Venous Thromboembolism Prophylaxis in Obese Medical Patients: a Retrospective Cohort Study

مقدمة

Between 1985 and 2011, the prevalence of obesity defined as a body mass index (BMI) of 30 kg/m² أو أعلى، زادت من 6.1 في المائة إلى 18.3 في المائة في كندا. وبحلول عام 2019، يقدر أن أكثر من 55 في المائة من السكان البالغين الكنديين سيكون وزنهم زائداً (BMI 25-29.9 كغم/m)²(34 في المائة) أو البدانة (21 في المائة)(1)- البدانة هي عامل خطر معروف جيدا بالنسبة لعدد من الظروف المزمنة، بما في ذلك مرض السكري من النوع 2، وداء الثرومبولي الشهير (VTE) والأمراض القلبية الوعائية(2)VTE, which includes deep thrombosis (DVT) and pulmonary embolus (PE), is a preventable disease associated with considerable illness and mortality (3).

وينشأ حوالي 60 في المائة من مجموع الأشخاص المنتمين إلى الفئة الفنية في المستشفيات، إما أثناء دخول المستشفيات أو في فترة الأسابيع الستة التالية للتغذية (3)DVT occurs in 10-26% of general medicine patients who do not receive prophylaxis, however, obese patients are 2 to 3 times more likely to develop VTE due to enhanced platelet activity, a procoagulant state, impaired fibrinosis and activation of endothelial cells relative to non-obese patients (4–6)- قد يزداد معدل الإصابة بمرض التخصيب إذا توافرت عوامل متعددة من عوامل الخطر للتخثر الحراري. (4).

ويواجه المرضى الطبيون مخاطر غير متجانسة إلى حد كبير بالنسبة لمؤسسة VTE. واقتُرحت عدة نماذج لتقييم المخاطر لتقييم مخاطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المستشفيات. وتشمل حدود معظم إجراءات التخفيف الملائمة وطنياً الافتقار إلى المصادقة المرتقبة، وعدم الانطباق إلا على المجموعات الفرعية ذات المخاطر العالية، وعدم كفاية وقت المتابعة، والتعقيد المفرط. The American College of Chest Physicians state the Padua Prediction Score as the best available tool to predict the risk of VTE in medical patients (7).

يوصى بالمرضى الطبيين المشمولين في المستشفيات المعرضين لخطر كبير في حالة المرضى الذين لا ينزفون أو المعرضين لخطر شديد بسبب النزيف (7)غير أنه لا يوجد سوى القليل من التوجيه بشأن الجرعة المثلى للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في المرضى الطبيين البدين، حيث أن هذه الفئة من السكان ممثلة تمثيلا ناقصا في الاختبارات السريرية البارزة (8–10)The most recent guidelines from the American College of Chest Physicians do not provide any dosing recommendations on VTE prophylaxis in the obese medical patient. واقترح بعض المؤلفين زيادة الجرعات الوقائية من الهيبارينات المنخفضة الوزن الجزيئي بنسبة 30 في المائة في المرضى البدينين البدينين (BMI 40 كغم/م)²) (11).

The purpose of the study was to describe prescribing patterns of DVT prophylaxis in a cohort of obese medical patients at three tertiary care centers and to determine the incidence of VTE up to 90 days post discharge.

تصميم الدراسة

وأُنجز استعراض للرسوم بأثر رجعي لقياس أهداف الدراسة. وقد تم الحصول على بيانات من المرضى الذين يزيد وزنهم عن 100 كيلوغرام تم قبولهم في واحد من ثلاثة مستشفيات للبالغين في مجال الرعاية الحادة في كالغاري، ألبرتا، كندا (مركز طب العيون، ومركز بيتر لوفيد، ومستشفى روكيفيو العام) في الفترة من 1 كانون الثاني/يناير 2012 إلى 31 كانون الأول/ديسمبر 2012. واستُخدم نظام إدخال الطلبات المحوسب، وهو مدير عيادات سنريس، للحصول على جميع البيانات للدراسة. ويقدم البرنامج معلومات سريرية مفصلة عن الإقامة في المستشفى لجميع المرضى الذين تم قبولهم في مستشفيات منطقة كالغاري، بما في ذلك المعلومات الديمغرافية، والتشخيصات، والإجراءات والعلاجات المتلقاة، والملاحظات المرحلية، والقيم المختبرية، وما إذا كان المريض قد توفى أثناء المستشفى.

معايير الإدماج

المرضى الذين بلغوا الثامنة عشرة من عمرهم 30 كيلوغرام/متر² وقد أُدخل في الدراسة فريق تدريس الطب الداخلي أو في المستشفى في المراكز الثلاثة المذكورة أعلاه.

معايير الاستبعاد

عدد المرضى الذين تم قبولهم لمدة تقل عن ثلاثة أيام، والذين يتلقون جرعات علاجية من مضادات التخثر (بما في ذلك الرافدين المعدَّل إلى المعهد الوطني للعلاج، والهيبارين غير المصرح به بعد تعديله إلى وقت العلاج الجزئي (APTT)، والتشخيص اليومي للصدمات (Dtinzaparin 175 وحدة/kg daily, dalteparin 200 وحدة/kg daily, enoxaparin 1 mg-550

النتائج

The primary outcome of the study was to determine the incidence of objectively documented symptomatic VTE during hospitalization or up to ninety days post discharge was defined as VTE confirmed by ultrasound venous doppler of upper or lower extremities, ventilation perfusion lung scan, computed tomography (CT) scan, venography, or at autopsy.

وتمثلت النتيجة الثانوية في قياس الجرعة ومدة الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في المرضى الطبيين البدين. وقد حددنا الجرعة القياسية للاختبارات الصيدلانية كقناة من طراز دلتيبارين 2500-5000 وحدة يومياً من طراز SC, enoxaparin 20-40 mg SC يومياً, tinzaparin 50-75 units SC daily, unfractionated heparin (UFH) 5000 units SC two to three times daily, fondaparinux 2.5 mg SC daily, rivaroxaban 10

وتُعرَّف الوقاية الصيدلانية المعدَّلة على أنها وحدات من طراز UFH 7500 وحدة من وحدات SC مرتين أو ثلاث مرات يومياً، وأجهزة إسكسابرين 40 ملغم يومياً، وDalteparin 7500 وحدة يومياً. ولا يتم تقييم الجرعات الوقائية من فوندابارينكس أو ريفاوكسابان أو أبكسابان في المريض البدين. إذا كان المريض لديه أكثر من طلب واحد لـ (ثرومبوبروفياكس) فإن الأمر الأخير قد أبطل أي أمر سابق

فحصنا مخاطر خط الأساس لـ (VTE) من خلال حساب تنبؤات بادوا لكل مريض مدرج في الدراسة (التذييل 1)(12). The Padua prediction score is a validated scoring method for assessing risk for VTE in hospitalized medical inpatients. ويُعتبر الأفراد الذين يسجلون درجة عالية من الحرارة في الفئة " VTE " ، في حين يُعتبر الأشخاص الذين يسجلون علامة من نوع " 4 " في خطر منخفض بالنسبة لمؤسسة VTE. وتجدر الإشارة إلى أن السمنة تُخصص لمقياس واحد في هذا النموذج لتقييم المخاطر؛ ولذلك فإن جميع المشاركين في الدراسة لديهم حد أدنى من النتيجة. تنبؤات بادوات النتيجة التي تعتبر مناسبة إذا بدأت في غضون 48 ساعة من دخول المستشفى واستمرت 80% من الإقامة في المستشفى (12).

لقد قيّمنا حدوث نزيف كبير خلال يومين بعد اكتمال الوقاية وعُرف النزيف الرئيسي بأنه نزيف قاتل، أو نزيف في منطقة حرجة أو جهاز حرج، بما في ذلك التقلبات، أو التداخلية، أو التركيبية، أو الرجعية، أو داخل العضلات، أو الارتدادية، أو التخلّص من متلازمة الارتداد أو النزيف المفرط المرتبط بانخفاض في تركيز الـ 20 غ/لتر، أو يؤدي إلى نقل وحدات دموية أو أكثر (13).

وفحصنا أيضاً الوفاة في غضون 90 يوماً من التصريف بعد انتهاء الخدمة، والنزيف الطفولي، ومعدل الإصابة بالهيبارين الناجم عن التهاب الكبد (HIT) الذي يُعرّف على أنه انخفاض في عدد اللوحات بنسبة تتراوح بين 30 و50 في المائة من خط الأساس في غضون 14 يوماً من بدء الاختناق الدوائي الصيدلاني (تؤكد آخر زيادة الإفراج عن طريق البروتونين) (14)وفي حالة الوفاة، قُبل تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إذا تم تأكيده عند تشريح الجثة أو قبلها في الفترة التي تسبق الوفاة مباشرة من خلال تأكيد عدم وجود معدات طبية أو دي في تي. وعُرِّف النزيف الصغير بأنه نزيف شديد الأهمية لا يفي بمعايير النزيف الكبير.

جمع البيانات

جمعنا العمر في المستشفى، الجنس، الطول، والوزن في الوقت الذي بدأت فيه الوقاية أو معظم الوزن الحالي موثق. وبالإضافة إلى ذلك، جمعنا مصل الكراتينينين، وبالتالي حساب إزالة الكراتينين (وفقاً لصيغة الكوككروفت - غول التي تستخدم وزن الجسم المعدل) عندما تم البدء في إزالة الثرومبوبروفيالاكس وتمت إزالة الكراتين في مراحل 90 مللي/مين، 60-89 مللي/مين، 30-59 مللي/مين، 15-29 مللي/مين، صفر(15)- عدد لوحات خط الأساس، وخدمة القبول (الطبيب الشرعي أو اتحاد النقل المتعدد الأطراف)، وتشخيص القبول الأولي (على النحو الموثق في موجز التصريف)، والامتيازات، ومدة الإقامة، والعامل الصيدلي الذي يستخدم بما في ذلك الجرعة والمدة، واستلام الاختبار الميكانيكي (جهاز الضغط الاصطناعي أو التراكمي) ومدة الاختبارات الميكانيكية. وبالنسبة للمرضى الذين حصلوا على اعترافات متعددة خلال فترة الدراسة، لم يُدرج إلا القبول الأول لتجنب اتخاذ تدابير متكررة.

وقد جمعنا عوامل الخطر المحتملة الأخرى لـ " في تي " ، بما في ذلك استخدام عوامل تحفيز الريشروبوتين، والضغط الفاسد، ومرض الأمعاء التهاباتي، ومتلازمة النيفروتيك، والاختناق المركزي، والهيم الغدة الدرقية.

الموافقة على الأخلاقيات

The study was approved by the University of Calgary Conjont Health Research Board.

التحليلات الإحصائية

واستُخدمت إحصاءات وصفية لوصف عدد السكان الملتحقين بالدراسة. ووصفت المتغيرات المستمرة التي توزع عادة باستخدام الانحرافات الدنيوية والتقليدية، في حين وصفت المتغيرات المستمرة التي لم توزع عادة باستخدام النطاق الوسيط والمفصل. ووصفت المتغيرات الوصفية باستخدام النسب. ووصفت بصورة قاطعة قبضة ثيومبوبروفياكس، شأنها في ذلك شأن الأهداف الثانوية المتمثلة في تطوير نظام VTE، وسجل تنبؤ بادوا (المصنفة بين المخاطر المنخفضة والخطر الكبير الذي تتعرض له VTE)، والنزيف الرئيسي أو الطفولي والموت.

النتائج

كان هناك 777 مريضاً مصاباً بـ30 كيلوغرام/متر² أقر في الفترة من 1 كانون الثاني/يناير إلى 31 كانون الأول/ديسمبر 2012. استبعدنا 334 فردا: تلقى 176 مريضا جرعات علاجية من مضادات التخثر، وتم قبول 37 مريضا لمدة تقل عن 3 أيام، و 17 مريضا لديهم 30 كيلوغراما/متر²14 مرضى جراحيين و 8 مرضى تم قبولهم تحت خدمة بديلة وكان هناك 82 قبولاً إضافياً مكرراً لم يوثَّق فيها أي موظف من الفئة الفنية ما يصل إلى 90 يوماً، مما ترك ما مجموعه 443 مريضاً مدرجين في الدراسة.

ومن بين المرضى البالغ عددهم 443 مريضا، كان 70.2 في المائة من الذكور، وكان متوسط العمر 58.5 سنة (SD 17.7). تم قبول ما مجموعه 74.0 في المائة من المرضى (ن = 328) في خدمة المستشفى مع توزيع متساو بين المواقع الثلاثة (بالنسب المئوية)الجدول 1(د) نسبة الارتحال (51.9 في المائة) والسكري (39.4 في المائة) والأمراض المزمنة الرئوية المعوقة (25.2 في المائة) هي الأكثر شيوعاً، والعدوى هي السبب في قبول 53.9 في المائة من المرضى.

A total of 313 (70.7%) of patients who received pharmacological prophylaxis, and 8 patients (1.8%) received sequential compression devices. ومن بين أولئك الذين حصلوا على الوقاية من الأمراض الصيدلانية، كان الاتحاد هو العامل الأكثر شيوعاً المنصوص عليه (53.7 في المائة)، ولم يتلق سوى 7 مرضى تعديلات على الجرعات بسبب السمنة ().الجدول 2)

VTE prophylaxis was started within 24 hourss in 96% (n=300/313) of patients who received pharmacological prophylaxis. وكان متوسط المدة 6.5 أيام من بين الذين حصلوا على الوقاية (IQR 4-12). The median length of stay in hospital was 7 days (IQR 4-13). A total of 81.1% of people (n=99/122) who did not receive VTE prophylaxis did not have a contraindication, however, 13 (10.7%) of these individuals had a Padua indicator of 4, indicating they were at high risk for VTE. وكان لدى 68 شخصا (21.2 في المائة) من الأشخاص الذين حصلوا على العلاج الوقائي، نسبة مئوية قدرها 4 درجات. There were seven patients who developed VTE during the evaluation time frame: five who patients developed PE and two patients developed DVT. وحدثت في المستشفى في أحد المرضى وفي غضون 90 يوما من تسريح المرضى الستة الآخرين. وكان لدى ثلاثة مرضى نسبة منخفضة من بادوا )٤ مرضى( و ٤ مرضى درجة عالية من التنبؤ )٤(. وتلقى خمسة مرضى الوقاية من الجرعة المعيارية للأدوية (حصل اثنان منهم على 000 5 وحدة إس سي مرتين يومياً وحصل ثلاثة منهم على تسربين 40 ملغم يومياً). One patient did not receive VTE prophylaxis and 1 patient received enoxaparin 30 mg SC twice daily.

وكانت هناك 21 حالة وفاة خلال فترة الدراسة. The cause of death was unknown in six cases, and the other 15 deaths were not directly attributed to thrombosis. ولم يحدث خلال فترة الدراسة أي نزيف كبير أو كبريتين مسبب للثورمبوسات. There were three minor bleedings reported (1 patient received heparin 5000 units SC twice daily and 2 patients did not receive pharmacological prophylaxis).

المناقشة

In our cohort of 443 obese medical patients, 313 patients were receiving pharmacologic prophyxis (70.7%), 7 of which received obesity-adjusted dosing. ومن بين 7 مرضى من مجموع المرضى الذين طوروا مركز فيينا الدولي، كان 5 منهم يتلقون الوقاية من الجرعة الصيدلانية القياسية. وكشف استعراض عوامل الخطر التي يتعرض لها المرضى في صفوف فريق التكنولوجيا والتقييم الاقتصادي في مجموعتنا الدراسية باستخدام كشافة بادوا عن انخفاض عدد السكان المعرضين للخطر. The Padua Prediction Score was developed in 1180 hospitalized medical patients in Italy; 711 low risk and 469 high risk patients. 12 Obesity was defined as BMI greater than or equal to 30 kg/m²- كان هناك 45/711 (6.3 في المائة) مرضى أوعية في فئة المخاطر المنخفضة، و 19/186 (10.2 في المائة) من الفئة الشديدة الخطورة الذين حصلوا على العلاج الوقائي، و 12/282 (4.2 في المائة) الذين كانوا معرضين لخطر كبير بالنسبة لـ " VTE " ولم يتلقوا thromboprophyxis. VTE occurred in 2/711 (0.3%) low risk, and 35/469 (7.5%) high risk patients, of which 31/283 (11%) did not receive thrombopro phylaxis and 4/186 (2.2%) who received thromboprophylaxis. The rate of VTE in the study was higher than that reported in the Padua study in the low risk population and in the high risk group who received standard dose thromboprophyxis. ونادراً ما يُبلغ عن المرضى الذين يبالغون في وزن الجسم في التجارب السريرية التي تشمل مضادات التخثر. A subgroup analysis of the MEDENOX (enoxaparin) DVT prophylaxis study in medical patients (N: 1102) defined obesity as BMI MIS30 kg/m² 28.6 كغم/م² في الإناث كان هناك 200 مريض بوز The reduction in the rate of VTE in patients with obesity was 51% in those who received enoxaparin 40 mg SC daily against placebo (Relative Risk [RR] 0.49, 95% Confidence Interval [CI] 0.18-1.36) (16)وبالإضافة إلى ذلك، أُدرج 1118 مريضاً بوزنياً في تحليل المجموعة الفرعية لدراسة الوقاية من الدي في تي (DVTparin) في المرضى الطبيين (N=3706) التي عرّفت السمنة بأنها BMI 0230 كغم/م² في الذكور و28.6 كغم/م ² الإناث (17)The primary end point (a composite of symptomatic VTE, fatal PE, sudden death or asymptomatic proximal VTE) occurred in 2.8% (dalteparin) versus 4.3% (placebo) groups (RR 0.64, 95%CI 0.32-1.28). التحليل المقترح لـ 5000 وحدة من وحدات الرعاية الصحية المباشرة كان فعالاً في خفض معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرضى إلى مستوى BMI² ولكن لم يكن فعالاً في خفض معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرضى الذين تبلغ مساحتهم 40 كغم/متر²12 - ولم تجر محاكمة تاريخية أخرى مع فندوبارينكس 2.5 ملغم يومياً مقابل مكعب للفيروسات الدي في تي في المرضى الطبيين (n: 839) تحليلاً لمجموعات فرعية للنتائج في المرضى البدينين. الـ (بي إم) كان 26 كغم/م² (10).

Wang et al have published the largest study (n: 9241) to date on the efficacy and safety of high dose thromboprophylaxis in the obese patient (18)وكانت الدراسة دراسة للمجموعات الرجعية باستخدام بيانات من ثلاث مستشفيات في الولايات المتحدة على مدى 25 شهرا. المرضى هم مرضى جراحيين ومرضى طبيين وتم تصنيفهم إلى مجموعتين: أقل من 40 كيلوغراما/متر² (ن: 5313) وأكثر من 40 كيلوغراما/مكافئا² (n:3928). وكانت الجرعة القياسية للثورمبوبروفياكس هي 5000 وحدة يومياً من طراز UFH 3 مرات أو من طراز enoxaparin 40 ملغم يومياً. وكانت الجرعة العالية هيدرومبوبروفياكس هيبارين 7500 وحدة إس سي 3 مرات يومياً أو الأوكسابارين 40 ملغم يومياً. وكانت النتيجة الرئيسية هي تحديد مركز فيينا الدولي الذي تحتاجه المستشفيات. وكان متوسط العمر 56 عاما. The median length of stay in patients who developed VTE was 13.4 days against 4.3 days (P0.001). وارتبطت الجرعة العالية بالقليل من VTE (Odds Ratio [OR] 0.52, 95%CI 0.27-1, Number Needed to Treat [NNT]=140). No benefit of high dose thromboprophyxis was found in patients with BMI less than 40 kg/m² (OR 1.23, 95% CI 0.72-10). وكان من الأرجح أن يكون في حالة مرضى الذكور، الذين يعانون من السرطان أو من تاريخ الجراحة الأخيرة. ولم يكن هناك أي فرق كبير من الناحية الإحصائية في النزيف بين الجرعة العادية والجرعة العالية. بيد أنه توجد قيود على الدراسة. The study was retrospective and relied on ICD-9 codes to identify VTE and bleeding events. لسوء الحظ لم يكن هناك إنهيار في تي و نزيف بين المرضى الطبيين والجراحيين

في دراستنا، أربعة من المرضى السبعة الذين طوروا (VTE) كان لديهم BMI >40 كغم/m² (متوسط 51.6 كغم/م) وتلقى ثلاثة مرضى الوقاية من الجرعة القياسية وتطورت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. One patient prescribed enoxaparin 30 mg SC twice daily developed a right basilic/axillary vein thrombosis possibly related to a peripherally inserted central catheter in his right arm. وتشير البيانات المستمدة من دراسة وانغ إلى أن التفسخ قد يكون مُنع في هؤلاء المرضى إذا حصلوا على مضادات الدي في تي ذات الجرعة العالية مع تسربين 40 ملغم يومياً أو 7500 وحدة يومياً. The four patients in our population who received enoxaparin 40 mg SC twice daily did not develop VTE.

وكانت القيود الرئيسية على دراستنا هي التصميم الرجعي، وحجم العينات الصغيرة، وعدد الأحداث التافهة المبلغ عنها (1.6 في المائة). ومع ذلك، فبالمقارنة مع الدراسات الأخرى التي أجريت مؤخراً بشأن الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية في الطب العام، أظهرت دراستنا ارتفاعاً في معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. Flanders et al conducted a large retrospective cohort in 20,794 general medicine patient (19)(أ) كان المتوسط في كابريني سكوير 6 (أساسياً، 5 مصاباً بنسبة 40 إلى 80 في المائة من الـ دي في تي) (20)جمعت بيانات بشأن الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أثناء القبول، وعوامل الخطر في إطار مبادرة " VTE " ، ومناسبات " VTE " حتى 90 يوما بعد دخول المستشفى. وحدث ما مجموعه 226 حدثاً في إطار برنامج التدريب المهني (1.1 في المائة) خلال 449 765 1 يوماً من متابعة المرضى. Only 34/226 events (15%) occurred during the index hospital admission. A total of 166 patients (73.5%) who experienced pharmacological prophylaxis during admission. Age greater than 65 years, length of stay greater than 5 days, cancer and central venous catheter were associated with increased risk of VTE. أجرت شركة Lederle et al استعراضاً منهجياً للمختبرات السريرية العشوائية للوقاية من الاختناق المضاد للفيروسات العكوسة في المرضى الطبيين مقارنةً بالهيبارين غير المصرح به (UFH) مقابل لا وجود لهبارين (10 محاكمات؛ و717 20 مشاركاً) والهيبارين المنخفض الوزن الجزيئي ضد شركة UFH (9 محاكمات؛ 11650 مشاركاً)(21)- تم الإبلاغ عن الـ دي في تي بـ 0.79 في المائة في ذراع الاتحاد و 0.96 في المائة في ذراع التحكم و PE بنسبة 0.84 في المائة في ذراع الاتحاد مقابل 1.2 في المائة في مجموعة التحكم. In trials comparing UFH against LMWH symptomatic DVT was reported in 0.16% in both treatment arms and PE 0.52% in the LMWH arm and 0.74% in the UFH treatment arm. There was no subgroup analysis of VTE or bleeding in obese medical patients in either study. In the study presented 6 of the 7 thrombotic events occurred while patient received DVT prophylaxis.

نظراً لصغر حجم العينة، يمكن اعتبار دراستنا افتراضاً يُولّد كما تشير نتائجنا إلى أنّ الوقاية من الجرعة الصيدلانية قد لا تكون كافية في المريض الطبي البدين. وقدمت دراستنا معلومات مفصلة جداً عن الوقاية من الـ دي في تي ولكن، مع قلة عدد الأحداث المبلغ عنها، لم نتمكن من تحديد ما إذا كانت عوامل المريض مثل أسباب القبول أو وجود الغيبوبة قد زادت من خطر الإصابة بمرض فيروس نقص المناعة البشرية.

خاتمة

وعلمنا أن هذه هي أول دراسة للمرضى الطبيين البدانين الذين ينظرون إلى عوامل الخطر التي تنطوي عليها VTE، وجرعات الوقاية من الـ دي في تي، ومعدل الإصابة بـ " VTE " حتى 90 يوماً من التصريف. Only 7/443 patients (1.6%) received high dose DVT prophylaxis. وتوحي الأدلة المتاحة بأن اختبارات الجرعة العالية مع وحدات من طراز UFH 7500 مرة يومياً أو تسربين 40 ملغم يومياً قد تكون أكثر فعالية في المرضى المصابين بمركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور 40 كغم/متر² بدون زيادة خطر النزيف وهناك حاجة إلى إجراء محاكمات عشوائية خاضعة للرقابة على الجرعة العالية من الوقاية من الـ دي في تي في المرضى الطبيين البدانة الحادة من أجل مواصلة تقييم الفعالية والسلامة.