Zwolle Score with Fragmented QRS Kompleksi: ST Elevation Myocardial Infarctions Myocardial Infarctions

Giriş Giriş

Akut myocardial infarction (AMI) genellikle atherosclerotic plaklarının bir sonucu olarak gerçekleşir. ST-eletion myocardial infarction (STEMI) en tehlikeli tip kliniktir. Binbaşı kardiyak olaylar (MACE), ölüm olarak tanımlanır, Q- dalga myocardial infarction (MI) ve percutaneous müdahale (PCI) veya koroner arterleri cerrahiyi geriletirerek tekrar tekrarlama ihtiyacı (CABG) hala 8.7% ve farklı tedavi yöntemlerindeki yeniliklere rağmen tatmin edici bir düşüş ortaya çıktı. (1).

STEMI için çeşitli risk puanları bugüne kadar kurulmuş olsa da, çoğu birincil PCI’nın evrimi öncesinde gelişmişti. (2–5)Zwolle puanı (Zs), STEMI'nin prognostic değerlendirmesinde kullanılan skor sistemi ve klinik değişkenlerdir. (3).

Fragmented QRS kompleksi (fQRS), invazi olmayan elektrokardiyografik parametreyi kolayca değerlendirmektedir. Elektrocardiogram (ECG) üzerinde dar veya geniş kompleksler, hızlanmış ritmi, kollek blok veya erken ventricular systole (6). fQRS, diğer R dalgasına sahip olarak tanımlanırdı (R) ya da S dalgasının nadirinde yanmazdı. >1 R'nin iki konvoyda varlığı, geri kalan on iki-lead ECG'deki önemli bir koroner arter bölgesine, 0.16-100 Hz filtre aralığı ile, 10 mm/mV (7). fQRS'nin Pato-fiziksel bir yaraları açıklar ve damarsal disfonksiyon ve sıkışık kalp yetmezliği ile ilişkilendirir. CAD'de, fQRS myocardial infarction tarafından oluşturulur ve ischemic olaylarından sonraki bir riskini temsil eder. (8)Aslında, ECG parçalanması, artan morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu ve ani kardiyak tutuklama ve önceki yayınlarda kötü prognoz ile olumsuz kardiyovasküler olaylar göstermiştir. (8–12).

Bu makalede, Z'leri fQRS ile birleştirerek daha iyi bir puanlama sistemi geliştirmeyi amaçladık. Bu şekilde, STEMI hastalarında PCI ile ilgili basit, pratik ve hassas bir risk skoru geliştirmek için ilişkili klinik, anjiografik ve elektrokariografik parametreler.

Çalışma Tasarımı

Çalışma grubu, 2010 ve 2013 yılları arasında bölümümüzde birincil PCI olan 847 STEMI hastaların retrospektif analizini içermektedir. Aralarında, 259 hasta [156 (63.2) erkek, 103 (39.7%) kadın) dahil olmak ve dışlama kriterlerine göre çalışma için uygundu. Inclusion kriterlerine göre tipik göğüs ağrısının akut başlangıcı (>30 dakika son 12 h), ST- segment yüksekliği (>1 mm) ve birincil PCI ile tedavi. Exclusion kriterlerine göre, ECG'de önceki AMI, patologic Q dalgasının tarihi (yüzde 0.04 saniye) ve sol veya sağ paket blok (QRS süresi <120 ms ve RSR modelleri V1-iki precordial yol). Bir dilsel kardiyomiyopati veya daha önce revaskülerizasyon öyküsü olan hastalar (koronary arter gresyon veya percutaneous koroner müdahaleyi atlar), ayrıca pulmoner veya renal başarısızlık gibi önemli bir komplikasyon da çalışma dışında bırakıldı. Hasta, elektrokardiyografide QRS kompleksinin parçalanmasına göre (fQRS) ve daha sonra bu gruplar YüksekZs (>3) ve LowZ'lere bölünmüştü. Son olarak, fragmen- ted (fQRS) ve kırılgan olmayan gruplar parçalanmış olarak iki alt gruba ayrılmıştır (High Zs+fQRS ve LowZs+fQRS) ve parçalanmamış QRS kompleksleri (HighZs+nonfQRS ve LowZs+nonfQRS ve LowZs+nonfQRS).

Coronary angiography

Acil koroner anjiografi, percutaneous femoral yaklaşımı tarafından gerçekleştirilmiştir. Her durumda, non-iyonik olmayan düşüklüğün aksine medya kullanılmıştır. Tüm hastalar koroner anjiografiden önce 300 mg çiğnenebilir bir acetyl- salicylic asit ve 600 mg yükleme dozu aldı. Heparin (100 U/kg) intravenöz olarak uygulandı. tirofiban kullanımı operatörün kararı için ayrılmıştır. Angiographies Değerlendirmesi (Axiom Artis, Siemens, Almanya) çalışmaya kör olan iki deneyimli kartiolog tarafından gerçekleştirilmiştir.

FQRS için ECG kriterleri

Acil bakım ünitesine kabul edildikten hemen sonra tüm hastalardan elde edilen 12 tür bir yüzey ECG elde edildi. 12 lider ECG (Nihon Kohden, filtre aralığı 0,5 Hz ile 150 Hz, mevcut (AC) filtre 60 Hz, 25 mm/s, 10 mm/mV) çalışmaya kör olan bağımsız bir kardiyolog tarafından analiz edildi.

fQRS, yeni bir R- dalgasının (R) varlığı veya R veya S dalgasının veya parçalanmanın (bir R'den daha fazla) iki başarılı alanda (Figure-1).

Zwolle Score

Zwolle puanı risk faktörlerine göre hesaplandı. Killipclass 1, 2 ve 3-4, sırasıyla sıfır, dört puan ve dokuz puan olarak alındı. Post-TIMI akış 3, 2 ve 1 sıfır, bir nokta ve iki puan olarak puanlandı. Yaş (≥60, 2 puan), üç ayaklı hastalık (bir nokta), bir ön myocardial infarction (bir noktada) ve iskemic zaman >4 saat (bir noktada) (3).

Hasta verilerin analizi

Diyabet mellitus (DM) gibi tüm hastaların klinik özellikleri,hyperlipidemi (HL) ve sigara içme kaydedildi. Her hastanın sınıflandırması için AMI hastalarında kullanılan Killip puanı, sınıflandırma ile belirlenir. (13).

Kabul için laboratuvar testleri kaydedildi. Biyokimya ve hematologic kan testleri standart yöntemlerle ölçülmekteydi. Echocardiography (Phillips Envisor, P2-4 MHz Pro) Amerikan Echocardiography yönergelerine göre yapıldı (14)Sol ventrikle ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), Simpson'ın yöntemini kullanarak hesaplandı.

Tanımlar

Kalp başarısızlığı New York Kalp Birliği (NYHA) sınıflandırmasına göre tanımlanmıştır. Cardiovasküler ölüm, AMI, kalp yetmezliği veya arrhythmia ve aniden ölüm nedeniyle ölüm olarak tanımlanır. Reinfarction, myocardial necrosis'in diğer kanıtlarıyla serum troponin enzim seviyelerinin yükselmesiyle doğrulanan bir olay veya recurrent MI sırasında meydana gelen bir AMI olarak tanımlandı. Hedef gemi revaskülerizasyon (TVR) ilk müdahaleden sonra hedef geminin percutane veya cerrahi revaskülerizasyonu olarak tanımlanmıştır. Contrast-indüklenen nephropati (CIN) temel olarak serum creatinine of 25% ve kontrast yönetimden 72 saat sonra 0.5 mg/dL mutlak bir artış olarak tanımlanmıştır.(15)Hipertansiyon, antihypertensif ilaçların aktif kullanımı veya kan basıncının 140/90 mmHg'den daha büyük kararlılığı olarak tanımlanmıştır. Diyabet mellitus (DM) 126 mg/dL veya glukoz seviyesini 200 mg/dL üzerinde herhangi bir ölçümde veya antidiabetik ilaçların veya insülinin aktif kullanımı olarak tanımlanır.

Takip et

Cardiovascular ölüm, reinfarksiyon, tekrar TVR, inotropic agent infüzyon, mekanik ventilatör kullanımı ve MI'nin komplikasyonları gelişmiş kalp yetmezliği, geçici hız müdahalesi, intra-aortik balon pompası, yeni atrial fibrilasyon, renal başarısızlık.

İstatistiksel Tasarım

İstatistiksel analiz için SPSS (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA). Kolmogorov-Smirnov testi, verilerin sürekli değişkenlerden dağılımını belirlemek için kullanılmıştır. Categorical değişkenler mutlak frekanslar ve yüzdeler olarak ifade edildi, sürekli parametrik değişkenler ifade edildi ve standart sapma olarak ifade edildi ve medyan değeri ve yüzde 25.-75. Categorical değişkenler olasılık-ratio x ile karşılaştırıldı(2) Test. İki grup arasındaki parametrik değerlerin karşılaştırması, Öğrencinin t-testi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Sayısal parametrik değişkenlerin iki gruptan daha fazla değerleri, değişkenlik (ANOVA) testinin tek yönlü analiziyle karşılaştırıldı. Mann-Whitney U, iki grup arasındaki parametrik değerleri karşılaştırmak için kullanılmıştır. Kruskal Wallis-H testi, iki gruptan daha fazla parametre olmayan farklar için test etmek için kullanılmıştır. İkili lojistik regresyon analizi, faktörleri etkileyen olayları tespit etmek için kullanılmıştır. Tüm güven aralıkları% 95'dir. 0.05'ten daha az bir p değeri istatistiksel olarak önemli olarak kabul edildi.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

12-leads ECG, QRS'nin 80 hastadaki parçalanmasının varlığını açıkladı (fQRS) ve 179 hastayı hiçbir QRS parçalanma ve (eski-fQRS) olarak adlandırdı. Masa-1'de iki grup için klinik özellikler gösterildi. fQRS'li hastalar daha fazla koroner risk faktörü (DM, HT HL ve sigara içmek) daha çok kırılgan olmayan QRS kompleksleri olan hastalardan daha fazla koroner risk faktörü (DM, HT HL ve sigara) bulundu. Sostolic ve diastolic kan basıncına saygı duyan iki grup arasında fark yoktu, Hb, WBC sayısı, FBG, LDL-C, HDL-C ve TG seviyeleri. FQRS grubunun kalp oranı normalden daha yüksekti (60-90 bpm/min) ve non-fQRS grubunda. Aynı şekilde, creatinine ve CK- MB seviyesi, FQRS grubundakilere kıyasla daha yüksekti. Angiografik ve procedural özellikle fQRS ve non-fQRS grupları arasında karşılaştırmalar Masa-2'de verildi. Hem Pain-balloon zamanında hem de balon zamanı için kapı daha uzun oldu. fQRS grubunda, QRS süresi artık Q dalga artırılmıştı. Her iki grupta da Echocardiografik bulgular, fQRS grubundaki sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonlarında daha fazla tespit edildi.

Sol ana koroner arter (LMCA), FQRS grubunun 15 hastasındaki myocardial infarction için sorumlu bulundu (2.2) ve non-fQRS grubunun 4 hastası (2.2). Sol aterior bir arter (LAD) fQRS grubunun 58 hastadan sorumlu bulundu (72.5) ve non-fQRS grubunun 62 hastası (%40). Duymamış arter (CxA), fQRS grubunun 38 hastasından sorumlu bulundu (47.5%) ve 65 hastadan (36.3). Sağ koroner arter (RCA), fQRS grubunun 24 hastadan sorumlu bulundu (30%) ve fQRS grubunun 74 hasta (41.3). Tablo-2'de gösterildiği gibi, tanımlayıcı değerler için Chi-square analizi hem gruplar arasında LMCA ve LAD arasında önemli farklılıklar ortaya koydu ancak CxA ve RCA arasında fark yoktu. FQRS grubunda, sorumlu koroner arter, sırasıyla LAD, CxA ve RCA olarak belirlendi. Hastalıklı gemi miktarı, parçalanma (fQRS: 2.2±0.75 ve non-fQRS: 1.68±0.7 p<0.001) ile hastada önemli ölçüde daha yüksekti.

Masa-3 hastaneleşme sırasında olumsuz kardiyovasküler olayları protesto ediyordu. FQRS grubunda, mortalite, reinfarksiyon, hedefli gemi hastaneleşme ve MACE'nin frekansı, hepsinden anlamlı olarak daha yüksektir. Ayrıca, fQRS grubunda, kalp yetmezliğinin sıklığı, inotropic ajan kullanımı, geçici bir hız makinesine ihtiyaç duyan atrioventrik blok, yeni atrial fibrillation (AF) ve hastaneizasyon sırasında hastaneleşme süresi daha yüksek bulundu (Figure-2).

Pateints, Zwolle puanlarına göre dört gruba ayrıldı: HighZs+ fQRS grubu (n:39), HighZs+nonfQR grubu (n:23), LowZs+fQRS grubu (n:41) ve LowZs+ nonfQR grubu (n:156). YüksekZs+fQRS, HighZs +fQR, LowZs +fQRS, LowZs+nonfQR gruplarına göre Tablo-4'te daha uzun oldu. QRS süresi daha uzundu, Q dalgası artırılmıştı ve LVEF, diğer üç çalışma grubuna kıyasla HighZs+fQRS grubunda önemli ölçüde daha düşüktü. Ayrıca, HighZs+fQRS grubundaki hastalar diğer çalışma gruplarına kıyasla Killip sınıfında daha yüksekti. LowZs+fQRS grubunda, sorumlu koroner arterleri LAD, cir-cumflex arter (Cx) ve sağ koroner arter (RCA) olarak belirlendi. ECG'de yerelleştirme çoğunlukla daha sonraki ve daha düşük yollarla takip edilen bir ön türbede tespit edildi. Hastalıklı gemi miktarı, hastada parçalanma ile haklı olarak daha yüksekti (LowZs+fQRS: 2.1±0.8 ve LowZs+nonfQRS: 1.62±0.6 p<0.004).

Masa-5 hastaneleşme sırasında olumsuz kardiyovasküler olayları protesto ediyordu. LowZs+fQRS grubunda, ölüm, reinfarksiyon, hastaneleşme sırasında gemi revaskülasyon ve MACE frekansıdır, bu da LowZs+nonfQRS grubundan anlamlı olarak daha yüksektir. Parçalanmış grup (LowZs+fQRS), kalp yetmezliği, inotropic ajan kullanımı, atrioventricular blok geçici hıza ihtiyaç duyuyor ve hastaneleşme sırasında yeni AF gelişimi daha yüksek bulundu. Hastaneleştirme süresi de parçalanmış grupta daha uzundu (LowZs+ fQRS) (Figure-3).

İkili lojistik regresyon analizine göre, 12lead elektrocardiografide fQRS kompleksinin varlığı olumsuz kardiyovasküler etkilerle (yüzde 44) güçlü bir şekilde ilişkilidir. Ayrıca, fQRS kompleksi ve AF ile ilgili vuruş arasındaki önemli bir ilişki tespit edildi. Bu, fQRS kompleksinin varlığının akut AF'de bir kaza olabileceğini gösteriyor.

Tartışma Tartışma Tartışma

Parçalanmış QRS varlığı, myocardial bıyıklı kıvrım/myocardial ischemia veya myocardial fibrosis (15). Bu, koroner arter hastalığı olan hastalarda fQRS'nin varlığı, olumsuz kalp olaylarının riskini artırmaktadır ve tüm ölümler nedeniyle tüm ölümler ve tüm ölümler nedeniyle ölüm riskini artırmaktadır. (7)STEMI'li hastada, hastanede büyük bir kardiyak olay ve Zwolle puanının birliği hala bilinmemektedir. Bu çalışmada, fQRS kompleksinin yüzeydeki 12 litre türksiyon ECG ve Zwolle puanı ile hasta viski STEMI ile ilişkisini araştırdık. Emphasized sonuçları bu çalışmada dört ana başlık altında listelenebilir; 1. FQRS, negatif kalpli olaylarla önemli ölçüde ilişkili değildir. Aslında, fQRS, fQRS grubunda önemli ölçüde yüksek bir vakaya sahip olan önceki negatif kardiyak olayın tahmincisi olabilir. Olumsuz kardiyak olaylar ölüm, reinfarksiyon, TVR, VF/VT, yeni AF, HF ve STEMI'nin fQRS ile bir hastada çöker.

Düşük Zwolle puanının varlığına rağmen ECG'de QRS'i parçalayan hastalar (LowZs+fQRS), hastaneleşme ve ACE riski altında yüksek bir ölüm riski taşır. Bu artış riski, yüksek Zwolle puanına sahip ve kırılgan olmayan QRS komplekslerine benzerdir (HighZs+nonfQRS). Düşük Zwolle puanına karşı hassas olmayan QRS kompleksleri (LowZs+nonfQRS) hastaların grubuyla ilgili olarak, risk daha az.

3 3_. Yüksek Zwolle puan hastalarında parçalanmış QRS kompleksleri (HighZs+fQRS) en yüksek hastane ölümlerini ve ACE'yi ortaya koyuyor. Yüksek Zwolle puanı ve kırılgan olmayan QRS kompleksleri olan hastalar (HighZs+ nonfQRS) daha düşük hastane ölümleri ve MACE.

Düşük Zwolle puanı ve parçalanmış QRS (LowZs+fQRS) olan hastalar CK-MB ve leucosit seviyelerini daha yüksek gösterdi. Bu, LowZs+fQRS grubunda daha büyük bir nekrotik alanın göstergesi olabilir. Ek olarak, LowZs+fQRS grubundaki bu hastalar, YüksekZs+nonfQRS grubuna göre CK-MB ve leucosit seviyelerini daha yüksek seviyeye sahipti.

İlk PCI döneminde, birkaç farklı klinik puan kullanılmıştır. Bunlar akut Coronary Events Küresel Kayıtları içeriyor (16)PAMI (4), TIMI-STEMI (2)Zs (3), ve abciximab ve cihaz soruşturmasını geç anjiyoplasti komplikasyonları (CA- DILLAC) risk puan puanının düşük gecikmesine kontrol etti (5).

Daha sonra, yeni puanlama sistemleri geliştirmek için farklı puanlar birleştirildi. Bu nedenle, erken ve geç MACE oranları ve kardiyovasküler ölüm oranları daha doğru hesaplanabilir. SYNTAX puanı (Ss) ve PAMI (Myocardial infarction) skoru, bu bir klinik olarak puanlama sistemidir, kombine edilmiş bir puandır. (4)Başka bir çalışmada, Multivessel Değerlendirme (FAME) çalışması için Fractional Flow Reserve Versus Angiography'den verileri kullanarak, Nam et al. (17) hesaplandı hesaplandı hesaplandı Tek iskemia-profeksiyonlu bir akış rezervi tarafından belirlenen lezyonlar (FFR)0.100.80. Bu puanı işlevsel Ss (FS) olarak adlandırdılar. Capodanno et al. (18) Ss ve EuroSCORE strata'yı birleştirerek yaratılan küresel risk sınıflandırma sistemi olarak adlandırılan başka bir risk puanı üretti.

Ancak, parçalanmış QRS kompleksleri bu puanlama sistemlerinde prognostic parametre olarak hiç kullanılmamıştı. Zwolle puanı gibi parametreler, yaş, bir ön MI, Killip sınıflandırması, TIMI akışı, üç ayaklı hastalık ve acı verici zaman daha önce prognostic parametreler olarak dikkate alındı, ECG parçaları başlangıçta bu çalışmada prognostic bir araç olarak kabul edildi. fQRS, bölgesel myocardial fibrosis veya kıkırıklık nedeniyle QRS morfolojide beklenmedik sapmalar olarak tanımlanır. Data, ischemia'nın fQRS'ye homojen olmayan myocardial elektrik aktivasyonuyla neden olabileceğini önerebilir (19–23)Önceki araştırmalar, fQRS'nin varlığının çoğunlukla geniş koroner arter hastalığı ve myocardial necrosis, yüksek leucosit sayısı ve CK-MB seviyeleri ve daha yüksek Killip puanı ile ilişkili olduğunu ortaya koydu. Ek olarak, bu hastalar genellikle bir ön bölgede bir infeksiyon sergiledi ve genellikle proximal LAD'de bir lesion ile ve daha büyük tehlike Myocardium'u tehlikeye attı. PCI ve daha düşük Blush puanını takip eden başarılı reperfüzyon oranları bu durumlarda rapor edildi. Önceki çalışmalarda, fQRS, hastanede artan ölüm ve morbidite ile bir ilişki olduğu ve uzun süreli takip edilen takiple gösterilmiştir. Ayrıca, kardiyak arrhythmia, kardiyak tutuklamanın LVEF azaldığı da gösterildi._, Artan MACE ayrıca ortak olabilir. Bu nedenle, basit bir parametre olan QRS'yi kullandık, Zwolle'nin STEMI hastalarında PCI'ya maruz kaldığı görüldü. Sonuçlarımıza bağlı olarak, parçalanan QRS kompleksinin Zwolle puanlama parametrelerine dahil edilmesi gerektiğini öneriyoruz. Parçalanmış QRS Killip sınıflandırma ile birlikte düşünülmelidir, TIMI anjiyoplasti, ağaç hastalıkları, bir ön infarksiyon ve Zwolle puanlama sistemi oluşturan zaman. Böylece, toplam Zwolle puanını 16 ila 17'den 17'ye çıkarmak için, parçalanmış QRS kompleksinin varlığı için ekstra 1 puan ekleyeceğiz.

Bu çalışma için bazı kısıtlamalar var. Hasta nüfusunun miktarı düşüktü. Araştırma retrospektif ve tek bir merkezde yapıldı. Bu nedenle, daha büyük bir ölçek üzerinde çok merkezi ve potansiyel çalışmalar bulgularımızı doğrulamak ve fQRS komplekslerinin klinik etkilerini kesinlikle göstermek için gereklidir. Hastaneleşme sırasında takip süresi sınırlıydı. Bu nedenle, 3, 6 ve 12 ay aralıklarla hastaların değerlendirilmesi daha doğru sonuçlar ortaya çıkacaktır. Ayrıca, ECG’nin paket bloğunun kanıtları olan hastalar çalışmaya kayıt olmadı, çünkü QRS aralıkını, myocardial infarction ile ilgili olarak karşılaştırdık. QRS aralığı solunda veya sağ paket kolu blok, çalışma sonuçlarını etkileyecek kadar dışlanmıştı.

Son olarak, fQRS sadece koroner arter hastalığı için eşsiz değildir. Ayrıca Burgada sendromu olarak elektrik bozukluklarında da görülebilir. Bu nedenle, bu çalışma, myocardial perfüzyon scintigrafi (MPS) gibi test yöntemleri tarafından doğrulanan yara / yanlış doku varlığıyla bilinen bir koroner arter hastalığında daha doğru olacaktır.

Sonuç Sonuç Sonuç

Bu çalışma, kabul üzerine parçalanan QRS'nin hastaneleşme sırasında sonraki kardiyovasküler olayların tahmin edildiğini göstermektedir. Klinik olarak düşük Zwolle puanının varlığına rağmen, aynı zamanda fQRS daha yüksek MACE oranları ortaya koyuyor. Bu nedenle, fQRS ve Zs'in hastaneleşme sırasında ACE'yi tahmin etmede yararlı olabilir. Öte yandan, yüksek nüfusla çok merkezli kesitsel çalışmalar, temel PCI'daki bölmelerin sayısı ve ACE gelişimi ile Zwolle puan riski stratification.