The Ulutas Medical Journal p-ISSN 2149-0430 e-ISSN 2149-388X

The Ulutas Medical Journal · ISSN 2149-0430 (basılı), 2149-388X (çevrimiçi) · https://www.ulutasmedicaljournal.com/?mno=21862

Araştırma Makalesi · Açık erişim

Mycosis Fungoides ve Parapsoriasis ile Hastalarda Fototerapiye Yanıt

Başlık, özet ve tam metin makine çevirisidir. İngilizce aslı

  • Ebru Celik1
  • Gokhan Ucgul1
  • Asena Cigdem Dogramaci1
  1. Hatay Mustafa Kemal University, Faculty of Medicine, Department of Dermatology, Hatay/TURKEY ROR
PDF indir (242.3 KB) Nasıl atıf yapılır doi:10.5455/umj.20191218011207

Özet

Arka plan: Erken aşama mycosis fungoides (MF) ve parapsoriasis fototerapi teknikleri tarafından tedavi edilir. Bu çalışmada, tedavi yanıtlarını dar bant ultraviyole B (NB-UVB) ve psoralen artı ultraviyole A (PUVA) tedavilerini karşılaştırmalı olarak MF ve parapsioriasis ile değerlendirmek amaçlanmıştır. Malzemeler ve Yöntemler: 2008 ve 2018 yılları arasında Fototerapi Ünitesinde fototerapi yapan erken aşama MF ve parapsikiyazi hastaları retrospektif olarak gözden geçirdik. Tüm gruplarda fototerapi ile ilgili veriler kaydedildi ve istatistiksel olarak değerlendirildi. Sonuçlar: Bu çalışmada, 46 hastayı erken aşama MF, küçük plak psoriasis ile 48 hasta ve büyük plak psoriasis ile 33 hasta fototerapi aldı. PUVA tedavisi seansı MF hastalarında önemli ölçüde daha yüksekken, NB-UVB terapisi oranı SPP ile hastalarda önemli ölçüde daha yüksekti. Tam remisyon elde etmek için seans sayısı ve süresi, MF ile karşılaştırıldığında, MF ve LPP arasında önemli bir korelasyon bulunamadı. Ayrıca, tam remisyon elde etmek için seans sayısı ve süresi, SPP'li hastalardan daha yüksekti. Hastalara verilen fototerapi türüne göre değerlendirildiklerinde, tam remisyon oranı MF hastalarından PUVA tedavisi aldıkları görüldü NB-UVB terapisi (p<0.05). Sonuç: NB-UVB ve PUVA dozları tüm hasta gruplarında tam olarak geri çekilme elde etmek literatürde bildirilenlerden daha yüksekti. Ayrıca, PUVA tedavisi MF hastalarında tercih edilmelidir. Bu çalışmada, NB-UVB ve PUVA ile ilgili verileri erken aşama MF, küçük ve büyük plak parapsoriasis tedavisi ile karşılaştırdık, klinik uygulama için bir bakış açısı sağlar.

Anahtar kelimeler

Tam metin

Tam metnin makine çevirisidir; geçerli sürüm İngilizce asıldır. İngilizce aslı

Giriş Giriş

Mycosis fungoides bir deyimopati, benign, kesane lenfoma. Sık sık, Cutaneous T Hücre Lymphoma, non-Hodgkin lenfoma'nın nadir bir şeklidir. Yıllık vaka yaklaşık 5.6:1,000,000 (1)MF başlangıçta deriden doğar. Malipati T Lymphosits with cerebriform nükle (MF hücreleri) başlangıçta deride lokalize edilmiştir. Gelişmiş aşamalarda, MF hücreleri lenf düğümlere ve visceral organlara yayıldı. Skin lezyonlar özellikle güneş korumalı alanlarda geliştirir ve squamous, erythematous, atrofik yama lezyonlarla ortaya çıkar. Hastalık ilerlemesi yavaş, bir yama aşamasını takip eden plak ve tümör aşamasına doğru ilerliyor. Tanı klinik, histopolojik ve immünolojik verilerin bir kombinasyonuna dayanır. TNMB (tumor-node-metastaz-kan) sistemi, yönlendirme için kullanılır. Erken aşama MF olan hastalar (Tar IA)1 1 1, N0 0 0 0M.0 0 0 0B)0/1Sahne IB (T)2 2, N0 0 0 0M.0 0 0 0B)0/1)1/2,N1/2,M0 0 0 0B)0/1) PUVA/NB-UVB, yerelleştirilmiş radyoterapi veya topikal kortikosteroid/nitrogen mustard/bexarotenee (2).

Parapsoriasis, genellikle vücut ve aşırılık alanlarında görülen nadir, depatik, kronik bir deri hastalığıdır. Parapsoriasis, lezyonların büyüklüğüne göre iki gruba klinik olarak sınıflandırılır. Küçük plak parapsoriasis (SPP) lezyonlar <5 cm'yi gövdenin daha sonraki yönlerinde yerelleştirilmiş olan sayısal görünümü ile ifade eder. Büyük plak parapsoriasis (LPP) bazı durumlarda, poikiloder (telangiectasia, atroy ve mottled pigmentasyon) ile karakterize edilen lezyonlara atıfta bulunur. Her iki şeklin de bir kesaneli T Hücre lenfoproliferatif bozukluğu temsil ettiği düşünülmektedir. Her iki form da yıllar boyunca devam edebilir. SPP, malign potansiyel olmadan iyi huylu bir bozukluk olarak kabul edilmesine rağmen, daha önce SPP tanısı alan MF vakaları var. MF'ye ilerleme, LPP ile vakaların yaklaşık% 10-30'unda görülür. Potent topikal steroidler, parapsoriasis lezyonlarının yerel olup olmadığını ilk olarak tedavidir. Geniş UVB, NB-UVB veya PUVA ile fototerapi, lezyonların topikal steroid tedavisine diffüz veya rerakter olup olmadığını önerilir (3).

fototerapide, indüksiyon aşaması, lezyonların tam iyileşmesi için tedavinin başlangıcından itibaren tanımlanır. Tamam remisyon, lezyonların ortadan kaybolması olarak tanımlanır. Remisyon klinik olarak lesion-free dönem olarak tanımlanırken, tedavi gerektiren işaretli bir hastalık durumu olarak tanımlanır. (4).

Malzemeler ve Yöntemler

Bu çalışmada, 2008 ve 2018 yılları arasında Phototherapy Unit of Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi'nde fototerapi yapan erken MF ve 81 hastayı retrospektif olarak gözden geçirdik. Hastalar yaş, cinsiyet, şikayet süresi, fototerapi türü, tam remisyon, tam remisyon, kısmi remisyon, kümülatif UV dozları, seans sayısı, bakım terapisi süresi, relap, tam remisyon süresi, başka bir fototerapi formuna dönüştürme, komplikasyon hastalıkları ve tedavi süresi, remisyon, remisyon, remisyon, remisyon tedavisi.

Eksik verilerle hastalar ve başka bir merkezde fototerapi alan hastalar çalışmadan dışlanmışlardır. SPSS v21 istatistik analizleri gerçekleştirdi. Sürekli değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak değerlendirildi. Sürekli değişkenlerle ilgili gruplar arasındaki ilişkiler Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri tarafından değerlendirildi. Categorical değişkenler Fisher'in tam test/Chi-square testi tarafından değerlendirildi. P değeri<0.05 istatistiksel olarak önemli olarak kabul edildi.

Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar Sonuçlar

Bu çalışmada, 46 kadın (36.2) ve 81 erkek (63.8) dahil olmak üzere 127 hastadan verileri değerlendirdik. Erken aşama MF (n:46; medyan yaşı: 50 yıl; aralığı: 13-73 yıl), 21.7% NB-UVB terapisi aldı. Parapsoriasis (n:81), 48 hasta SPP (n:48; medyan yaşı: 41.5 yıl) iken 33 hasta LPP (n:33; medyan yaşı: 54 yıl). SPP'li olanlar için,% 68.75% NB- UVB aldı,% 31.2 ise PUVA tedavisi aldı. LPP'li olanlar için,% 45.5% NB-UVB alırken% 51.5% PUVA tedavisi aldı ve% 3'ü yerel PUVA tedavisi aldı. Fototerapi türü, bireyselleştirilmiş bir şekilde kontamineasyonlar ve uyum üzerine seçildi. Sistemic NB-UVB ve PUVA fototerapi, Philips 120W TL-01 NB-UVB ve UVA lambaları ile donatılmış bir Waldmann UV 7002 dolabında verildi. Yerel PUVA fototerapi, Waldmann UV 181 AL ile Philips PL-L 36W UVA lambalarıyla donatılmıştı. NB-UVB, PUVA veya yerel PUVA fototerapi, haftada 3'te önemsiz gün verildi. Tüm hastalarda, fototerapinin ilk dozu Fitzpatrick deri türüne göre belirlenir. Masa-1, SPP, LPP ve MF ve p değerleri olan hastalarda fototerapi ile ilgili verileri gösterir. MF, SPP ve LPP hastaları karşılaştırıldığında, hiçbir önemli fark yaş, cinsiyet, şikayet süresi, kümülatif UV dozları, seans sayısı, bakım terapisi süresi, kısmi remisyon oranı (% 50) tekrarlandı, fototerapi tekrarlama süresi, genel olarak takip, tedavi süresi, kısmi remisyon, komplikasyonlu hastalarda başka bir tür fototerapi. Tam remisyon elde etmek için seans ve süre sayısı, SPP ile karşılaştırıldığında MF'de önemli ölçüde daha yüksekti, ancak MF ve LPP arasında önemli bir fark yoktu.

Tam remisyon elde etmek için seans sayısı, SPP'li hastalarda SPP ile önemli ölçüde daha yüksekti. Ayrıca, NB-UVB, PUVA tedavisi MF hastalarında daha sık seçilmişken hastalarda daha yaygın olarak seçildi. Ayrıca, gruplar fototerapi türüne göre değerlendirildiklerinde, MF hastalarında NB-UVB tedavisine kıyasla tam remisyon oranı önemli ölçüde daha yüksek olduğunu bulundu (p<0.05). Ortalama kümülatif doz 69.9 J /cm2 2 SPP'de 86.4 J/cm LPP ve 83.5 J /cm2 2 Hastalar arasında MF NB-UVB terapisi aldı, 277.6 J/cm2 2 SPP,313.8 L/cm in LPP and 421.0 J /cm2 2 MF'de hastalar arasında PUVA tedavisi aldı.

Tamamlanan remisyon elde etmek için seans sayısı SPP'de 56, LPP'de 76 ve MF'de hastalar arasında NB- UVB tedavisi aldı, SPP'de 56.5 iken, hastalar arasında MATVA tedavisi aldı. Tam remisyon elde etmek için zaman SPP'de 5 ay, LPP'de 7 ay ve hastalar arasında MF'de NV-UVB terapisi aldı, ancak SPP'de 5 ay, LPP ve 8.5 ay boyunca MF'de hastalar PUVA tedavisi aldı.

Tartışma Tartışma Tartışma

Fototerapinin erken aşama MF ve parapsoriasis tedavisinde faydalı olduğu bilinmektedir. NB-UVB terapisi, ışık kullanan bir fototerapi yöntemidir 311-312 nm. NB-UVB, cilt epidermis ve yüzeysel dermis tabakaları üzerindeki etkilerini uygular. PUVA, oral methoxypsoralen sonrası 320-400 nm'de yapay ışığın kullanımını içeren bir fototerapi tekniğidir. PUVA, NB-UVB'den daha derin bir şekilde nüfuz eder, cilt orta sınıf tabakası da dahil. MF tedavisinde NB-UVB veya PUVA'nın optimum süresi hakkında standart bir yaklaşım yoktur. Tedavi genellikle haftada 3 katı olmayan günlerde verilir. Terapinin süresi her hastada değişir ve tam remisyona kadar tedavi sağlanır. MF'de, bakım terapisine ihtiyaç veya süresi konusunda bir fikir birliği yoktur. Bu toplam doz, ortalama toksisiteden kaçınmak için kısa süreli bakım tedavisi daha iyi olacaktır ve fayda riski oranına dikkat etmek için daha iyi olacaktır. Bireyselleştirilmiş bir tedavi planı her hastada tedavi yanıt ve comorbid bozukluklar olmalıdır (4–6). Vakalarda tedaviye veya tedaviye karşı tatmin edici olmayan yanıt ile rerakter, sistemsel PUVA artı interferon (IFN-α2b) veya PUVA artı retinoid kombinasyonlar kullanılabilir. (4, 6)Çalışmamızda, dört MF hastası PUVA artı IFN-α2b ve iki MF hastası PUVA artı retinoid kombinasyonlarla tedavi edildi.

Table 1. SPP, LPP ve MF ve p değerleri olan hastalarda fototerapi ile ilgili veriler
Tablo 1: SPP, LPP ve MF ve p değerleri olan hastalarda fototerapi ile ilgili veriler

SPP ve LLP'deki fototerapi ile ilgili veriler küçük vaka serilerinden veya vaka raporlarından elde edilmiştir, rastgele çalışmalar veya gözlemsel çalışmalar mevcut değildir. Optimal tedavi süresi belirlenmemiştir (3)MF erken aşamada NB- UVB ve PUVA rejimlerinin standardizasyonunu değerlendirmek için, veriler NB-UVB üzerinde 3 çalışmadan alındı. Bu çalışmada, tam remisyon oranının% 69.1 olduğunu tespit edildi ve NB-UVB terapisinde tam remisyon süresi 39.3% idi. Aynı çalışmada, veriler PUVA üzerinde 12 çalışmadan alındı. Tamamlanan gerileme oranı% 79.5% idi ve relap oranı %59 idi ve relap tedavisi için geri dönme süresi 13 ay oldu. (7)retrospektif bir çalışmada, Ponte ve al., MF'li hastalarda PUVA ve NB- UVB tedavileriyle karşılaştırıldı. Yazarlar, PUVA ve NB-UVB tarafından% 62.1 oranında tam remisyon oranı buldular; ancak, PUVA ve NB-UVB arasında (11.5 ve 14 ay boyunca) tekrarlanan önemli bir fark bulunamadı. (8)Ahmed ve al. tarafından yapılan çalışmada, NB-UVB için tam remisyon oranının %64 olduğunu ve NB-UVB için zaman 10 ay olduğunu bildirdi. (9)Diederan ve al tarafından yapılan çalışmada, tam remisyon oranında önemli bir fark yoktu ve PUVA ve NB-UVB arasındaki erken aşamada MF'yi yeniden başlatma zamanı anlamına geliyordu. (10)Çalışmalarında, Unal et al., MF ile 61 hastada PUVA ve NB-UVB tedavilerini değerlendirdi. Yazarlar tam remisyon oranı NB-UVB için% 84,6 olduğunu bildirdiler. Ayrıca, tam remisyon elde etmek için seans ve sürenin önemli ölçüde daha yüksek olduğunu buldular, bu da ortalama doz 202.3 J /cm idi.2 2 PUVA ve 58.2 J /cm2 2 NB-UVB (11).

MF'de bakım terapisinin verilmesi gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. 2015 yılında, İngiliz Fotodermatoloji grubu tarafından güvenli ve etkili bir şekilde kullanılan PUVA tedavisine ilişkin kılavuzlar, bakım PUVA tedavisinin MF hastalarında hızlı bir şekilde tekrarlanmayı önlemek için tavsiye edilebilir (grup sayısı: deneyim ve resmi bir fikir birliği) (12)Ancak, Sánchez MA ve Hernández ve al. bakım PUVA tedavisi MF hastalarında recurrence önlemek için başarısız olduğunu bildirdi. (13, 14)Büyük, randomize, klinik deneyler erken aşamada standart bir tedavi protokolü oluşturmak ve bakım terapisinin gerekli olup olmadığını belirlemek için gereklidir. Parapsoriasis ile 62 hasta üzerinde bir çalışmada, Duarte et al. PUVA (91.1%) ve NB-UVB (82.3) için tam remisyon oranları bildirdi. (15)Çalışmalarında Herzinger ve al. NB-UVB tarafından SPP ile 18 hasta tedavi etti. NB-UVB seanslarının sayısı 32.8 idi ve genel doz 35.45 J /cm idi.2 2Yazarlar, relap için tam remisyondan zaman demek olduğunu bildirdi 29 hafta (16)SPP ile 45 hasta üzerinde bir çalışmada, Aydogan ve al. tam remisyon oranının %73,3 olduğunu ve ortalama doz 14.3 J /cm olduğunu bildirdi.2 2 NB-UVB terapisi ile. Yazarlar ayrıca seans sayısının 29 olduğunu ve bu relap 6 hastada meydana geldiğini bildirdiler, tam remisyondan elde edilen süre 7.5 ay oldu.(17) Çalışmamızla benzer sonuçlar, erken aşamada NB-UVB ve PUVA tedavilerinin etkinliğini değerlendirmek için önceki çalışmalarda rapor edildi. Çalışmamızda, yüksek sayıda, PUVA tedavisinin süresi ve doz, erken aşamada MF hastalarında parapsoriasis ile karşılaştırıldığında tam remisyon elde edilmesi gerekiyordu. Ayrıca, NB- UVB'nin süresinin, tam remisyon için gerekli seansların sayısı SPP'li hastalarda önemli ölçüde daha yüksek bulundu. Çalışmamızda, NB-UVB ve PUVA dozlarının literatürde bildirilenlerden daha yüksek olduğunu görüldü.

NB-UVB'nin SPP ve LPP tedavisinde PUVA olarak başarılı olduğunu gördük. Bununla birlikte, PUVA tedavisini tercih etmenin MF'de daha uygun olacağı sonucuna vardı. Çalışmamız bu bozuklukların tedavisinde fototerapi verilerini paylaşarak edebiyata katkıda bulunur.

Beyanlar

Yazar katkıları (CRediT)
Tüm yazarlar 14 CRediT rolünün tamamına eşit katkıda bulunmuştur (Conceptualization, Data curation, Formal analysis, Funding acquisition, Investigation, Methodology, Project administration, Resources, Software, Supervision, Validation, Visualization, Writing – original draft, Writing – review & editing).
Fon desteği

Funding information was not reported in the published version of this article.

Çıkar çatışması
The authors declared no conflict of interest with the present article.
Etik kurul onayı
Ethics approval details were not reported in the published version of this article.
Veri erişilebilirliği
A data availability statement was not reported in the published version of this article.

Kaynaklar (17)

17 kaynağın 13 tanesi DOI bağlantılı.

  1. Korgavkar K, Xiong M, Weinstock M. Changing incidence trends of cutaneous T-cell lymphoma. JAMA Dermatol 2013;149(11):1295-9 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  2. Trautinger F, Eder J, Assaf C, Bagot M, Cozzio A, Dummer R, et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome - Update 2017. Eur J Cancer 2017;77:57-74 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  3. McGirt LY. Parapsoriasis (small plaque and large plaque parapsoriasis). Section editor: Zic JA, deputy editor: Corona R. Last updated: 2018. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/parapsoriasis-small-plaque-and-large-plaque-parapsoriasis. DOI Crossref PubMed Google Scholar
  4. Adısen E, Kundakcı N, Celik E. PUVA Tedavisi. In: Kundakcı N, Ozturk G, eds. Fototerapi Tedavi Klavuzu. Istanbul: Galenos;2018. p. 86-89 PubMed Google Scholar
  5. Gonul M, Canpolat F, Ozturk G. Darbant UVB Fototerapisi. In: Kundakcı N, Ozturk G, eds. Fototerapi Tedavi Klavuzu. Istanbul: Galenos;2018. p. 65-72 PubMed Google Scholar
  6. Olsen EA, Hodak E, Anderson T, Carter JB, Herderson M, Cooper K, et al. Guidelines for phototherapy of mycosis fungoides and Sezary syndrome: A consensus statement of the United States Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 2016;74(1):27-58 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  7. Grandi V, Fava P, Rupoli S, Alberti Violetti S, Canafoqlia L, Quaglino P, et al. Standardization of regimens in Narrowband UVB and PUVA in early stage mycosis fungoides: position paper from the Italian Task Force for Cutaneous Lymphomas. J Eur Acad Venereol 2018;32(5): 683-691 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  8. Ponte P, Serrão V, Apetato M. Efficacy of narrowband UVB vs. PUVA in patients with early-stage mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:716-21 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  9. Ahmad K, Rogers S, McNicholas PD, Collins P. Narrowband UVB and PUVA in the treatment of mycosis fungoides: A retrospective study. Acta Derm Venereol 2007;87:413– 7 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  10. Diederen PVMM, van Weelden H, Sanders CJG, Toonstra J, van Vloten WA. Narrowband UVB and psoralen-UVA in the treatment of early-stage mycosis fungoides: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2003;48:215-9 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  11. Unal M, Tol H, Balevi S, Unal GU. Mikozis fungoides tedavisinde dbUVB ve PUVA: Retrospektif değerlendirme. Genel Tıp Dergisi 2015;25:89-94 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  12. Ling TC, Clayton TH, Crawley J, Exton LS, Goulden V, Ibbotson S, et al. British Association of Dermatologists and British Photodermatology Group guidelines for the safe and effective use of psoralen-ultraviolet A therapy 2015. Br J Dermatol 2016;174(1):24-55 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  13. Sánchez MA, González T, Gaitán MF, Zuluaga A, Jiménez SB, de Galvis YT. Is PUVA maintenance therapy necessary in patients with early-stage mycosis fungoides? Evaluation Phototherapy in Mycosis Fungoides and Parapsoriasis Celik et al. of a treatment guideline over a 28-month follow-up. Int J Dermatol 2011;50(9):1086-93 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  14. Hernández Z, Peñate Y, Hernández-Machin B, Pérez-Méndez L, Suárez- Hernández J, Hernández J, et al. Treatment of stage Ia and Ib mycosis fungoides with psoralen UVA monotherapy: an observational study in tertiary hospitals in the Canary Islands. Int J Dermatol 2014;53(11):1417-22 PubMed Google Scholar
  15. Duarte IA, Korkes KL, Amorim VA, Kobata C, Buense R, Lazzarini R. An evaluation of the treatment of para psoriasis with phototherapy. An Bras Dermatol 2013;88 (2):306-8 PubMed Google Scholar
  16. Herzinger T, Degitz K, Plewig G, Rocken M. Treatment of small plaque parapsoriasis with narrow-band (311 nm) ultraviolet B: a retrospective study. Clin Exp Dermatol 2005;30(4):379-81 DOI Crossref PubMed Google Scholar
  17. Aydogan K, Karadogan SK, Tunali S, Adim SB, Ozcelik T. Narrowband UVB phototherapy for small plaque parapsoriasis. JEADV 2006;20:573-77 DOI Crossref PubMed Google Scholar

Tam metni okuyun

PDF'yi burada aç

PDF yükleniyor…

PDF burada görünmezse yukarıdaki indirme düğmesini kullanın.

Bu makaleye nasıl atıf yapılır

Celik E, Ucgul G, Dogramaci AC. Treatment Response to Phototherapy in Patients with Mycosis Fungoides and Parapsoriasis. Ulutas Med J. 2019;5(1):19-25. doi:10.5455/umj.20191218011207

Celik, E., Ucgul, G., & Dogramaci, A. C. (2019). Treatment Response to Phototherapy in Patients with Mycosis Fungoides and Parapsoriasis. The Ulutas Medical Journal, 5(1), 19–25. https://doi.org/10.5455/umj.20191218011207

Celik, E., Ucgul, G. and Dogramaci, A.C. (2019) 'Treatment Response to Phototherapy in Patients with Mycosis Fungoides and Parapsoriasis', The Ulutas Medical Journal, 5(1), pp. 19–25. doi: 10.5455/umj.20191218011207.

RIS (EndNote, Zotero) BibTeX JATS XML
Bu makaleyi sitenize ekleyin

Bu kodu sayfanıza yapıştırın. Kart başlığı, yazarları ve DOI'yi gösterir ve makaleye bağlantı verir.

Uyumsuzluk bildir
Makale gönder İletişim