Fluoroquinolone Indük Hareket Bozuklukları: Vaka Raporu ve Literatür İncelemeleri

Giriş Giriş

Fluoroquinolone antibiyotikler, geniş aktivite spektrumları nedeniyle yaygın olarak reçete edilir, mükemmel oral bioavailability ve iyi tolere edilen yan etki profili. Bununla birlikte, çok sayıda merkezi sinir sistemi (CNS) etkisi, fluoroquinolones alan hastalarda tahmini% 1-2 oranında rapor edilmiştir. (1–3). Neurotoxic belirtileri psikoz, nöbetler, ensefalo, myoclonus, ataxia, disarthria, chorea ve oral yüz diskinezi dahil edilmiştir. Kaofloxacin indük myoclonus vakasını rapor ediyoruz ve fluoroquinolone indüklenen hareket bozuklukları üzerine literatürü gözden geçirdik.

Vaka Sunumu

62 yaşındaki bir erkek, kötü oral alımın 1 hafta tarihi, bulantı, kusma, kanlı ishal ve idrar çıktısını düşürdü. Hasta bu dava raporunun yayınlanması için bilgilendirilmiş onay verdi. Geçmiş tıbbi geçmişi kronik obive pulmoner hastalığı (COPD), hipertansiyon, inme, gastroesophageal reflux hastalığı, kabızlık, kronik sırt ağrısı, kaygı ve uzaktan mide cerrahisi kabulden yirmi beş yıl önce dahil edilmiştir. O eski birmoker (56 paket / yıl) idi ve ayda yaklaşık 8 kişi içti. Kabul etmeden önce ilaçlar: Yatak zamanında 100 mg docusate, candesartan 16 mg günlük, pantoprazole 40 mg günlük, tiotropium 18 mcg günlük, budesonid 200 mcg /formoterol 6 mcg 2 puffs her gün iki kez, lorazepam 0,5 mg günlük olarak günde 20 mg gün, morphine, günde iki kez 5 mg. Hasta, diğer aşırı ilaçlar, bitkisel ilaçlar, doğal sağlık ürünleri veya geleneksel ilaçlardan herhangi bir düzenli kullanımını reddetti. Son 3 ayda ilaç değişiklikleri yoktu. Alerji tarihi daha sonra sadece boğaz şişliğine neden olan doxycycline dahil edildi. Hasta, geçmişte akut exacerbations of COPD için çok sayıda hacofloxacin dersi aldı.

Kabul üzerine Vitals şunları ekledi: kan basıncı 86/49 mmHg, kalp oranı 96 dakika başına yener, sıcaklık 37.8°C, solunum oranı 20 nefesi dakika ve oksijen başına %98 dolardı. Sınavda, hasta drowsy, frail ve kuru muköz membranlarla önbellekti. Bir dijital retal sınav hemorrhoids ve parlak kırmızı kanı ortaya çıkardı. Fiziksel muayenenin geri kalanı fark edilemezdi. Kabul edilen laboratuvar testleri hemoglobin 117 (normal aralığı 137- 180 g/L), plakalet sayısı 292 × 109 / L (normal aralığı 150 × 109 / L-400 × 109 / L), beyaz kan hücresi sayısı (WBC/L) × 109 / L (normal aralığı 4 × 109 / L) (normal aralığı 4 × 109 / L) 4 × 109/L), serum 5.6 mmol / L) Urea 44.4 (normal aralığı 3-9 mmol/L), sodyum% 0.05% (FENa <1% genellikle hidrasyon veya diğer prerenal nitroemi gibi bir prerenal durumu gösterir), pH 1.78 mmol/L (normal aralığı 2.10-2.55 mmol/L), serum fosfat 2.66 mmol/L (normal aralığı 0.8-1.5 mmol / L) ve diğer bir kan gazının şiddetli bir akıtımı gösteren venöz bir silikon asitozis. karaciğer enzimleri, elektrocardiogram, göğüs x-ray ve karın düz filmi, pyuria ve hematuria'yı işaretlerin yokluğunda gösteren uriniz dışında büyük ölçüde fark edilemezdi.

Sabırlı resusasyon için kristaloid olarak şüpheli sepsis için her gün ceftriaxone 2 g IV ile tedavi edildi. Ayrıca IV sodyum biyokarbonat 8,4 ve potasyumun 100 mmol'si de normal insülinin% 50 ve 10 birimleriyle değiştirildi. Hipocalcemia, kalsiyum gluconate 1 gram IV x 2 doz ile pıhtıları ve myoclonic düğümleri ile semptomatik olarak düzeltmiştir. Candesartan, morfin, docusate, lorazepam ve PEG 3350 kabul edildi.

2 gün içinde, böbreklerin ultrasonları ve mesanenin bir ultrasonu hidronephrosis önermedi. Tekstil kültürünün son raporu hiçbir büyüme gösterdi. Kalsiyum karbonat 800 mg elemental kalsiyum günde iki kez ve cloncalciferol 2000 birimleri günlük olarak başladı. Serum fosfat 1.81 mmol /L'ye azaldı. Hasta ağrı için Hidromorphone 1 mg IV x 1 doz aldı.

3. günde, serum creatin ve fosfat sırasıyla 91 umol /L ve 0.88 mmol /L'ye azaldı. ceftriaxone bulaşıcı bir kaynak tespit edilmedi. Serum magnezyum 0.76 mmol/L idi ve düzeltilmiş kalsiyum 2.53 mmol /L'ye yükseldi. Hasta kronik sırt ağrısı şikayet edildi, şiddetli karın ağrısı ve bulantı. Hasta, gerekli olan her 6 saatte 1 mg IV Hidromorphone 1 mg IV reçete edildi (günde 3-4 doz aldı) ve dimenhydrinate 50 mg IV her 4 saat ve 4-8 mg IV her 6 saatte. 4,ova ve parasite günü,Clostridium difficile antijen testi negatifti, ancak tabur kültürü Campylobacter jejuni için olumluydu. Hasta, 500 mg veya günlük x 3 dozlarını hastane grafiğinde belgelenen boğaz şişliği reaksiyonları ile bir alerji olduğu için reçete etti. Kolloxacin ilk dozundan iki saat sonra, hastanın boynunun titrediğini ve soluna dönüşeceğini ve sağ kolunun direğinin direğine gireceğini belirtti. Hareketler her 1 ila 2 dakika meydana gelecektir. Kas fasciculation'ın Bicep'te ve boynun hareketinden kısa bir süre sonra sağ kolun solundaydı. Nörolojik bir sınav tamamlandı ve normal kas tonları üst ve daha düşük ekstremitelerde ortaya çıkardı, hiçbir teşvik veya sürüklenme ve ayak bileğinde pıhtılaşmadı. Hastaya 25 mg IV x 1 doz verildi ve 20 dakika içinde anormal hareketlerde azalma oldu. Kanofloxacin durduruldu ve clindamycin 300 mg veya 4 kez günlük x 2 gün değiştirildi. 5 günde, alerjiler hastanın aile doktoru ve topluluk eczanesi ile açıklandı ve clarithrmisin için bir alerji yoktu. İlgili olarak, antibiyotik değişmedi ve hasta clindamycin dersini tamamladı. Hareket bozukluğu tamamen çözüldü.

8 günde, dimenhydrinate durduruldu. Hasta hala ishala sahip (günde 11 bağırsak hareketine kadar). 9. gün hasta, ev morfine dozunda geri döndü. Karın ve pelvis'in incelenen tomografi (CT) devam eden karın ve pelvik ağrı, bulantı ve kusma ve susuz ishala, ancak anormal bir patoloji tespit edilmedi. 10 gün boyunca ishal ve bulantı gelişmişti ve itaatsizlik kesildi. Hasta taburcu edildi ve docusate, PEG 3350 ve lorazepam dışında tüm önceki ev ilaçları devam etti.

Tartışma Tartışma Tartışma

Hipocalcemia ve morfin birikimi, myoclonus ve myoclonic UTCs'in ilk sunumunun büyük nedeniydi. Kalsiyum, nöromuscular aktivitesinin yayılımında önemli bir rol oynar, ancak serum kalsiyumu vergilendirmeden önce düzeltildi. (4)Yirmi ila 40 veya oral morfine, morfine-3-glucuronide (% 50) ve morfine- 6glucuronide (M6G) tarafından tespit edilen çoğu ile absorbe edilir. Sadece M6G aktif. metabolitlerin yüzde dokuzu ve ücretsiz ilaç renal eksiltme(5)İleri yaş, yüksek opioid dozları, opioid dozunda hızlı artışlar ve renal başarısızlık, myoclonusususususus'ta ortaya çıkan morfine birikimi için risk faktörleridir. (6).Hastamızda mevcut olan tek risk faktörü, serum creatinine'de 10 kat artışla akut böbrek hasarıydı. Hasta ilk 2 günde 1 doz hidromorphone aldı ve serum creatinine normal bir opioid birikimini öneren bir faktör değildi.

Campylobacter enfeksiyonu, nörolojik olumsuz etkilerle ilişkilendirilmiştir. Guillain-Barre sendromu, Campylobacter jejuni'nin nadir bir sonucudur (2000 enfeksiyonlarında 1 vakada en iyi şekilde) ancak genellikle ishalal hastalık sonrası 2-3 hafta oluşur. (7)Hastamız çıplaklığın klasik belirtilerine sahip değildi ya da parmaklarda ve tolere ve bacakların ve kolların kas zayıflığının gelişimine sahip değildi. Hareket bozukluğunun diğer tüm potansiyel nedenleri, sunulan durumda yönetildi. Hareket bozukluğu, Naranjo olumsuz tepki olasılık değerlendirme aracı tarafından değerlendirildiği gibi telafi edici bir ilaç reaksiyonu olarak kabul edildi (kısa 6)(8).

PubMed, Embase & Reactions'in Ekim 2016'da arama koşullarını kullanarak, "ciprofloxacin", "gatifloxacin", "gemifloxacin", "grepalotxacin", "levofloxacin", "mofloxacin", "norfloxacin", "ofloxacin", “trovafloxacin”, “movement bozukluklar” ve “motor bozukluğu” 21 vaka rapor verdi.(9–28)Bir vaka raporu analizden dışlandı. Dava, bir lumbar drenajı ile tedavi edilen 40 yaşındaki bir kadın ve enterobacter peacae meningitis geliştirdi. Hasta normal karaciğer ve böbrek fonksiyonu vardı. Ciprofloxacin antibiyotik rejimine ve 4 gün sonra hasta genelleştirilmiş transemulousness geliştirdi. Dava, hastanın ilaç rejimleri tarafından alındı; droperidol, meperidine, metoclopramid, oxycodone, amitriptyline ve doz belgeleri alındı (28).

Vakalarda 25 ila 87 yıl arasındaki yaş aralığında geniş bir varyasyon vardı (bak tablo-1). Sinirsel bir hastalık öyküsü 3 hastada mevcuttu: Geçici iskemal saldırı (9), vuruş (10)Ve Alzheimer deman (11). Ciprofloxacin, bildirilen vakaların% 50'sinde karmaşıktı. En sık bildirilen nörolojik tezahür oral yüz diskinezi idi. Kafanın CT'sinde hiçbir patolojik sebep tespit edilmedi (9–14) veya bu durumlarda beynin manyetik rezonans görüntüleme (10, 15–19)Üç hasta normal bir lumbar boks vardı (16, 18, 20) ve 5 hasta normal bir elektroensefalogram (EEG) (12, 13, 18, 19, 21)İki hasta anormal elektromiyografi (EMG) vardı. Striano'nun durumu düzensiz, sürekli ve multifokal myoclonus gösterdi, üst uzuvlarda daha belirgin ve EEG'de multifokal paroxysmal aktivite gösterdi. (22). Post Tarafından Post (19) Biceps brachii ve EMG ile paraspinal kas aktivitesinin 80 msec'den 400 msec'e kadar çeşitli patlamaları kaydedildi. Yazarlar, ciprofloxacin'in sonsuzluktan sonra bile aktif olmaya devam eden bir omurga myoclonic jeneratörünü tetiklediğini önerdiler. Bir durumda sinir iletim çalışması bir demyelinating polineuropati önerdi (27) Vakaların gözden geçirilmesi, tedavinin ilk dozundan 5 güne kadar, vakaların çoğunluğunda 5 gün içinde 5 gün içinde toplam 5 gün içinde genel olarak tedaviden sonra tedaviden sonra genellikle tedavinin başlamasını önerdi. Antikolinerklar, nöroleptikler ve benzodiazepinler en yaygın antidotes kullanılmıştır. Her durumda, antibiyotik kesildi ve hasta düzeltilmedi. Literatür incelemesi, renal (9, 10, 12, 14, 21, 22, 24) veya her zamanatik disfonksiyon (17, 18, 25) fluoroquinolone indüklenen hareket bozuklukları ile ilişkili risk faktörleridir. Bizim durumumuzda, belirtilerin başlangıcı iki ciprofloxacin ile bildirilen 2 saat içinde meydana geldi. (14) ve ggoodloxacin (23)MacLeod tarafından bildirilen ciprofloxacin vakası, metastatik cervical kanseri öyküsü olan 69 yaşındaki bir kadın, ischemic kalp hastalığı ve diyabet mellitus (14) . Hasta acil duruma auria ve ateş ile sunuldu. Bir uretic stent değiştirildi ve cefazolin 1 gram IV'e her 6 saat ve nefloxacin 400 mg PO günlük olarak yerleştirildiğini takip etti. Kan ve idrar kültürlerinin sonuçları Pseudomonas'ı ciprofloxacin'e karşı hassas gösterdi. Norfloxacin kesildi ve hasta 271 umol/L'nin serum creatinine ile her 12 h profloxacin 400 mg IV'te başladı. İlk infüzyon sırasında, hasta sorumsuz hale geldi, bakışının doğru bir sapmasıyla dekore etmek. Beyin damar kazalarının klinik bir tanısı yapıldı ve başının CT sonuçları normaldi. Sonraki 2 saat boyunca, yüz tics geliştirdi, dilin kısaltılması ve protrudingi, onun sağ eli, ekolalia ve yankıpraxia. Ciprofloxacin kesildi ve nörolojik belirtileri destekleyici bakım ile birkaç saat içinde çözüldü. Hiçbir canlı etki yoktu ve hasta 7 gün sonra taburcu edildi. (14)Mohan'ın bir durumunda, 25 yaşındaki bir hasta akut bronkitis için gatifloxacin aldı, aksi takdirde genç ve sağlıklıydı ve başka bir concomitant ilaç almadı (23). gatifloxacin aldıktan sonra, tarafsız bir duruş ve gait yaşadı, ancak sinirsel muayenesinin geri kalanı normaldi. Daha fazla soruşturma rapor edilmedi. Ataxia, 6 saat içinde gatifloxacin sonsuzlukta çözüldü ve hastahospitalden tabure edildi.(23) . Bu, hastanın yaraloxacin'den sonra durumundaki hızlı semptomları paralelleştirir. Sinirli semptomlar 20 dakika içinde gelişti ve 24 saat boyunca tamamen ortadan kalktı. fluoroquinolones'in nörooksisiteye neden olduğu mekanizma tamamen anlaşılmıyor. CNS toksisitesi için postated mekanizmalar GABA-A-receptors'un engelleyici NMDA reseptörlerinin aktivasyonunu da içerir. (2). Bu, bir hareket bozukluğunun gelişiminde ortaya çıkan hiperexcitable bir nöronal durumu teşvik etmek için düşünülmektedir. (10, 15, 19, 20, 25). Bazı substituentlerin yapısı arasında fluoroquinolone nu ve nörotransmitter GABA (29)CNS'deki reseptör sitelerinden GABA ile rekabet edebilecek ve CNS'deki CNS'deki reseptör sitelerinden uzaklaştırılabilir. (29)Önerilen diğer mekanizmalar, opioid, dopamin ve glutamate reseptörleri ile quinfluoroolones etkileşimi içerir. (29).

Iigin ve al, ciprofloxacin'in nörotransmitters üzerindeki etkilerini inceledi. (30)Ratlar 20 mg/kg veya 50 mg/kg gün veya 14 gün boyunca bir plasebo olarak keprofloxacin 20 mg/kg veya 50 mg/kg gün veya salin çözümü ile beslendi. Beyin homojenlerinde ölçülen dopamin veya noradrenaline seviyelerinde önemli değişiklikler yoktu. Adrenaline seviyeleri azaldı ve glutamate seviyeleri hem tedavi gruplarında arttı. Ciprofloxacin 50 mg/kg önemli ölçüde serotonin ve GABA azaltıldı.

Malondidehit, beyin glutathione, süperoksit dismutase, katalase, oxidatif stresin profloxacin siniroksisitesine katkısını belirlemek için ölçüldü. sıçanlarda ciprofloxacin, beyin glutathione ve katalase aktivitesinin seviyelerini azaltır. Süperoksit dismutase aktivitesinde fark yoktu. Beyin malondidehit seviyeleri sıçanlarda daha yüksekti ciprofloxacin. Sonuçlar, zayıf bir oxidatif savunma sistemi ile gelişmiş bir oksidatif stres/damage öneriyor (30).

Diyal omurga sıvısına ve beyin dokusuna ilaç verme, moleküler boyut, lipofiliklik, plazma protein bağlayıcısı, aktif taşıma sistemleri ve ilaçlaştırma derecesine bağlıdır. (31)Çoğu fluoroquinolones, yaklaşık 300 daltons ve plazma proteinleri (yaklaşık% 20-40) ile orta derecede dudakofildir.(31). fizyolojik pH'da, ajanların çoğu CNS penetrasyonunu destekleyen bir yük değildir. (31).

CNS fluoroquinolones tepkileri doz veya konsantrasyon bağımlıdır, ancak fluoroquinolones için nöron reaksiyonları kesinlikle 0.3-0.7 ve güçlü meningeal inflamasyon 0.7- 0.9 ile hafif değildir. (31)Kan-brain bariyerini geçmek için potansiyellerinden dolayı, florinolonların belirli CNS enfeksiyonlarının tedavisinde belirtilmesi mantıklıdır. Bakterilerin tedavisinde yoğun olarak incelenmediler ve standart terapinin bir parçası değiller, ancak birden çok ağır ilaç alerjileri veya aşırı dirençli organizmaların tedavisinde veya yüksek dirençli organizmaların tedavisinde kullanılabilirler. (32, 33)Bu durumlarda, ciprofloxacin veya moxifloxacin alternatif bir terapi olarak kabul edilebilir. (32, 33)Moxifloxacin veya levofloxacin, CNS tüberküloz tedavisinde de kullanılabilir. (34)Düşük serum konsantrasyonları nefloxacin normal dozajların oral yönetiminden sonra elde edilir. Nefloxacin kullanımı genellikle cürinary veya gastrointestinal yol enfeksiyonları ile sınırlıdır (35). Gatifloxacin (dysglycemia), gemifloxacin (QT uzatım), trovafloxacin (heatotoxicity) piyasadan çekildi.

Sadece ciprofloxacin hakkında verileri olan beyin dokusundaki floreselerin konsantrasyonlarında çok az veri var. Beyin tümörlerinin kaldırılması için cerrahi geçiren beş hasta, aneurysms veya diğer vasküler malformasyonlar ameliyattan 3 ila 5 saat önce cerrahiye alındı. Üç ila 5 saat posta yönetimi serumdaki ciprofloxacin konsantrasyonu 2.82 mcg/mL (range 0.62-7.54 mcg/mL) ve beyin dokusunda 3 saat 218 (0.69-5.05 mcg/mL). Bu çalışma, ciprofloxacin beyin doku konsantrasyonlarının yüksek plazma konsantrasyonlarla ilişkili olduğunu önerdi (1)Bununla birlikte, serumdan yaklaşık% 25 daha düşük, AUCCSF/AUCserum for ciprofloxacin, ve moxifloxacin in uninflamed or there was a wide varyasyon in ciproxacin brain doku konsantrasyons (36)Başka bir çalışmada, beyin tümör eksizyonu geçiren 14 hasta, 20 min üzerinde uygulanan tek bir panprofloxacin 200 mg IV dozu aldı. Kan örnekleri infüzyondan 10 dakika sonra çekildi. Subcutane yağ, kafatası kemiği, dura mater ve beyin dokusu ciprofloxacin yönetiminden 60 dakika sonra toplandı. Kombinasyonlar önemli farklar gösterdi ve CSF'deki ilgili konsantrasyonlardan yaklaşık 2-20 kat daha yüksekti. (37)CNS penetrasyonu ve fluoroquinolones için olumsuz olaylar arasında açık bir ilişki yoktur. (2, 3).

Sonuç Sonuç Sonuç

Hareket bozuklukları,fluoro quinolones ile ilişkili nadir bir olumsuz etkidir. Önerilen mekanizma, GABA'nın engelleyicisi aracılığıyla nöronal uygulanabilirliği içerir ve oxidative stresi geliştirdi. Olumsuz reaksiyon bir sınıf etkisi gibi görünüyor. Oral yüz diskinezi en yaygın olarak rapor edilmiştir. Vakaların yarısı, renal veya hepatit disfonksiyonu olan hastalarda uygun doların ihtiyacına ihtiyaç duyar. Belirtilerin başlangıcı genellikle fluoroquinolone yönetiminden 7 gün içinde fluoroquinolone sona erdikten sonra 5 gün içindedir. Sunulan ve literatür incelemesi, fluoro-quinolone indüklenen hareket bozuklukları hakkındaki verileri özetliyor.