11)Tabii ki, bu sadece kesinliğin görünümü nedeniyle değil. Cerrahi teknikler ve aletler geliştikçe, cerrahlar daha az trocar ile operasyon yapmaya başladı ve kozmetik, ekonomik ve daha az ağrı gibi daha iyi postoperatif sonuçlar elde etti. (12)Genel cerrahideki bazı cerrahlar, bu sebeplerden dolayı tek bir limanla karın cerrahi prosedürleri gerçekleştirmeye başladı. (13, 14).

Bahsedilen avantajlar nedeniyle, tek port laparoskopik cerrahi, hastaları rahat bir kurtarma ile sağlayabilir ve bu nedenle hastaneyi azaltmak bekleniyor. Hastane, ülkelerin sağlık sigortası politikalarına göre değişir. Bu dönem yayınlarda 1 ve 8 gün arasında değişir (15)Bununla birlikte, genel olarak, hastane süresi tek-port splenectomies'te kalmak literatürdeki her iki açık ve laparoskopik splenectomiden daha az rapor edilmiştir. Bazı serilerde, bu dönem SILS için üç gün olarak rapor edilmiştir. (16, 17)Çalışmamızda, hastane kalmak 3.4±0.7, 3.1±0.1 ve sırasıyla 1-2 ve 3 grup için 2.5±0.7 gün idi. Hastane, Grup 3'te Grup 2'den ve Grup 2'de Grup 1'e kıyasla önemli ölçüde daha kısaydı (p1: 0.033, p2: 0.046, p3: 0.01). Bu sonuçlar genellikle literatürle uyumludur.

SILS, hem açık cerrahi hem de multiport laparoskopik cerrahiye kıyasla cerrahi enstrümanlar ve teknikler açısından dezavantajları vardır. SILS'deki en büyük sorun, araçların çarpışması ve yeniden konumlandırmanın gerekliliğidir. Cerrah ve kamera operatörü arasındaki paralel bir araç düzenlemesi, prosedüre karmaşıktır. Yeterli bir angülasyon oluşturulamazsa, prosedürü yapmak imkansız olabilir. Bu dezavantajlara rağmen, bazı çalışmalar LS ve SILS arasında işlem zamanında önemli bir fark bulamaz. (18, 19)Bununla birlikte, birçok çalışmada, SILS uygulanan hastalarda ameliyat süresi uzatıldı. (15–17)Bu farkın en büyük nedeninin öğrenme eğrisi olduğunu düşünüyoruz.

Çalışmamızda, gruplar için ameliyat süreleri 1- 2 ve 3 81.9±17, 81.9±22 ve 97±11 min idi. Operasyon zamanı açısından gruplar 1 ve 2 arasında fark olmasa da, gruplar 2-3 ve gruplar arasında bir fark bulundu 1-3 (p1:0.439, p2:0.002, p3:0.01). Operasyon süresi SILS grubunda hem LS hem de OS gruplarıyla karşılaştırıldı. Bu vakalar kliniğimizde ilk SILS deneyimidir. SILS grubumuzda işlem süreleri literatürde belirtilenlere benzerdir. (15–17)Bir meta-analiz çalışması açık ve laparoskopik cerrahi sonuçları non-traumatik olmayan hastalıklarda karşılaştırırken, açık lenektominin en yaygın göstergesinin lenfoma olduğunu bildirdi, laparoskopik lenektomi ITP'dir. (17, 18)Birçok çalışma, ITP'nin hem laparoskopik hem de SILS için en yaygın gösterge olduğunu gösteriyor. (15–17) . splenectomies için göstergeler 49 hastada ITP idi. (%59.8) (grup 1:% 26, grup 2:% 91, grup 3:% 89). ITP için ameliyat edilen hastalar 2. grupta önemli ölçüde daha yüksekti ve grup 3 grup 1 (p1<0.05, p3:0.01). Spleen büyüklüğü grup 1, 11.7±1.6 cm ve grup 3'te 12±1.6 cm olarak ölçüldü. Grup 1 grup 2 (p<0.05) ve grup 1 grup 3 (p:0.01) arasında belirgin bir fark olsa da, grup 2 ve 3 arasında fark yoktu (p:0.634). Açık splenektomi, 15 cm'den daha büyük bir spleen büyüklüğü ile hastalarda tercih edildi ve pre-op muayenelerinde veya kliniğimize lenfoma yönlendirmesi için uygulandı. Bunun için en önemli nedenleri, spleen'i, spleen büyüklüğü nedeniyle laparoskopik prosedürlerde karşılaşan hastalardaki spleen'i patolojiye gönderiyor. Hastaların demografik verileri göz önüne alındığında, 82 hastadan 29 (%35.5) erkekti ve 53 (%64.6) kadındı. Ortalama yaş grubunda 1-2-3, sırasıyla; 47.7, 43.9, 35.4 idi. Accessory spleen 3 (%35) hastada tespit edildi. Yaş, cinsiyet, aksesuarın varlığı ve ASA puanı açısından üç grupta önemli bir fark yoktu. Her üç grupta yaş açısından istatistiksel olarak önemli bir fark olmasa da, SILS grubu ortalama yaşı 35.4 idi. Accessory spleen literatürde %2 ve% 20 arasında rapor edilmiştir. (20)Çalışmamızda, aksesuar spleen 3 (% 0,7) hastada, her grubun 1'inde tespit edildi.

Literatürde, intraoperatif kan kaybı, çalışmada SILS için 0 ila 350 ml arasında değişmektedir. Üç grubu karşılaştırdığımızda, genel olarak kan kaybı arasında önemli bir fark yoktu. (15–17)Çalışmamızda, tüm üç grupta ortalama kan kaybı 100 ml altındaydı ve üç grup arasında önemli bir fark yoktu. SILS grubundaki 1 hastada, bölüm zorluğu nedeniyle ek bir trocar gerekliydi ve laparoskopik splenektomi üç trocarla başladı. Bu durum klinikte yapılan ilk SILS vakalarından biridir. Bu durumda, enstrümanların paralel düzenlemesi ve cerrah ve kamera operatörü arasındaki fark, operasyon süresini uzatır ve ek trocar gerekir. Operasyon 120 dakika sürdü, ancak laparoskopik cerrahi herhangi bir komplikasyon olmadan sona erdi. LS grubunda 2 hastada kanama kontrol edilebilir laparoskopik olarak, bu yüzden açık cerrahiye dönüştürüldü. Bu iki durumdan biri 20 cm idi ve diğeri 15cm idi. Her iki durumda da, periferik kanama miktarı 300 ml altındaydı ve periferioperatif veya post-op kan transfüzyonuna gerek yoktu. Bu iki durumda, düşük akış oranı nedeniyle risk alınmadı, ancak devam eden kanama ve açık lenektomi kısa sürede başladı. Literatürde LS ve SILS için çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir. Eui Soo Han ve al., SILS'ye başvururken midenin perforasyonunda bildirdi. (21)Çeşitli çalışmalarda, işbirliği oranları ameliyat sonrası kanama nedeniyle% 0 ile% 5 arasında değişir. (21).

Vakalarımızda yeniden işbirliğine gerek yoktu. Şiddetli postoperatif cerrahi ve genel komplikasyonlar yoktu. Çalışmamızın eksikliklerine baktığımızda; ilk olarak, bu çalışma küçük sayıda hastaya uygulanan nonrandomized retroive study. Eğer rastgeleleştirilmişse, potansiyel veriler toplanırsa, daha belirgin ve faydalı sonuçlar elde edilebilir. İkincisi, bu çalışma hastaların estetik memnuniyeti ve ağrılarının duygusal sonuçlarını incelemedi. Bu nedenle, LS ve SILS yöntemi arasındaki öznel sonuçlar karşılaştırması hem potansiyel bir çalışma hem de ameliyat sonrası hastalar üzerinde bir anket çalışması gereklidir.

Sonuç Sonuç Sonuç

Minimal olarak invaziv cerrahi tüm cerrahi alanlarında popülerlik kazanmaya devam ediyor. Düşük morbidite oranı, kısaltılmış hastane kalır ve iyi kozmetik sonuç, bu minimum erişim tekniğinin açık yararlarıdır. Cerrahlar deneyim ve güven kazanırken, ameliyat zamanında ek bir azalma bekleyebilir. Ayrıca, yeni ve daha hassas cihazlar ergonomik zorlukları karşılayabilir. Çalışmamızda, kabul edilebilir morbidite oranları hem LS hem de SILS gruplarında OS ile karşılaştırılmaktadır.

Tek kaynaklı laparoskopik splenektominin hem de çalışmamızda hem laparoskopik hem de açık splenektomi için güvenli ve alternatif bir yöntem olduğunu düşünüyoruz, çok merkezli randomize kontrollü çalışmalar avantajlarını ve dezavantajlarını belirlemek için gereklidir.