Association of the Zwolle Score with Fragmented QRS Complex: A Combined Prognostic Tool for Primary Angioplasty in ST Elevation Myocardial Infarctions

مقدمة

وعادة ما يحدث الازدحام القلبي الحادة نتيجة لتمزق البلازما الحرارية. (STEMI) هو أخطر نوع طبي. ولا تزال أحداث القلب المعاكسة الرئيسية، التي تُعرَّف بأنها الموت، والزيارة القلبية ذات الموجة الربوية، والحاجة إلى إعادة تنشيطها من خلال التدخل المتكرر عن طريق إجراء جراحة التفافية على الشرايين المتزامنة، 8.7 في المائة، ولم تكشف عن أي انخفاض مرض على الرغم من الابتكارات في مختلف الطرائق العلاجية (1).

وعلى الرغم من أنه قد تم حتى الآن تحديد درجات مختلفة من المخاطر بالنسبة لـ " ستيمي " ، فإن معظمها قد تطوّر قبل تطور المرحلة الأولية من عملية السلام في كوت ديفوار (2–5)The Zwolle score (Zs) is a scoring system having angiographic, and clinical variables used in prognostic evaluation of STEMI (3).

(و) مجمع " QRS " المجزأ هو البارمتر الكهرومغناطيسي غير الغازي الذي يتم تقييمه بسهولة. وهي مجمعات ضيقة أو واسعة النطاق على الشكل الكهرومغناطيسي (ECG) التي ينظر إليها في الإيقاع المتسارع أو اللبنة الفرعية أو المنهاج الأوّلي السابق لأوانه (6)وعُرِّف جيش جمهورية صربسكا بأنه يحمل موجة R الأخرى (R ') أو يسجل في ناد الموجة S. وجود " of1 R " في دليلين متقاربين، مقابل مساحة كبيرة من الشريان التاجي في الجزء المتبقي من المجموعة المكونة من اثني عشر رأسا من طراز ECG مع مجموعة من المرشات تبلغ 0.16-100 Hz، مع سرعة ورقية تبلغ 25 ملم/متر دون 10 ملم/ميغافي (7)- بيولوجيا القلب الفيزيائي لوكالة الاستخبارات المركزية تصف ندبة قلبية وهي ترتبط مع خلل القلب وفشل القلب الازدحام. In CAD, fQRS is formed by the myocardial infarction and represents a risk of subsequent occurrence of ischemic events (8)وفي الواقع، يُظهر أن تجزؤ الجماعة الاقتصادية الأوروبية يرتبط بزيادة معدلات الاعتلال والوفيات، والسكتة القلبية المفاجئة، والأحداث المناوئة للقلب والأوعية الدموية التي لم تُلاحظ في المنشورات السابقة. (8–12).

وفي هذه المادة، استهدفنا وضع نظام أفضل للتربة عن طريق الجمع بين الزنزانات والمخابرات. وعلى هذا النحو، فإن البارامترات الإكلينيكية والهيدروكولوجية والكهربائية المرتبطة بتطوير تركيز بسيط وعملي وحساس على المخاطر فيما يتعلق بمرضى STEMI الذين يمرون بشركة PCI.

تصميم الدراسة

وتشمل المجموعة الدراسية التحليل الرجعي لـ 847 مريضا من مرضى STEMI الذين خضعوا لفحص أولي في قسمنا بين عامي 2010 و 2013. ومن بينهم 259 مريضا [156 (63.2 في المائة) ذكور، 103 (39.7 في المائة) أنثى] مؤهلون للدراسة وفقا لمعايير الإدماج والاستبعاد. وشملت معايير الإدماج البداية الحادة من ألم الصدر العادي (30 دقيقة في الـ 12 ساعة الأخيرة)، والارتقاء بالقطعة (1 ملم)، والعلاج بالأشعة فوق البنفسجية الأولية. وشملت معايير الاستبعاد تاريخ شركة AMI السابقة، وموجة كربونية مسببة للجرعات الأوروبية (0.04 ثانية خلال الفترة من 1/4 من موجة R التالية في الفولط)، وقطعة الفرع اليسرى أو اليمنى (تراوحت مدة مقياس التسرب بين 120 متراً، وأنماط RSR في الدليلين التمهيديين V1-2). The patients with a dilated cardiomyopathy or a prior history of revascularization (coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention), as well asa significant comorbidity such as pulmonary or renal failure were also excluded the study. وتم تصنيف المرضى على أنهم مجزأون (FQRS) وفئة غير مشتملة (غير مخدرة) وفقاً لتفتت مجمع QRS في التصوير الكهرومغناطيسي، ثم انقسمت هذه المجموعات إلى مناطق عالية (33) وLZs (3) وفقاً للتركيز الزائيري. Finally, fragmen- ted (fQRS) and non-fragmented groups were classified into two subgroups as fragmented (High Zs+fQRS and LowZs+fQRS) and non- fragmented QRS complexes (HighZs+nonfQRS and LowZs+nonfQRS).

الأوعية الدموية

وقد أدى النهج العقائدي العنيف في حالات الطوارئ. In all cases, a non-ionic lowosmolarity contrast media was used. All patients received 300 mg chewable acetyl- salicylic acid and 600 mg loading dose of clopidogrel before coronary angiography. (100 U/kg) was administered intravenously. واحتُجز استخدام التروفبان لاتخاذ قرار من المشغل. وأجرى تقييم الرسومات (Axiom Artis, Siemens, Germany) خبيران من علماء القلب الذين أعمى عن الدراسة.

معايير الجماعة الاقتصادية والنقدية لوسط أفريقيا

A 12 derivation surface ECG was obtained from all patients immediately after their admission to the emergency care unit. The 12 lead ECG (Nihon Kohden, filter range 0.5 Hz to 150 Hz, alternating current (AC) filter 60 Hz, 25 mm/s, 10 mm/mV) was analyzed by an independent cardiologist who was blinded to the study.

وعرّف الاتحاد بأنه وجود موجة جديدة من الموجات R-wave (R ') أو ملاحظة موجة R أو S أو وجود تجزؤ (أكثر من ر) في دليلين متتاليين يطابقان منطقة الشريان التاجي الرئيسية (الشكل 1).

Zwolle Score

حسبت النتيجة حسب عوامل الخطر. وسجلت درجة كيليب 1 و 2 و 3-4 على أنها صفر و 4 نقاط و 9 نقاط على التوالي. وسجلت درجة التدفق بعد المرحلة 3 و2 و1 على أنها صفر ونقطة واحدة ونقطة على التوالي. العمر (60 نقطة، نقطتان)، وأمراض ثلاثية العجلات (نقطة واحدة)، وزراعة قلبية داخلية (نقطة واحدة) وتوقيت إيكولوجي >4 ساعات (نقطة واحدة) (3).

تحليل بيانات المرضى

وسُجلت سمات سريرية لجميع المرضى مثل مرضى السكري، ومرض الهيبرليديميا، والتدخين. تم تحديد نتائج (كيلب) التي تستخدم في مرضى شركة AMI لتصنيف المخاطر، لكل مريض حسب التصنيف (13).

وسجلت اختبارات مختبرية بشأن القبول. وقُيست اختبارات الدم الكيميائي والوبائي باستخدام أساليب قياسية. Echocardiography (Phillips Envisor, P2-4 MHz probe) was performed according to American Association of Echocardiography guidelines (14)- حُسب جزء من القذف الأيسر باستخدام أسلوب سيمبسون المعدل بالباخرتين.

التعاريف

وقد عُرف فشل القلب وفقا لتصنيف رابطة القلب في نيويورك. وعُرِّفت وفيات القلب والأوعية الدموية على أنها وفاة نتيجة لفشل القلب أو عدم انتظام الدم وكوفاة مفاجئة. وعُرِّفت إعادة الزراعة بأنها شركة AMI التي تقع أثناء فترة الاستشفاء من حادث أو بعثة متكررة أكدتها ارتفاع مستويات إنزيمات الترابونين المصلي، مع وجود أدلة أخرى على حدوث كروز قلبي. وعُرِّفت إعادة تعمير السفن المستهدفة بأنها إما إعادة التنشيط الطارئ أو الجراحي للسفينة المستهدفة بعد التدخل الأولي. وعُرِّف الداء النيفرومي الذي يسببه المضيق بأنه زيادة نسبية في عقيدة المصل الأساسية بنسبة تزيد على 25 في المائة، وزيادة مطلقة قدرها 0.5 ملغم/لتر خلال 72 ساعة بعد الإدارة المتناقضة.(15)وعرّف الارتطام بأنه الاستخدام النشط للعقاقير المضادة للهيفرات أو تحديد ضغط الدم الذي يزيد عن 140/90 ملليمتر من الزئبق. وقد عُرف مرض السكري على أنه ارتفاع مستويات الجلوكوز أكثر من 126 ملغم/دلتر أو مستوى الغلوكوس أكثر من 200 ملغم/لتر على أي قياس أو استخدام نشط للعقاقير المضادة للطب أو الأنسولين.

المتابعة

وقد سُجلت خلال الفترة المشمولة بالتقرير وفيات القلب والأوعية الدموية، وإعادة الزراعة، والتليفزيون المكرر، والسكتة القلبية/التشريد، والفشل القلبي المتطور، والتدخل السريع، والمضخة البالونية داخل الأورطان، والاختلاط الرئوي الجديد، والفشل الكلوي الذي يتطلب غسيل الكلى، وتشفير العوامل الفيثية، واستخدام جهاز التهليل الميكانيكي، ومضاعفات في البعثة.

التصميم الإحصائي

SPSS for Windows software was used for statistical analysis (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA). The Kolmogorov-Smirnov test was used to determine the distribution of data from continuous variables. وأُعرب عن المتغيرات القاطعة على أنها ترددات ونسب مئوية مطلقة، وأُعرب عن المتغيرات المتماثلة المستمرة باعتبارها انحرافاً متوسطاً ومعياراً، وأُعرب عن المتغيرات غير المتكافئة المستمرة باعتبارها القيمة الوسيطة والنسبة المئوية من 25 إلى 75 في المائة. المتغيرات المفهرسة مقارنة بالاحتمالات(2) اختبار. وتمت مقارنة القيم المتماثلة بين المجموعتين باستخدام اختبار الطلبة ذي الصفين. وقد قورنت القيم الدنيوية للمتغيرات التماثلية الكمية أكثر من مجموعتين بتحليل الفرق في اتجاه واحد. (مان-وهيتني يو) استخدم لمقارنة القيم غير المتكافئة بين المجموعتين واستُخدم اختبار Kruskal Wallis-H لاختبار الاختلافات في المتغيرات المستمرة غير المتماثلة في أكثر من مجموعتين. واستُخدم تحليل الانتكاس السوقي الملزم لكشف العوامل التي تؤثر على حدوث ذلك. جميع فترات الثقة 95٪. واعتبرت قيمة تعادل 0.05 قيمة ذات أهمية إحصائية.

النتائج

وكشفت اثنا عشر ريالاً عن وجود تفتيت في الرنين المغناطيسي في 80 مريضاً يُسمّى بأنهم (ف.ر) و179 مريضاً لا يوجد تجزؤ في الـ (ك.ر.م) واسمهم (غير مقرّر). وترد في الجدول 1 الخصائص السريرية الأساسية لمجموعتين. وتبين أن للمرضى ذوي الخوذات البيضاء مصابين بعوامل خطر متزامنة (DM, HT HL, and tobacco) أكثر من المرضى الذين لديهم مجمعات غير خاضعة للتصنيف الترددي للترددات العالية. There were no differences between two groups with respect to systolic and diastolic blood pressure, Hb, WBC count, FBG, LDL-C, HDL-C, and TG levels. وكان معدل ضربات القلب في مجموعة جيش جمهورية صربسكا أعلى بكثير من المعدل الطبيعي (60-90 bpm/min) ومعدل ضربات القلب في المجموعة غير التابعة للتحالف. وبالمثل، كان مستوى الكراتينين ومركبات الكربون الكلورية فلورية - ميغابايت أعلى في مجموعة المستودعات الترددية مقارنة بالفئة غير الموجودة في المجموعة. وترد في الجدول 2 مقارنات للخصائص الديمغرافية والإجرائية بين الجماعات التابعة لدائرة الاستخبارات المالية والمجموعات غير التابعة لدائرة الاستخبارات المالية، وكانت فترة البالونات والباب إلى وقت البالونات أطول في المجموعة. In fQRS group, QRS duration was longer as the Q wave was increaseded. وكشفت النتائج المرتجلة في كلتا الفئتين عن حدوث انخفاض كبير في الجزء الأيسر من عملية القذف بالهرمونات في مجموعة الترددات الترددية فوق الكبريتية مقارنة بمجموعات غير الترددات الترددية (FQRS) وكشفت (كيلب)) عن المزيد.

The left main coronary artery (LMCA) was found to be responsible for the myocardial infarction in 15 patients of the fQRS group (18.8%) and 4 patient of the non-fQRS group (2.2%). The left anterior descendent artery (LAD) was found to be responsible in 58 patient of the fQRS group (72.5%) and 62 patients of the non-fQRS group (45.5%). The circumflex artery (CxA) was found to be responsible in 38 patient of the fQRS group (47.5 %) and 65 patients of the non-fQRS (36.3%). The right coronary artery (RCA) was found to be responsible in 24 patients of the fQRS group (30%) and 74 patients of the non- fQRS group (41.3%). As shown in Table-2, Chi-square analysis for descriptive values revealed significant differences between both groups at LMCA and LAD but showed no difference between the CxA and RCA. In the fQRS group, the responsible coronary artery was determined as LAD, CxA, and the RCA respectively. وكانت كمية السفن المرضية أعلى بكثير في المرضى الذين يعانون من التشرذم (FQRS: 2.20.75 and non-fQRS: 1.680.7 p0.001).

ويظهر الجدول 3 الأحداث الوعائية القلبية الوعائية السلبية أثناء دخول المستشفى. In the fQRS group, mortality, reinfarction, targeted vessel revascularization during hospitalization and the frequency of MACE, which is the sum of all, meaningfully higher than the non-fQRS group. Also, in the fQRS group, the incidence of heart failure, inotropic agent usage, atrioventricular block needing a temporary pacemaker, development of new atrial fibrillation (AF) and hospitalization duration during hospitalization were found higher (Figure-2).

Pateints were divided into four groups according to their Zwolle scores: HighZs+ fQRS group (n:39), HighZs+nonfQR group (n:23), LowZs+fQRS group (n:41) and LowZs+ nonfQR group (n:156). وترد في الجدول 4 مقارنات للخصائص الديمغرافية والإجرائية فيما بين المناطق المرتفعة + الترددات العالية، والمناطق المرتفعة + غير المكافئة، ومجموعات المناطق المنخفضة + الترددات، ومجموعات المناطق المنخفضة + غير القادرة، وكان الألم لمدة البالونات أطول من المعتاد في أربع مجموعات. وقد طالت مدة الاسترداد، وزادت موجة التردد الرباعي، وكانت جبهة فارابوندو مارتي للتحرير أقل بكثير في مجموعة هايزز +فورس بالمقارنة مع ثلاث مجموعات دراسية أخرى. In addition, patients in the HighZs+fQRS group were higher in Killip class compared to other study groups. In LowZs+fQRS group, the responsible coronary artery was determined as LAD, cir-cumflex artery (Cx) and right coronary artery (RCA) respectively. واكتشفت عملية التفكيك على مستوى الاقتصاد الكلي في معظمها في مشتقات داخلية تليها الخيوط الجانبية والأدنى. وكانت كمية السفن المرضية عالية بشكل ملحوظ في المريض الذي يعاني من التفتت (LowZs+fQRS: 2.10.8 و LowZs+nonfQRS: 1.620.6 p0.004).

وكان الجدول 5 يبين الأحداث الوعائية القلبية الوعائية السلبية أثناء دخول المستشفى. In LowZs+fQRS group, mortality, reinfarction, targeted vessel revascularization during hospitalization and the frequency of MACE, which is the sum of all, meaningfully higher than LowZs+nonfQRS group. In fragmented group (LowZs+fQRS), the incidence of heart failure, inotropic agent usage, atrioventricular block needing temporary pacemaker and development of new AF during hospitalization were found higher. وكانت فترة الاستشفاء أطول أيضا في المجموعة المجزأة (LowZs+ fQRS) (الشكل 3).

According to the Binary loggression analysis, the presence of the fQRS complex in 12-lead electrocardiography strongly correlates (44%) with adverse cardiovascular effects. كما تم تحديد ارتباط هام بين مجمع الاستخبارات المالية والضربة ذات الصلة بالصندوق. This suggests that the presence of the fQRS complex may be a predictor of struck in acute AF.

المناقشة

The presence of fragmented QRS represents within the ventricles mass that is related to myocardial scar/myocardial ischemia or myocardial fibrosis (15)وكان من المذهل أن يؤدي وجود جيش الرب للمقاومة في المرضى المصابين بمرض الشريان التاجي إلى زيادة خطر وقوع أحداث قلبية ضارة والوفاة بسببها كله. (7)- وفي صبور مع شركة STEMI، لا تزال أحداث القلب الرئيسية في المستشفى وجمعية دفتر زولو غير معروفة. In this study, we investigated the relationship between presence fQRS complex on surface 12-lead derivation ECG and Zwolle score in patient whit STEMI. ويمكن إدراج النتائج التي جرى التشديد عليها تحت أربعة عناوين رئيسية في هذه الدراسة؛ 1 - ترتبط دائرة الاستخبارات المالية ارتباطاً كبيراً بالأحداث القلبية السلبية مقارنة بالأحداث غير المتعلقة بمراكز إعادة التأهيل. In fact, the fQRS may be a predictor of the prior adverse cardiac event, which has a significantly high incidence in the fQRS group. The adverse cardiac events include mortality, reinfarction, TVR, VF/VT, new AF, HF and struck in a patient with fQRS of STEMI.

2. Patients, who have fragmented QRS in their ECG despite the presence of low Zwolle score (LowZs+fQRS), carry a high risk of mortality during hospitalization and risk of ACE. This increased risk is similar to the patients having high Zwolle score and non-fragmented QRS complexes (HighZs+nonfQRS). Regarding the low Zwolle score with non-fragmented QRS complexes (LowZs+nonfQRS) group of patients, the risk is even less.

3_. The presence of fragmented QRS complexes in high Zwolle score patients (HighZs+fQRS) reveals the highest hospital mortality and ACE. ويعرض المرضى الذين يسجلون ارتفاعاً في معدلات الإصابة بمرض الزول والمجمعات التي لا تخضع للضغوط (HighZs+ nonfQRS) معدلاً أدنى من الوفيات في المستشفيات.

4. Patients with low Zwolle score and fragmented QRS (LowZs+fQRS) revealed higher top levels of CK-MB and leucocyte. This may be the indicator of a larger necrotic area in LowZs+fQRS group. Additionally, these patients in LowZs+fQRS group had higher top levels of CK-MB and leucocyte than the HighZs+nonfQRS group.

وفي حقبة التعليم الابتدائي، استخدمت عدة درجات سريرية مختلفة. وتشمل هذه الأنشطة السجل العالمي للأحداث البدنية الحادة (16)PMI (4)TIMI-STEMI (2)(ز) (3)(و) إجراء تحقيقات مراقِبة وأجهزة مراقَبة في انخفاض المضاعفات المتأخّرة (CA-DILLAC) (5).

وفي وقت لاحق، جمعت درجات مختلفة لوضع نظم جديدة للتصنيف. ولذلك، يمكن حساب نسب الوفيات المبكرة والأخيرة في القلب والأوعية الدموية على نحو أكثر دقة. SYNTAX score (Ss) and PAMI (primary angioplasty in myocardial infarction) score, which is a clinically based scoring system, were combined (4)- وفي دراسة أخرى، استحدثت الخدمات السريرية بإضافة العمر، وتطهير الكرياتينين، وبارامترات جبهة فارابوندو مارتي للتحرير إلى الدراسات الأصلية. (17) محسوبة Ss by incorporating only ischemia-producing lesions that determined by a fractional flow reserve (FFR) They named this score as the functional Ss (FSs). Capodanno وآخرون (18) وأُنتجت نتيجة مخاطر أخرى تسمى النظام العالمي لتصنيف المخاطر، الذي أنشئ عن طريق الجمع بين طبقة Ss و EuroSCORE.

However, fragmented QRS complexes had never been used as a prognostic parameter in these scoring systems. Although the parameters like Zwolle score, age, anterior MI, Killip classification, post TIMI flow, three-vessel disease, and pain-balloon time were all previously taken into consideration as prognostic parameters, ECG fragmentation is initially considered as a prognostic tool in this study. fQRS is defined as expected deviations in the QRS morphology due to regional myocardial fibrosis or scar. وتشير البيانات إلى أن الكيمياء قد تتسبب في حدوث نشاط كهربائي غير متجانس عن طريق التفعيل الكهربائي غير المتجانس (19–23)وكشفت الدراسات السابقة عن أن وجود جيش الرب للمقاومة يرتبط في معظمه بمرض الشريان التاجي الواسع النطاق ومرض النيكروات البطني، وارتفاع عدد الليوكوسيت، ومستويات CK-MB، وارتفاع معدل الكيلب. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هؤلاء المرضى يُظهرون عادة خرقاً في المنطقة الداخلية وكثيراً ما يكونون متصلين بفقدان في البيوت المسدودة التقريبية والقلب الأكبر تعرضاً للخطر. وأُبلغ في هذه الحالات عن وجود معدلات نجاح في إعادة التدمير عقب عملية كيمبرلي وانخفاض في نسبة Blush. In previous studies, fQRS was shown to have an association with increased mortality and illness in hospital stay and long-term follow-up. It was also demonstrated that, cardiac arrhythmia, cardiac arrest decreased LVEF_.. وقد تتعايش الزيادة في هذا المجال أيضاً. لذلك، استخدمنا جهاز الفرز المجزأ، الذي هو معيار بسيط، بالاشتراك مع شركة Zwolle النتيجة للتقييم الإدراكي في مرضى STEMI الذين يمرون بشركة PCI. وبناء على نتائجنا، نوصي بأن يشمل مجمع " QRS " المجزأ بارامترات " Zwolle scoring parameters. The fragmented QRS should be considered together with Killip classification, TIMI flow grade following angioplasty, tree-vessel di-sease, anterior infarction and ischemic time that constitutes the Zwolle scoring system. ومن ثم، نوصي أيضا بزيادة مجموع سجل " زوولي " من 16 إلى 17 بإضافة نقطة إضافية واحدة لوجود مجمع " QRS " المجزأ.

وهناك بعض القيود على هذه الدراسة. وكانت كمية المرضى منخفضة. The research was retrospective and conducted in a single center. ولذلك، يلزم إجراء دراسات متعددة المركزة ومتوقعة على نطاق أوسع للتحقق من النتائج التي توصلنا إليها ولتبيان الآثار السريرية لمجمعات الترددات المحلية بشكل أكثر تأكيدا. The follow-up time during hospitalization was limited. ولهذا السبب، سيكشف تقييم المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و 6 و 12 شهرا عن نتائج أكثر دقة. Moreover, the patients with ECG evidence of bundle branch block have not enrolled the study, as we comparison the QRS interval in scar formation related to the myocardial infarction. وقد استُبعدت المسافة الفاصلة بين الوحدتين في الجزء الأيسر أو الفرع الأيمن حيث أنها ستؤثر على نتائج الدراسة.

وأخيراً، لا ينفرد الاتحاد بمرض الشريان التاجي فحسب. It may also be seen in electrical disorders as Burgada syndrome. ومن ثم، فإن هذه الدراسة ستكون أكثر دقة في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المعروف بوجود الأنسجة الوشاحية/الزراعية التي تحققت من أساليب الاختبار مثل الترميم القلبي.

خاتمة

وتوحي هذه الدراسة بأن نظام التسجيل المجزأ عند القبول متوقع من أحداث القلب والأوعية الدموية اللاحقة أثناء دخول المستشفى. Despite the presence of clinically low Zwolle score, additionally, determined fQRS reveals higher MACE rates. ولذلك، قد يكون التقييم المصاحب لوكالة الاستخبارات الاتحادية وشركة Zs " كنتيجة تنبؤية جديدة " لشركة PCI الابتدائية في حالة شركة STEMI مفيداً في التنبؤ بوكالة الفضاء الأوروبية خلال عملية الاستشفاء. ومن جهة أخرى، هناك حاجة شديدة إلى إجراء دراسات متعددة القطاعات ذات عدد كبير من السكان لتقييم وجود ارتباط بين عدد التجزؤ وتطور وكالة الفضاء الأوروبية في المرحلة الأولية من عملية السلام في كوت ديفوار، فضلاً عن إدراج جيش الرب للمقاومة في عملية تحديد درجات المخاطر.