Comparison of Perioperative Results of single Port Laparoscopic, Multiple Port Laparoscopic and Open Splenectomy in Patients with Non-Traumatic Splenic Diseases: Clinical Retrospective Trial

مقدمة

ويُستخدم نظام " Splenectomy " على نطاق واسع في الممارسة الجراحية. اعتماداً على مؤشرات الجراحة ونوع الجراحة التي تم اختيارها خطوات العمل وصعوبة إجراء الجراحة و النتائج اللاحقة قد تختلف

Laparoscopic splenectomy was first applied by Rhodes et al. (1)ثم استخدم على نطاق واسع في الممارسة العملية (2–8)وقد أشارت الدراسات إلى أن معدل التقلبات في الأورام الخماسية منخفض وأن جميع المرضى يمكن أن يتدخلوا. (9).

One-port laparoscopic splenectomy (SILS), a modification of laparoscopic wound, uses existing laparoscopic instruments and requires minor adaptation to conventional laparoscopic operate. وقد أصبحت هذه المراكز متاحة في الآونة الأخيرة من أجل التلقيم العنيف، وتحسين المظهر التجميلي، وتقليل الألم، وقلة المضاعفات المتصلة بالموانئ التي أُبلغ عنها مقارنة باللاباروسيكوب التقليدي (10).

ولا توجد دراسات عديدة تقارن هذه التقنيات الثلاثة في الأدبيات، وقد أفادت الدراسات عن نتائج نموذجية بشأن الحاجة إلى مزيد من الدراسات بشأن هذا الموضوع. In this study, in patients who underwent splenectomy due to non-traumatic reasons during June 2011-December 2016; we aimed to comparison the perioperative results of single-port (SILS), open splenectomy, and conventional laparoscopic.

المواد والأساليب

البيان الأخلاقي

The study received the approval of the Ege University Faculty of Medicine Clinical Research Ethic Committee (Approval:20.04.2017/17-4/13). تم تحليل ما مجموعه 91 ملف مرضى واستبعدت من الدراسة أربعة مرضى تعرضوا للتغطية والتشغيل في وقت واحد (الكشافة، وإصلاح الأعشاب) وخمسة مرضى لم يتسن الوصول إلى معلوماتهم عن الملفات. تم فحص ملفات المرضى بأثر رجعي وأُدرج في الدراسة اثنان وثمانون مريضاً تتراوح أعمارهم بين 18 و72 عاماً وكانوا قد تعرضوا للتغطية في قسم الجراحة العامة بجامعة إيج في الفترة بين حزيران/يونيه 2011 وكانون الأول/ديسمبر 2016 في مستشفانا لأسباب غير واقعية. تم تقسيم المرضى إلى 3 مجموعات. ويمثل مرضى الفئة 1 مصلا مفتوحا (n:38). وتمثل المرضى في المجموعة 2 ملامح متعددة من المرافئ (n:34). ويمثل مرضى المجموعة 3 الذين تعرضوا للاختلالات المنفردة (n:10). Age, gender, ASA score, spleen size, surgical indication, type of wound performed, presence of accessory spleen, intraoperative complications, operation time, duration of hospital stay, postoperative surgplications, and general post-operative complications were analyzed. وقيس حجم الطحالب بالأشعة فوق الصوتية أو بالأشعة فوق البنفسجية. All cases received pneumoccal 23 (Merck ' Co. Inc., Whitehouse Station, NJ, USA) vaccine and antibiotic prophylaxis at least one week beforeurg. تم تشغيل المرضى تحت التخدير العام.

المنهجية الإحصائية

كطريقة إحصائية، إختبار مان ويتني الغير متماثل، اختبار تشي سكوير، وكروسكال واليس واستُخدم الاختبار لاختبار أهمية الفرق بين وسائل المجموعات الثلاث في الحالات التي لا تبين التوزيع العادي للفئات الثلاث. The data were analyzed by entering the Statistical Package for the Social Sciences (IBM, SPSS, Chicago, IL, USA) version 23.0. وقد اعتبرت البيانات التي تبلغ قيمتها أقل من 0.05 بيانات ذات أهمية إحصائية. أُخذت قيمة تعادل ثلاث مجموعات؛ و1 من الفئة 1 والمجموعة 2، و2 من الفئة 2، و2 من الفئة 2 والمجموعة 3، و3 من الفئة 1 والمجموعة 3.

التقنيات الجراحية

التقنية المفتوحة

وقد تم ذلك في 38 مريضا. After necessary sterile dressing and staining in the supine position, it was initiated under general anesthesia with a median incision in 7 and a left subcostal in the other 31 patients. وقد أُصيب الختان بالتوازي مع هامش التكلفة الأيسر وحوالي إصبعين تحته.

Laparoscopic Splenectomy Technique

A total of 34 patients underwent laparoscopic splenectomy. The patients were taken to the operating table in the right lateral decubitus position or 45 degrees right lateral decubitus position (midway double access technical). عظام الياقوت كانت في الخصر لزيادة المسافة بين الضلع بعد الدخول مع إبرة فيرس، البطن تم خنقها مع CO₂و تم تشكيل الصدر وُضع ميناء كاميرا عيار 10 مم تحت أضلاع الأضلاع الأيسر على مستوى خط منتصف المركبات. تم استكشاف البطن بعناية من أجل فحص الطحال وأُدخل ميناء عامل واحد من عيار 5 ملم على مستوى خط الوسط، و 5 سم في وسط ميناء الكاميرا. وأُدخل ميناء العمل المكون من 15 ملليمتراً في الخط الفوقي 5 سم إلى ميناء الكاميرا.

One Port Laparoscopic Splenectomy

One port laparoscopic splenectomy was performed on a total of 10 patients. The patients were operated on in the right lateral decubitus or midway double access technique position as laparoscopic splenectomy. البطن تم إدخاله بطريقة مفتوحة مع شق عمودي مصنوع من الـ(امبليكوس) وقُدِّم برنامج " Pneumoperitoneum " بنظام ميناء SILS أو نظام موانئ القفازات (الشكل 1-3).

ثم تم استكشاف البطن مع كاميرا زاوية طولها 5 ملم مقبض روتيكل 5 مم استخدم في اليد اليسرى والزلاجة في اليد اليمنى في حالاتنا في حالاتنا، عادة ما نُحرّكَ أدنى من الرئيس. بعد إطلاق القطب السفلي من الطحال، تم قطع البطاطس الغازية مع الليغاسورية لدخول الفضاء الرجعي. تم إطلاق سراح (هيلوس) The next steps were applied in the same way as laparoscopy. الطحال في الحقيبه تم تطهيره من خلال شق واحد، وكانت الفاشيا مغلقة.

النتائج

ومن بين المرضى الـ 82 الذين تم تشغيلهم، كان 29 (35.4 في المائة) من الذكور، و 53 (64.6 في المائة) من الإناث. وكان متوسط عمر المرضى 47.7 و 43.9 و 35.4 في الفئات 1 و 2 و 3 على التوالي. The accessory spleen was detected in 3 (3.7%) patients. ولم يكن هناك فرق كبير في الفئات الثلاث من حيث العمر ونوع الجنس ووجود الطحالب الاصطناعية وسجلات الوكالة. ويقاس حجم الطحال بـ 19.87 سم في المجموعة 1 و11.71.6 سنتيمتر في المجموعة 2 و121.6 سنتيمتر في المجموعة 3. وفي حين كان هناك اختلاف كبير في حجم الطحال بين المجموعة 1 - المجموعة 2 (p.0.05) والمجموعة 1 - المجموعة 3 (p:0.01)، لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعة 2 والمجموعة 3 (p:0.634) (Table-1). The indications for splenectomies were ITP in 49 patients (%59.8) (group 1: 26%, group 2:91%, group 3:89%). وكان عدد المرضى الذين تم تشغيلهم في إطار البرنامج المتكامل أعلى بكثير في المجموعة 2 والمجموعة 3 من المجموعة 1 (p10.05, p3:0.01) (الجدول 1).

Other surgical indications other than ITP were splenic mass, lymphoma, and splenomegaly, in order of their frequency, respectively. عندما تم تقييم نتائج مرض المرضى، اللمفاوية، سرطان الخلايا المشعرة، الكيس النباتي البسيط، الهيمانجيوما، ورم الشفاه كان أكثر الظروف شيوعا. أوقات عمل الفئتين 1-2 و 3 على التوالي؛ وكانت 81.9 مليون متر مربع، و 81.922 دقيقة، و 9711 دقيقة. وفي حين لم يكن هناك فرق كبير بين الفئتين 1 و2 من حيث وقت التشغيل، فقد تبين وجود فرق كبير بين الفئتين 2-3 والمجموعات 1-3 (الصفحة 1: 0.439، ص2:0.002، ص 3: 0.010) (الجدول 2). There was no significant difference in estimated blood loss in all three groups (p:0.446) (Table-2). الإقامة في المستشفيات للمجموعتين 1-2 و 3 على التوالي؛ وكانت 3.40.7 و 3-10.1 و 2-50.7 يوم. The hospital stay was significantly shorter in group 3 than in group 2 and in group 2 compared to 1 (p1:0.033, p2: 0.046, p3:0.01). وتم تحويل مريضين إلى جراحة مفتوحة في الفئة 2.

وكان سبب التحويل ينزف في كلا المريضين، وقد اكتمل الانفصام المفتوح دون أي مشكلة في المريضين. Both patients did not need perioperative and post-operative blood product transfusion, and they were discharged without any problem. One patient in group 3 was converted to conventional laparoscopic splenectomy due to dissection difficulty, and the operation was completed without any problems. ولم تحدث وفيات في أي من المرضى أثناء المتابعة.

المناقشة

مع تطوير تقنيات متغطرسة إلى حد أدنى، يتجه الجراحون نحو جراحة غير ختانية بدلاً من إجراء جراحة مفتوحة تقليدية باستخدام تقنيات متغطرسة في كل حقل جراحي تقريباً (11)بالطبع هذا ليس بسبب ظهور الشق ومع تحسن التقنيات والأدوات الجراحية، بدأ الجراحون في أداء العمليات بعدد أقل من التروتر، مما أدى إلى نتائج مبدئية أفضل مثل التجميل والاقتصاد وأقل ألماً (12)وبدأ بعض الجراحين في الجراحة العامة في تنفيذ إجراءات جراحية بطنية مع ميناء واحد على أساس هذه الأسباب (13, 14).

ونظراً للمزايا المذكورة، يمكن أن توفر الجراحة الوحيدة في الموانئ للمرضى تعافياً مريحاً، ومن المتوقع بالتالي أن تقلل من بقاء المستشفى. وتتفاوت الإقامة في المستشفيات وفقا لسياسات التأمين الصحي في البلدان. وتتراوح هذه الفترة بين يوم واحد وثمانية أيام في المنشورات (15)غير أن مدة الإقامة في المستشفيات بصفة عامة قد أُبلغ عنها أقل من كل من الملامح المفتوحة والبارسكوبية في الأدبيات. In some series, this period has been reported as three days for SILS (16, 17)' 1` في دراستنا، كان متوسط الإقامة في المستشفى 3.40.7، و 3-10.1، و 2.50.7 يوم للمجموعتين 1-2 و 3 على التوالي. The hospital stay was significantly shorter in group 3 than in group 2 and in group 2 compared to group 1 (p1: 0.033, p2: 0.046, p3: 0.01). وتتفق هذه النتائج عموما مع الأدبيات.

وتعاني الشعبة من عيوب من حيث الأدوات والتقنيات الجراحية مقارنة بالجراحة المفتوحة والجراحة المتعددة الموانئ. وتتمثل أكبر مشكلة في نظام SILS في تصادم الأدوات وضرورة إعادة تحديد المواقع. ويضيف ترتيب مواز للصكوك والتفاعل المستمر بين الجراح ومشغل الكاميرا تعقيداً إلى الإجراء. وإذا تعذر وضع ما يكفي من التنظيم، فقد يصبح من المستحيل القيام بهذا الإجراء. Despite these disadvantages, some studies do not find a significant difference between LS and SILS in operation time (18, 19)غير أنه في العديد من الدراسات، طالت مدة العملية في حالة المرضى الذين تعرضوا للمرض. (15–17)نعتقد أن أكبر سبب لهذا الفرق هو منحنى التعلم

في دراستنا، كانت أوقات عمل المجموعات 1 - 2 و 3 81.917 و 81.922 و 9711 دقيقة وفي حين لم يكن هناك فرق بين الفئتين 1 و 2 من حيث وقت التشغيل، فقد تبين وجود فرق بين الفئتين 2-3 والمجموعات 1-3 (الصفحة 1:0-439، ص 2:0.002، ص 3:0.01). وقد طالت مدة العملية في مجموعة الدول الجزرية الصغيرة النامية مقارنة بمجموعات الدول النامية غير الساحلية والدول الجزرية الصغيرة. هذه الحالات هي أول تجربة في عيادتنا أوقات العمل في مجموعتنا شبه تلك المحددة في الأدبيات (15–17)- أفادت دراسة تحليلية تقارن بين الجراحة المفتوحة والجراحة غير المسبوقة في الأمراض غير المعدية بأن أكثر المؤشرات شيوعاً للإصابة بداء الغدد اللمفاوية المفتوحة هي اللمفاوية، في حين أن التلويث السامة اللاباروسكوبية هو ITP (17, 18)وتبين دراسات عديدة أن البرنامج الدولي للأخشاب المدارية هو أكثر المؤشرات شيوعاً لكل من اللاباروسكوبيك وسيلس (15–17) - وكانت مؤشرات التوابل هي ITP في 49 مريضا. (%59.8) (المجموعة 1: 26%، المجموعة 2: 91%، المجموعة 3: 89%). وكان عدد المرضى الذين تم تشغيلهم في إطار البرنامج المتكامل أعلى بكثير في المجموعة 2 والمجموعة 3 من المجموعة 1 (p10.05, p3:0.01). ويقاس حجم الطحال بـ 19.87 سم في المجموعة 1 و11.71.6 سنتيمتر في المجموعة 2 و121.6 سنتيمتر في المجموعة 3. وفي حين كان هناك اختلاف كبير في حجم الطحال بين المجموعة 1 - المجموعة 2 (p.0.05) والمجموعة 1 - المجموعة 3 (p:0.01)، لم يكن هناك فرق بين المجموعتين 2 و 3 (p:0.634). ويُفضَّل الانفصام المفتوح في المرضى الذين يزيد حجمهم عن 15 سنتيمتراً ويُشتبه في تضخمهم في فحوص ما قبل العمليات أو يُطبَّقون على عيادنا للتلقيم اللمفاوي. The most important reasons for this are sending the spleen to pathology without rupturing the spleen in patients with suspected malignancy and dissection difficulties encountered in laparoscopic procedures due to the spleen size. بالنظر إلى البيانات الديمغرافية للمرضى، 29 (35.4 في المائة) من المرضى الـ 82 الذين تم تشغيلهم كانوا من الذكور، و 53 (64.6 في المائة) من الإناث. In average age group 1-2-3, respectively; it was 47.7, 43.9, 35.4. The accessory spleen was detected in 3 (3.7%) patients. ولم يكن هناك فرق كبير في الفئات الثلاث من حيث العمر ونوع الجنس ووجود الطحالب الاصطناعية وسجلات الوكالة. على الرغم من أنه لم يكن هناك فرق كبير إحصائياً في العمر في كل المجموعات الثلاث كان متوسط عمر مجموعة (شيلد) 35.4 The accessory spleen has been reported between 2% and 20% in the literature (20)- وفي دراستنا، تم اكتشاف الطحال البديل في 3 مرضى (3.7 في المائة)، واحد من كل مجموعة.

In the literature, intraoperative blood loss ranged from 0 to 350 ml for SILS in studies. عندما نقارن المجموعات الثلاث لم يكن هناك فرق كبير بين فقدان الدم بشكل عام (15–17)- وفي دراستنا، كان متوسط فقدان الدم في المجموعات الثلاث أقل من 100 ميل، ولم يكن هناك فرق كبير بين المجموعات الثلاث. In 1 patient in the SILS group, an additional trocar was needed due to dissection difficulty, and laparoscopic splenectomy was started with three trocars. This case is one of the first SILS cases done in the clinic. في هذه الحالة، الترتيب الموازي للأدوات و عدم التوافق بين الجراح و مشغل الكاميرا طيل وقت العملية و احتاج الى عربة إضافية The operation lasted 120 minutes, but laparoscopic wound was terminated without any complications. في مريضين في مجموعة (لوس أنجلس) لا يمكن السيطرة على النزيف بطريقة غير عملية لذا تم تحويلهم إلى جراحة مفتوحة واحد من هاتين القضيتين كان 20 سنتيمتر والآخر كان 15 سنتيمتر وفي كلتا الحالتين، كان مقدار النزيف في الفترة المحيطة أقل من 300 ميل، ولم تكن هناك حاجة لنقل الدم في الفترة المحيطة أو بعد العمليات. In these two cases, no risk was taken because of the low flow rate but ongoing bleeding, and open splenectomy was started in a short time. وقد أُبلغ عن مضاعفات مختلفة في الكتابات المتعلقة بخدمة السُلُلِّيَّة والخدمة المؤقتة. Eui Soo Han et al. reported in their study iatrogenic perforation of the stomach while applying SILS (21)وفي مختلف الدراسات، تتراوح معدلات إعادة التشغيل بين ٠ في المائة و ٥ في المائة بسبب النزيف اللاحق (21).

لم تكن هناك حاجة لإعادة التعاون في قضايانا لم تكن هناك جراحة تالية شديدة ومضاعفات عامة. وعندما ننظر إلى أوجه القصور في دراستنا؛ أولاً، هذه الدراسة هي دراسة تراجعية غير محجوبة تطبق على عدد قليل من المرضى. وإذا جمعت البيانات المتوقعة عشوائيا، يمكن الحصول على نتائج أكثر وضوحا وفائدة. ثانياً، هذه الدراسة لم تحقق في العواقب العاطفية لإرضاء المرضى وألمهم ولذلك، من الضروري إجراء مقارنة بين النتائج الذاتية بين أسلوب س. س. وأسلوب س. س.

خاتمة

ولا تزال الجراحة الغازية إلى حد بعيد تحظى بشعبية في جميع مجالات الجراحة. انخفاض معدل الاعتلال، واختصار الإقامة في المستشفى، والنتيجة التجميلية الجيدة هي بعض الفوائد الواضحة لهذه التقنية الدنيا للوصول. ومع اكتساب الجراحين الخبرة والثقة، يمكن توقع تخفيض إضافي في وقت العمليات. كما أن الأجهزة الجديدة والأكثر حساسية يمكن أن تتصدى للتحديات الماثلة. وفي دراستنا، يُنظر إلى معدلات الاعتلال المقبولة في كل من جماعات السداسي والصغيرة والمتوسطة الحجم بالمقارنة مع البوليسترال.

وعلى الرغم من أننا نعتقد أن الملامح المسماة " laparoscopic " (Lparoscopic) هي طريقة آمنة وبديلة لكل من " laparoscopic " و " Splenectomy " المفتوحة " في دراستنا، فإن الدراسات المراقبة العشوائية المتعددة المراكز ضرورية لتحديد مزاياها ومساوئها.