Venous Port İmplantasyon Interscalene Block on Hasta Memnuniyeti ve Analgezinin Kalitesi Üzerine Etkisi

Giriş Giriş

Interscalene bloğu, boynundaki interscalene olimpik plexus'u engellemek için bir tekniktir. Interscalene brachial plexus bloğu, çok az yan etki ve yüksek başarı oranı ile prosedür uygulamak ve postoperatif analgesia sağlamak için kolaydır.(1). venous port catheter implantasyon için geliştirilmiş bazı kriterler yoktur. Subcutane olarak implante edilen büyük limanlar, hasta konforu ve düşük enfeksiyon oranları nedeniyle dış kateterlere tercih edilir ve özellikle de geçici olmayan ve uzun süreli infüzyon kullanan hastalarda geçici olarak kalıcıdırlar. (1).

Subcutaneous venous port implantasyon, 1982 yılında Neiderhuber ve al tarafından yapılan ilk venous port implantasyonundan bu yana sürekli ebeveyn beslenmesinde ve uzun süreli antibiyotik tedavisi kullanılmıştır.(2)Ayrıca, subcutaneous venous port implantasyonunu fluoroskop-guided percutaneous yöntemi 1992 yılında Moris et al tarafından gösterildi ve o zamandan beri popüler hale geldi. (3).

İçsel blok için uygun alanı içselleştiren sinir, yeterli cerrah ve hasta memnuniyeti genellikle sağlayan bir periferik sinir stimulator ile bulunur. Bu yöntemle, ilk postoperatif günde daha iyi ağrı kontrolü elde edilir ve daha az yan etkiler narkotik analgesics ile kıyasla görülür. (4)bloke edilen catheter yerleştirildiğinde bile, güçlü bir intravenöz narkotik analgesics olmadan yeterli ağrı kontrolü elde edilebilir. (5).

Subcutaneous port implantasyon, bölümümüzdeki fluoroskopi kılavuz percutaneous yöntemi ile yapılır. Kadoanalgezi veya genel anestezi altındaki prosedürlerde, uzun kurtarma dönemleri, uzun süreli hastane deşarjları veya müdahaleden sonra ilk 24 saat içinde ağrı şikayetleri yüksek olabilir. Bu çalışmada, subklavian venous port implantasyon interscalene blok ve hasta memnuniyeti altında gerçekleştirildi, prosedürün verimliliği ve komplikasyonlar değerlendirildi.

Malzemeler ve Yöntemler

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin etik komitesinin onayıyla yaklaşık 40 ve 65 yaş arasındaki kırk hasta, interscalene bloğu altında yarı iletken implantasyona maruz kalan 65 hasta, potansiyel olarak İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin onayıyla analiz edildi. Coagulopatili hastalar, trombocytopenia (yaklaşık 50.000'den az), müdahalenin yerinde enfeksiyon ve ciddi olarak azaldı. Hastalar interscalene bloğu hakkında bilgilendirildi. Hastaların yazılı onayının ardından prosedürün gününde, elektro-kariogram değerleri (ECG), periferik oksijen saturasyon (SpO)_{2 2}) ve non-vazif kan basıncı (NIBP) ölçüldü ve izlendi. Intravenous (iv) hattı 22g cannula ile pasif kolda kuruldu. Isotonic 5 mL/kg/h of NaCl başlatıldı ve 0.03 mg/kg midazolam intravenöz olarak anksiolytics olarak uygulandı. Doğru boyun ve omuz sitesinden sonra venous port 50mm (23G Pajunk) bir periferik sinir bloğu iğnesi ile ultrasonografi ile 10mL (MINDRAY DP-20) tarafından, deltoid kas sözleşmesinden bir yanıt elde edildiğinde 0.5 mA'nın mevcuttu. Sensör bloğu bir pinprick testi ile değerlendirildi. Yeterli blok seviyesi elde edildiğinde, deri bir antiseptik çözüm ile temizlendi ve bir steril drape prosedürün sitesine yayıldı. Daha sonra clavicle'nin 1/3 sonu işaretlendi ve 1 cm bir bisturi 1 cm cilt ve under-skin tarafından yapıldı. Doğru subkklavian vein, percutaneous yöntemi ile deri kesmiş sitesinden erişildi ve bir kılavuz orada yerleştirildi. Bir 3 cm transverse deri ve clavicle için 5 cm distal olduktan sonra, pectoral fascia ve port rezervuar için uygun bir alan açıldı. Bu site bir tünel açarak puncture sitesi ile birleştirildi. Port catheter kuruldu ve cilt altında yerleştirildi. Deri ve under-skin uygunsuz bir şekilde kapatıldı ve site bir göğüs X-ray ile kontrol edildi. İşlem sırasındaki kurtarıcı 50 mcg kullanımı gerekli olsaydı amaçlandı. Hastalar kurtarma odasına transfer edildi ve takip edildi. Prosedür değerlendirildikten 2 h sonra memnuniyeti puanları değerlendirildi ve kaydedildi. Hastaların vücut kitle indeksi (BMI) ağırlık ve yükseklik değerleri ile hesaplandı. Interscalene bloğu ve müdahale, hasta dosyalarında blok takip formlarında kaydedildi ve hasta memnuniyeti 4 puan Likert ölçeği ile değerlendirildi. Ölçeke göre hastaların memnuniyeti seviyesini belirlemek için, hastalar çok memnun, memnun ve çok memnun seçenekleri seçmeleri istendi.

stabil hemodinamik ve regreed motor bloğu olan hastalar hastaneden bilgilendirildi ve taburcu edildi. 24 saat sonra çağrıldılar ve memnuniyeti puanları ve şikayetleri değerlendirildi ve kaydedildi. Grubun tekrarlanan önlemlerinin tek yönlü analizi, verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (mean, standart sapma) ek olarak kullanılmıştır ve Newman-Keuls çoklu karşılaştırma testleri alt grup karşılaştırmalarında kullanılmıştır. Sonuçlar p<0.05'in önemi seviyesinde değerlendirildi.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

Kırk hasta çalışmaya dahil edildi. Bu 40 hastanın dışında, 26 (%5) erkekti ve 14 (%35) kadındı. Yaş 55.26 idi. Vücut kitle indeksi 22.63±1.94 idi, yükseklik 168.15±6.90 idi ve ağırlık 68.43±8.04 (Table-1).

Sensör bloğu başlangıç zamanı 9.9±5.3 dakikaydı ve motor bloğunun başlangıç zamanı 9.0±8.3 dakikaydı. Motor bloğunun kurtarma zamanı 9.4±1.11 saatti ve sensör bloğunun kurtarma zamanı 8.4±1.11 saatti. Hastalarımızın ortalama süresi 9.2±2.9 idi (Table-2).

Çalışma grubundaki hastaların VAS değeri 2.6±1.32 olarak hesaplandı. VAS puanı açısından erkekler ve kadınlar arasında önemli bir fark yoktu (p=0.1) (Table-3). Prosedürden 2 ve 24 saat sonra hasta memnuniyeti seviyeleri arasında istatistiksel olarak önemli bir fark yoktu (Table-4).

Hastalarımızın memnuniyeti değerlendirildiğinde, prosedürle hiçbir hasta tamamen memnun değildi. Hastaların memnuniyeti seviyeleri prosedürden 2 ve 24 saat sonra değerlendirildi. Prosedürden sonra 2 h'dan tamamen memnun olan hastaların oranı% 55.24 idi ve prosedürden 24 saat sonra oranı 27.5% (Table-5). Kalp oranı, non-vazif kan basıncı ve periferik oksijen, bloktan önce ve sonra hastaların tatmin edici değerleri kaydedildi. SBP, MAP ve DBP, bloktan önceki değerler bloktan sonra istatistiksel olarak daha yüksekti. SpO arasındaki istatistiksel olarak önemli bir fark yoktu._{2 2} Daha önce ve bloktan sonra kalp oranı değerleri.

Venous port implantasyon sırasında analgezi kurtarma ihtiyacı olan bir hasta yoktu. Prosedürden sonra yapılan değerlendirmelerde, önerilen enfeksiyonun herhangi bir hastamızda bulunamamıştır. Firenic sinir bloğu gibi komplikasyonlar, pneumothorax ve hastalarımızda göz ardı edilmedi.

Tartışma Tartışma Tartışma

Elitili ağrı ve kaygı, cerrahi müdahale eden hastaların yönetiminde temel ilkedir. (6)Bölgesel anestezi altında herhangi bir cerrahi müdahaleyi gerçekleştirmek, yeterli analgezi ve uygun cerrahi koşulları sağlandığında genel anesteziden daha güvenli bir yöntem olarak kabul edilir. (7)Çalışmamızda, periferik sinir bloğu, venous port implantasyon uygulanan hastaların mevcut sağlık koşulları nedeniyle genel anestezi yerine tercih edildi. Düşük analgesic ve antiemetic tüketimi gibi faktörler, tedavi odasında kısa bir süre kalır ve hastanede ağrı kontrolüne geçiş, ekstremitede kan akışı artırılır, refleks sempatik distrofinin teorik olarak düşük frekansı ve bölgesel anestezi yöntemlerinde hataya gerek yoktur. Tüm bu olumlu faktörlerin yanı sıra, blok prosedürü veya yerel anesteziler nedeniyle komplikasyonlar bölgesel anestezide meydana gelebilir (8)Tüm invaziv müdahalelerde olduğu gibi, brachial plexus bloğundaki asepsis ve antisepsilere dikkat etmek önemlidir. Dikkatine rağmen yerel veya genel enfeksiyon riskine karşı avantajımız bakteriyidal ve bakteriyolojik etkiler (9). Onkolojik hasta grubundaki port enfeksiyonu oranı, edebiyatta % 0.6 ile % 27 arasında rapor edilir. (10)Çalışmamızda, hastalarımızın hiçbiri venous port implantasyon sonrası bir enfeksiyona sahip değildi. 24 saat takip süresi boyunca ekstra analgesiclere ihtiyacımız yoktu ve hastane süresi genel anestezide 24 saat standart süresinden daha kısaydı.

intravenöz olarak kullanılan Port catheters ayrıca ilaçların ve sıvıların intraarteriyel ve intraperitoneal yönetimi için de kullanılabilir. Güvenli bir şekilde kullanılır, özellikle de periferik vasküler erişimin zor olduğu durumlarda, kanser tedavisi gibi. Başka bir belirti yoksa, bu hastaları hastaneden en kısa sürede olabildiğince uzak tutmak önemlidir. (11)Çalışmamızda, hastane süresi 9.2±2.9 saat olarak ölçüldü ve hastanede etkilenen hasta memnuniyetinde daha kısa kalır. "pinch off" sendromu, bu, clavicle ve ilk kaburga arasında sıkıştırılan catheter'in kırılması anlamına gelir, infraküler ağrı ile bir komplikasyondur, liman ve infüzyonun etrafındaki şişlik. Bu sendromda, catheter'in şiddetli kısmı emboli ve ciddi kardiyak arrhythmias'a neden olabilir, kaldırılmalıdır. Lin ve al., üç yıl boyunca yerleştirilen 3358 port catheters dışında, 73 deneyimli catheter kırık kırıldı. (12)Çalışmamızda hastaların sayısı Lin ve al serisinden daha az olmasına rağmen, “pinch off” sendrom veya hastalarda ilgili olumsuz sonuçlar gözlenmedi. Interscalene bloğunda, yandaş ajanlar blok süresini genişletmek ve anestezi etkisini artırmak için yerel anestezilere eklenebilir. Gormley ve al'ın çalışmasında ortaya çıktı. (13) Alfentanil, axillary bloğunda bupivacaine'ye ekledi, anestezilerin veya hasta memnuniyetinin kalitesinde herhangi bir gelişme yapmadı. Ayrıca Alfentanil'in ekinin motor ve sensör blokunu uzatabileceğini belirtti, ancak herhangi bir klinik analgesic etkisi yoktu.

Flory ve al. (14) Supraküler bloğunun yapıldığı çalışmada, morfine'nin bupivacaine'ye eklediği, analgezi veya hasta memnuniyetinin kalitesinde herhangi bir gelişme yaratmadığı ortaya çıktı. Çalışmamızda, sadece yerel anesteziler kullanıldı ve başka bir nant ajanı eklendi. Serour ve al'ın çalışmalarında rapor edildi. (15) Gursoy ve al. (16) Bu ağrı puanları erkek hastalardan daha yüksekti ve erkeklerin ve kadınların deneysel acı verici uyaranlara yanıtlarının farklı olduğu vurgulandı. Ancak, çalışmamızda ağrı puanları açısından erkek ve kadın hastalar arasında fark yoktu. Akelma H et al. (17) 2.62 olarak VAS değeri olan hastalarda yüzeysel cervical plexus bloğu ve yerel anestezi ile karşılaştırıldı. Çalışmamızda, hastaların VAS puanı 2.6±1.32 idi. Bu sonuçlar Akelma H et al'ın sonuçları ile benzer. Liisananti ve al'ın çalışmasında. (18)ropivacaine, evobupivacaine ve bupivacaine arasında istatistiksel olarak önemli bir fark yoktu (45mL konsantrasyonu ve% 0.5) 5^-10 ve 15 dakika sensör blok kalitesi açısından. Duyucu ve motor blok değerlendirmelerinde faaliyet açısından üç ilaç arasında fark yoktu, ilaçların ikincil yan etkileri gözlemlendi ve ropivacaine veya hidroksitivacaine'nin, potansiyel kardiyooksit ve nöronoksitoksitoksitoksitoksijisinin göz önüne alındığında anestezilere ihtiyaç duyulabileceği sonucuna vardı. Çalışmamızda, orta bir etki ile ajan olarak kalçayı tercih ettik.

Catheter yerleştirme, hastanın durumuna ve ihtiyaçlara göre belirlenir. İndwelling catheters, uzun süreli intravenöz kemoterapi, sık sık kan örneği, agresif kemoterapi kombinasyonları ve otolog kemik iliği transplantasyonu gibi tedavi prosedürleri nedeniyle sürekli total parenteral beslenmeye ihtiyaç duyan hastalar için tercih edilir. Bu prosedürlerde, liman catheter'ı özellikle prosedürün başında tutmak önerilir. (19)Çalışmamızda, motor bloğunun süresi 9.4±1.1 saat idi ve sensör bloğunun süresi 8.4±1.1 saat idi. Bu süreler kısmen uzun süre değerlendirilebilir hastalar için tatmin ediciydi. Motor bloğunun başlangıç zamanı 9.0±8.3 dakikaydı ve sensör bloğunun başlangıç zamanı 9.9±5.3 dakikaydı. Çalışmamızda, interscalene bloğu altında port implantasyon sadece analgesia sağlamadı, aynı zamanda motor bloğu tamamen sona erene kadar omuz hareketlerini kısıtlayarak limanda tuttu. Bu süre prosedürü başlatmak için uzundu. Ancak, prosedürden 2 saat sonra hasta memnuniyetini etkilemez.

Ameliyat sonrası analgesia ihtiyacı benzer çalışmaların sonuçları ile değerlendirilince, Liisanantti ve al. (18) Bupivacaine grubunda 17.8±7.2 saat olarak ilk postoperatif analgesia için gerekli zamanı belirledi, 171±6.5 saat içinde ropivacaine grubunda ve 15.0±4. Çalışmamızda, hastaların hiçbiri 24 saat takip döneminde ameliyat sonrası analgeziye ihtiyaç duymadı.

Sonuç Sonuç Sonuç

Subcutanely implanted venous port catheter'in kullanımı ile hastaların günlük aktivitesi korunur ve enfeksiyon riskini azaltır. Etkili analgesia ve yüksek bir hasta memnuniyeti interscalene bloğu ile port implantasyon prosedüründe elde edildi. Bununla birlikte, sinir stimulator veya ultrasonografinin interscalene bloğu için kullanımı ve interscalene bloklarında deneyim için gerekli olan sınırlamalardır. Interscalene bloğunun uygun koşullar altında venous port implantasyon için uygulanabileceği sonucuna varılır.