Obese Tıbbi Hastalarda Venous Thromboembolism Prophylaxis: Bir Retdid Cohort Çalışması

Giriş Giriş

1985 ve 2011 yılları arasında, 30 kg/m) bir vücut kitle indeksi (BMI) olarak tanımlanan obezitenin yaygınlığı^{2 2} veya daha yüksek, Kanada'da% 6.1'den% 18,3'e yükseldi. 2019'a kadar, Kanada yetişkin nüfusunun% 55'inin aşırı kilolu olacağı tahmin edilmektedir (BMI 25-29.9 kg/m)^{2 2}(yüzde 34) veya obese (% 21)(1). Obesity, tip 2 diyabet mellitus, venous troboembolism (VTE) ve kardiyovasküler hastalık hastalığı (VTE) dahil olmak üzere birçok kronik koşul için iyi bilinen bir risk faktörüdür.(2). VTE, derin venous trobosis (DVT) ve pulmoner embolus (PE), önemli bir morbidite ve mortalite ile ilişkili önlenebilir bir hastalıktır. (3).

Nüfustaki tüm VTE'nin yaklaşık% 60'ı hastanelerde ya da hastanede ya da 6 haftalık dönem post-dischargees'te ortaya çıkıyor. (3)Bununla birlikte, obeseli hastalar VTE'yi gelişmiş plakalı aktivite nedeniyle geliştirme olasılığı 2 ila 3 kat daha yüksektir, prokoagulant bir durum, kırık fibriniz ve endotel olmayan hastaların aktivasyon ve aktivasyonu nedeniyle VTE geliştirme olasılığı daha yüksektir. (4–6)VTE vakası, tromboz için birden fazla risk faktörü mevcutsa daha da artabilir. (4).

Tıbbi hastalar VTE için önemli ölçüde heterojen bir riske sahiptir. Çeşitli risk değerlendirme modelleri (RAMs) VTE'nin hastane tıbbi hastalarda riskini değerlendirmek için önerilmiştir. Çoğu RAM'ın sınırları, potansiyel geçerlilik eksikliği, sadece yüksek risk alt gruplarına, yetersiz takip süresine ve aşırı karmaşıklığa sahiptir. Amerikan Göğüs Doktorları Koleji, tıbbi hastalarda VTE riskini tahmin etmek için mevcut en iyi araç olarak Padua Prediction Puanını belirtmektedir. (7).

Pharmacologic tromboprophylaxis, VTE için kanama olmayan veya kanama olmayanlar için yüksek risk altındaki hastalar için önerilir. (7)Bununla birlikte, VTE prophylaxis'in obese tıbbi hastalardaki en uygun şekilde, bu popülasyonun dönüm noktası klinik çalışmalarda temsil edildiği gibi küçük bir rehberlik vardır. (8–10)Amerikan Göğüs Hastalıkları Koleji'nden gelen en son kılavuzlar, obese tıbbi hastada VTE prophylaxis üzerinde herhangi bir öneri sunmuyor. Bazı yazarlar, düşük moleküler ağırlık heparins (LMWH) prophylactic dozlarını (BMI ≥ 40 kg/m) morbiditede% 30 oranında artırmayı önerdiler.^{2 2}) (11).

Çalışmanın amacı, üç tertiary bakım merkezinde obese tıbbi hastaların bir kohortunda DVT prophylaxis'in reçetelerini tarif etmek ve VTE'nin 90 gün öncesine kadar meydana gelmesini belirlemekti.

Çalışma Tasarımı

Araştırma hedeflerini ölçmek için retrospektif bir grafik incelemesi tamamlandı. Veriler, 1 Ocak 2012 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasında Calgary, Alberta, Kanada (Foothills Medical Centre, Peter Lougheed Merkezi ve Rockyview General Hospital) üç akut bakım yetişkin hastaneden birine kabul edilen 100 kg'dan daha büyük bir ağırlıkla elde edildi. Bilgisayarlı sipariş girişi sistemi, Sunrise Klinik Manager (SCM), çalışma için tüm verileri elde etmek için kullanılmıştır. SCM, hastanedeki tüm hastalar için demografik bilgiler, teşhisler, prosedürler ve tedaviler dahil olmak üzere Calgary Bölgesi hastanelerine kabul edilen ayrıntılı klinik bilgiler sunar ve hasta hastaneye kaldırıldı.

Inclusion Kriterleri

Bir BMI ≥30 kg/m ile yaşlanan hastalar^{2 2} Yukarıda açıklanan üç merkezde iç tıp tıp öğretim ekibine (MTU) veya hastaneci hizmete kabul edildi.

Exclusion kriteri

Hastalar üç günden az bir süre boyunca tedavi dozları antikoagülasyon almayı kabul ettiler (günde tedavi INR'ye yönelik olarak ayarlanmamış 1 mg/kg günlük, rivaroxaban 15-20 mg günlük olarak, apixaban 2.5-5 mg günlük olarak, ya da da günlük 200 ünite /kg, kabul edilen hastaların tanısı VTE ve hamile kadınlardı.

Sonuçlar

Çalışmanın birincil sonucu, tedavi sırasında objektif olarak belgelenen semptomatik VTE'yi belirlemek veya dokuz gün öncesine kadar VTE ultrason venous doppler tarafından doğrulanan VTE olarak tanımlandı.

İkincil sonuç, obese tıbbi hastalarda farmakolojik VTE prophylaxis miktarını ölçmekti. Standart farmakolojik prophylaxis'i günlük 2500-5000 birimleri SC günlük, enoxaparin 20-40 mg SC günlük, tinzaparin 50-75 birim SC günlük, unfraction heparin (UFH) 5000 birim SC iki ila üç kez günlük, pedaparinux 2.5 mg SC günlük, rivaroxaban 10 mg günlük veya apixaban 2,5 mg günde iki kez.

Obesity ayarlı farmakolojik prophylaxis UFH 7500 birim SC iki veya üç kez günlük olarak tanımlandı, enoxaparin 40 mg SC iki günlük, dal 7500 birim SC günlük. Profrinux, rivaroxaban veya apixaban obese hastasında değerlendirilmez. Bir hasta tromboprophylaxis için bir emirden daha fazla olsaydı, son sipariş daha önceki herhangi bir siparişi verdi.

Çalışmaya dahil edilen her hasta için Padua tahmin puanı hesaplayarak VTE için temel riski inceledik (appendix 1).12 Padua tahmin puanı, VTE'nin hastaneli tıbbi inhastalarda risk değerlendirmesi için doğrulanmış bir puanlama yöntemidir. ≥4 puanla bireyler VTE için yüksek risk olarak kabul edilir, ancak <4 puanları VTE için düşük risk olarak kabul edilir. Tabii ki, obezite bu risk değerlendirme modelinde bir puan verilir; bu nedenle tüm çalışma katılımcılarının en az bir puanı vardı. Padua tahmin puanı tromboprophylaxis 48 saat içinde başlayan ve hastanenin %80'i için devam eden uygun olarak kabul edilen tromboprophylaxis puan puanı (12).

Prophylaxis tamamlandıktan iki gün sonra büyük kanama vakalarını değerlendirdik. Binbaşı kanama ölümcül bir kanama olarak tanımlandı, 20 g /L'de düşme veya iki veya daha fazla dolu kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonuna yol açan bir kan şekeri, intraartüler, pericardial veya intramuscular ile bölme sendromlu veya overt kanaması ile ilişkilendirildi. (13).

Ayrıca 90 gün post-hospital taburcu, küçük kanama ve heparin indüklenmiş trombositopenia (HIT) olarak tanımlanan trombosit sayısı, 14 gün içinde farmakolojik prophylaxis, pozitif HITsay olarak% 30-50 azaldı (latex) (14)Ölüm durumunda PE tanısı otopsi ya da ölümden önce derhal kabul edilirse kabul edildi. Küçük kanama, önemli kanama için kriterleri karşılamadığı klinik olarak ilgili olarak tanımlanmıştır.

Data Collection

Hastane kabul, seks, yükseklik ve ağırlık zamanında prophylaxis başlatılır veya en güncel ağırlık belgelenmiştir. Ek olarak, serum creatinine topladık, böylece fikreasyon hesaplamak (barc-Gault formülüne ayarlanmış vücut ağırlığı kullanarak göre) tromboprophyalxis başladığında ve creatin tespiti 90 mL/min, 60-89 mL/min, 30-59 mL/min, 15-29 mL/min, <15 mL /min (direji)(15). Baseline plakalet say, tedavi hizmeti (hospitalist veya MTU), birincil kabul tanısı (parçalama özetinde belgelenmiş), comorbidities, uzun süre, farmakolojik tromboprophylaxis ajanı doz ve süre dahil edildi ve mekanik prophylaxis (sequential kompreksiyon cihazı veya lisanslama stoklamaları) ve mekanik prophylaxis süresi belgelendi. Çalışma döneminde birden çok kabule sahip hastalar için, sadece ilk kabul tekrarlanan önlemlere dahil edildi.

VTE için başka potansiyel risk faktörlerini topladık, erythropoietin teşvik edici ajanlar, venous sıkıştırma, enflamatuar bağırsak hastalığı, nephrotic sendromu, merkezi venous catheterization ve paroxysmal nocturnal hemaglobinuria.

Etik Onaylandı

Çalışma, Calgary Conjont Health Research Ethics Board tarafından onaylanmıştır.

İstatistiksel Analiz

Descriptive istatistikler çalışma popülasyonunu tanımlamak için kullanılmıştır. Normal olarak dağıtılan sürekli değişkenler, normal olarak dağıtılmamış olan sürekli değişkenler medyan ve aquartile aralığı kullanılarak tarif edildi. Categorical değişkenler oranlar kullanılarak tarif edildi. VTE'nin ikincil amaçları olduğu gibi, Padua tahmin puanı (VTE için düşük risk ve yüksek risk arasında kategorize edildi), büyük veya küçük kanama ve ölüm.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

Bir BMI ≥30 kg/m ile 777 hastaları vardı^{2 2} Ocak 1 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasında kabul edildi. 334 kişiyi dışladık: 176 hasta antikoagülasyon tedavisi aldı, 37 hasta 3 günden az bir süre kabul edildi, 17 hasta bir BMI <30 kg/m^{2 2}14 cerrahi hastalardı ve 8 hasta alternatif bir hizmet altında kabul edildi. Ek 82 kabul, 90 gün öncesine kadar belgelenen VTE ile tekrar kabul edildi, çalışma dahil toplam 443 hastadan ayrıldı.

443 hasta dahil edildi,% 70.2% erkekti ve yaş 58.5 yıl (SD ±17.7). Hastaların toplam 74.0%'si (n=328) üç site arasında eşit dağıtımla hastaneci hizmetine kabul edildi (Masa-1Hipertansiyon (51.9), diyabet (39.4) ve kronik obive pulmoner hastalık (COPD)/asthma (% 25.2) en yaygın komplikasyonlar ve enfeksiyon hastaların% 53.9'inde kabul nedeniydi.

farmakolojik prophylaxis alan hastalardan toplam 313 (70.7%) ve 8 hasta (%8) sequential sıkıştırma cihazları aldı. Farmakolojik prophylaxis alan kişiler arasında UFH, reçete edilen en yaygın ajandı (53.7%), ve sadece 7 hasta obezite için dozaj düzenlemeleri aldı (Masa-2).

VTE prophylaxis, 96'da 24 saat içinde başladı (n=300/313) farmakolojik prophylaxis alan hastalar. Prophylaxis alan kişiler arasında, medyan süresi 6.5 gündü (IQR 4-12). Hastanede kalmanın medya uzunluğu 7 gündü (IQR 4-13). VTE prophylaxis almayan insanların toplam% 81.1'i (n=99/122), ancak bu bireylerin% 13'ü VTE'ye karşı yüksek risk aldığını gösteriyor. Prophylaxis alan kişiler arasında, 68 (21.2) bireylerin Padua puanı ≥4 idi. Değerlendirme sırasında VTE geliştiren yedi hasta vardı: beş hasta PE ve iki hasta DVT geliştirdi. VTE bir hastada hastane kabul sırasında ve diğer altı hastada 90 gün içinde meydana geldi. Üç hasta düşük bir Padua puanı vardı (<4) ve 4 hasta yüksek tahmin edici bir puan (≥4). Beş hasta farmakolojik standart doz prophylaxy aldı (ikisi günde iki kez heparin 5000 ünite SC aldı ve her gün enoxaparin 40 mg SC aldı). Bir hasta VTE prophylaxis almadı ve 1 hasta günde 30 mg SC'yi aldı.

Çalışma döneminde 21 ölüm vardı. Ölüm nedeni altı durumda bilinmiyordu ve diğer 15 ölüm doğrudan trombozya atmıyordu. Önemli bir kanama veya heparin indüklenmiş trombocytopenia çalışma döneminde meydana geldi. Üç küçük kanama rapor edildi (1 hasta günde iki kez heparin 5000 birim SC aldı ve 2 hasta farmakolojik prophylaxis almadı).

Tartışma Tartışma Tartışma

443 obese tıbbi hastalarımızdan oluşan kohortumuzda, 313 hasta farmakolojik prophylaxis (70.7%), obezite ile ilgili yedi doz aldı. VTE'yi geliştiren 7 toplam hastadan 5 tanesi standart doz farmakolojik prophylaxis alıyordu. Araştırma popülasyonumuzdaki VTE için hasta risk faktörlerinin incelenmesi, Padua Prediction Puanını kullanarak düşük risk popülasyonunu ortaya çıkardı. Padua Prediction Puanı İtalya'daki 1180 hastaneli tıbbi hastada geliştirildi; 711 düşük risk ve 469 yüksek risk hastası. 12 Obesity, BMI olarak 30 kg /m'a eşit olarak tanımlandı.^{2 2}45/711 (6.3) düşük risk grubunda obese hastaları vardı, 19/186 (10.2) prophylaxis ve 12/282 (4.2) VTE için yüksek risk alan ve tromboprophylaxis almadı. VTE 2/711 (0.3) düşük risk altında ve 35/469 (7.5%) yüksek riskli hastalar, hangi 31/283 (11%) trombopro phylaxis ve 4/186 (2.2). Çalışmadaki VTE oranı düşük risk popülasyonunda Padua çalışmasından daha yüksekti ve standart doz tromboprophylaxis alan yüksek risk grubunda. Aşırı vücut ağırlığındaki hastalar nadiren antikoagulants içeren klinik çalışmalarda rapor edilir. MCONOX (enoxaparin) DVT prophylaxis çalışması tıbbi hastalarda (N: 1102) obeziteyi BMI ≥30 kg /m olarak tanımladı^{2 2} Erkek ve ≥ 28.6 kg/m^{2 2} Kadınlarda. 200 obese hastası vardı. VTE'nin obezite oranındaki azalma, 40 mg SC'yi günlük olarak plasebo (Relative Risk [RR] 0.49,% 95 Confidence Interval [CI] 0.18-136) aldı. (16)Ek olarak, 1118 obese hastası, PREVENT (dalteparin) DVT prophylaxis çalışmasının alt grubu analizine dahil edildi (N=3706), obeziteyi BMI ≥30 kg/m) olarak tanımlayan^{2 2} Erkek ve ≥28.6 kg/m ^{2 2} kadınlarda (17). birincil son nokta (küresel VTE, ölümcül PE, ani ölüm veya asimtomatik proximal VTE) 24.8 (dalteparin) ve 4.3% (placebo) gruplar (R 0.64,% 95CI 0.32-1). Analiz, Titeparin 5000 ünitesi SC günlük VTE'yi BMI <40 kg/m'a kadar azaltmada etkili oldu^{2 2} Ancak, VTE'yi BMI ≥40 kg/m olan hastalarda azaltmada etkili değildi.^{2 2}DVT prophylaxis için DVT prophylaxis (n: 839), obese hastalarındaki sonuçların alt grubu analizi yapmadı. Yani BMI 26 kg/m idi^{2 2} (10).

Wang et al en büyük çalışma yayınladı (n: 9241) obese hastasında yüksek doz tromboprophylaxisin etkinliği ve güvenliği üzerine tarih için. (18)Çalışma, ABD'deki üç hastaneden 25 ay boyunca verileri kullanarak retrospektif bir kohort çalışmasıydı. Hastalar cerrahi ve tıbbi hastalar ve iki gruba kategorize edildi: 40 kg /m daha az^{2 2} (n: 5313) ve 40 kg/m'a eşit veya daha büyük^{2 2} (n:3928). Standart tromboprophylaxis yapmak UFH 5000 birimleri günlük veya enoxaparin 40 mg günlük olarak. Yüksek doz tromboprophylaxis 7500 birim SC 3 kez günlük veya enoxaparin 40 mg SC günde iki kez. İlk sonuç, hastane-acquired VTE'nin tanımıydı. Ortalama yaş 56 yıldı. VTE'yi geliştiren hastaların medya uzunluğu 13.4 gün boyunca 4.3 gün (P<0.001) idi. Yüksek doz tromboprophylaxis daha az VTE ile ilişkilendirildi (Odds Oranı [OR] 0,52,% 95CI 0.27-1, Sayı [NNT]=140. Yüksek doz tromboprophylaxis'in faydası 40 kg /m'dan daha az olan hastalarda bulundu.^{2 2} (OR 1.23,% 95 CI 0.72- 2.10). VTE, son cerrahinin kanser veya tarihi ile daha muhtemelydi. Standart ve yüksek doz tromboprophylaxis arasında kanamada istatistiksel olarak önemli bir fark yoktu. Bununla birlikte, çalışma için sınırlamalar vardır. Çalışma retrospektif ve VTE ve kanama olayları tanımlamak için ICD-9 kodlarına dayanıyordu. Ne yazık ki VTE'nin bozulması ve tıbbi ve cerrahi hastalar arasında kanama yoktu.

Çalışmamızda, VTE'yi geliştiren yedi hastadan dördü bir BMI >40 kg/m^{2 2} (51.6 kg/m) . Üç hasta standart doz prophylaxis aldı ve PE geliştirdi. Bir hasta enoxaparin 30 mg SC'yi günde iki kez doğru bir basilik /axillary vein trobosis muhtemelen doğru kolunda periferik bir merkezi kateter ile ilişkili. Wang çalışmasından gelen veriler trobozisin bu hastalarda yüksek doz DVT prophylaxis aldıkları takdirde günlük veya UFH 7500 birim SC 3 kez günlük olarak UFH 7500 ünite. Enoxaparin 40 mg SC'yi geçen nüfusumuzdaki dört hasta her gün VTE geliştirmedi.

Çalışmamızın ana sınırlamaları retrospektif tasarım, küçük örnek büyüklüğü ve trombotik olayların sayısı (% 6,6) olarak kaydedildi. Bununla birlikte, genel tıp hastalarında VTE prophylaxis'in diğer son çalışmalarına kıyasla, çalışmamız VTE'nin daha yüksek bir göstergesidir. Flanders ve al 20,794 genel tıp hastasında büyük bir retrospektif bir kohort gerçekleştirdi (19)Ortalama Caprini Puanı 6 (< ≥5'in% 40-80 DVT vakası) idi. (20). Veriler kabul sırasında VTE prophylaxis için toplandı, VTE risk faktörleri ve VTE olayları 90 gün hastaneye kabul edildi. Toplam 226 VTE olayları (1.1%) 1,765,49 gün hasta takip etti. Sadece 34/226 olay (%15) endeks hastane kabul sırasında gerçekleşti. Kabul sırasında farmakolojik prophylaxis geçiren toplam 166 hasta (73.5%). 65 yıldan daha büyük bir süre, 5 günden fazla kalmak, kanser ve merkezi venous catheter VTE riski ile ilişkilendirildi. Lederle et al, DVT prophylaxis'in (UFH) tedavisine karşı sistematik bir inceleme yaptı; 20 717 katılımcı ve düşük moleküler ağırlık UFH (9 denemeler; 11650 katılımcı)(21). Symptomatic DVT, UFH kolundaki% 0.79'da ve 0.96'da kontrol kolunda ve PE'de kontrol grubundaki% 0.84 oranında rapor edildi. UFH ile karşılaştırıldığında LMWH semptomatik DVT, hem tedavi kollarında hem de PE 0.52% LMWH kolunda% 0.74 olarak rapor edildi. VTE veya kanamanın herhangi bir çalışmada subgrup analizi yoktu. Çalışmada 7 trombotik olayın 6'sını sundu, hasta DVT prophylaxis aldı.

Çalışmamızın küçük örneği nedeniyle, bulgularımız standart doz farmakolojik VTE prophylaxisinin obese tıbbi hastada yeterli olmayabilir. Çalışmamız DVT prophylaxis hakkında çok ayrıntılı bilgi sağladı, ancak küçük sayıda olayla, kabul veya komplikasyon varlığı gibi hasta faktörlerin VTE riskini artırdığını tespit edemedik.

Sonuç Sonuç Sonuç

Bilgimize göre, VTE risk faktörlerine bakan obese tıbbi hastalarda ilk çalışma, DVT prophylaxis ve VTE in 90 gün öncesine kadar VTE vakalarını yapmak. Sadece 7/443 hasta (%6) yüksek doz DVT prophylaxis aldı. Mevcut kanıtlar UFH 7500 birim SC 3 kez günlük veya enoxaparin 40 mg SC iki günlük hastalar için en yüksek doz prophylaxis olduğunu göstermektedir.^{2 2} Daha fazla kanama riski olmadan. Yüksek doz DVT prophylaxis in akut hasta obese tıbbi hastalarda etkinliğini ve güvenliğini daha fazla değerlendirmek için rastgele kontrollü denemeler için bir ihtiyaç var.