The Ulutas Medical Journal p-ISSN 2149-0430 e-ISSN 2149-388X

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原创研究 · 开放获取

肥胖病患者的Venous Thrombombolism Prophylaxis:一项回顾性综合研究

标题、摘要和全文为机器翻译。 英文原文

  • Duane Bates1
  • Lauren Breese2
  • Cindy brocklebank1
  • kelly zarnke3
  • Peter Jamieson3
  • Elizabeth Mackay3
  1. Pharmacy Department, Foothills Medical Center, Alberta Health Services, Calgary Alberta, Canada ROR
  2. Department of Community Health Sciences, O'Brien Institute for Public Health, University of Calgary, Calgary Alberta, Canada ROR
  3. Department of Medicine, University of Calgary, Calgary Alberta, Canada ROR
下载 PDF (278.8 KB) 引用方式 doi:10.5455/umj.20151110125822

摘要

背景:1985至2011年间,肥胖症在加拿大的发病率增加了3倍.肥胖病人患阴道血栓病的可能性为2-3倍,60%以上的阴道血栓病发生在医院.在肥胖的病人中,关于VTE预防的文献很少.目标:我们的主要目标是查明在住院期间或出院后长达90天的客观记录的表征性VTE的发生率.我们的次要目标是描述住院肥胖病人接受的VTE预防的处方模式(体质指数[BMI] + 30千克/平方米)以及肥胖病人VTE的风险因素.方法: 2012年1月1日至2012年12月31日,加拿大AB州卡尔加里三所高等护理学术教学医院接受了肥胖患者接受普通医学服务的复诊设计.根据临床诊断和发病率计算得出了VTE.结果: 分析中有443名病人.平均年龄和体重指数分别为58.5岁和41公斤/平方米,70.2%为男性.住院时间中位数为7天(IQR 4-13).共有122名病人(27.5%)在住院期间没有接受血栓检查.无违章肝素(UFH)是最常用的处方剂(37.9%),只有7名患者服用高剂量的血栓药.预防的平均持续时间为6.5天(IQR 4-12).7名患者(1.6%)在研究期间发展了VTE(5个肺栓塞和2个DVT),其中6名患者得到血栓性血栓.就VTE的风险而言,研究组的中位数Padua预测分数为2(IQR 1-3).结论: 关于VTE预防以及VTE在肥胖病人中的发病率的文献很少.鉴于本研究中VTE的风险和发生率较低,特别是在27.5%的受研究人口没有接受血栓预防的情况下,有必要开展进一步研究,以评估肥胖病人高剂量血栓预防的功效和安全性.

关键词

全文

全文为机器翻译；以英文原文为准。 英文原文

导言

1985年至2011年间,肥胖症的流行程度被定义为体重指数(BMI)为30千克/米.2个 在加拿大,从6.1%上升到18.3%。 到2019年,估计超过55%的加拿大成年人口将超重(BMI 25-29.9公斤/米).2个(34%)或肥胖症(21%)(1)肥胖是一些慢性病的一个众所周知的风险因素,包括2型糖尿病、阴道血栓和心血管疾病。(2). VTE,包括深毒血栓和肺栓塞,是一种可预防的疾病,发病率和死亡率相当高 (3)。 。 。

人口中大约60%的自愿就业人员来自医院,无论是住院期间还是6周后。 (3)DVT发生在10-26%得不到预防的普通医学患者中,然而,肥胖患者由于血小板活性增强、阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阴性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性 (4–6)如果存在血栓性血栓化的多种风险因素,VTE的发生率可能会进一步增加 (4)。 。 。

患者对VTE的风险差异很大. 已提出若干风险评估模型(记录和档案管理),以评价住院病人接受职业技术教育的风险。 大多数记录和档案管理的限制包括缺乏预期的验证,只适用于高风险分组,后续时间不足和过于复杂。 美国胸科医生学院指出,Padua预测分数是预测患者VTE风险的最佳工具。 (7)。 。 。

推荐给那些不流血或有高出血风险的VTE高危住院病人的血栓治疗。 (7)然而,在肥胖病人中最佳使用VTE预防方法方面几乎没有指导,因为这些人群在标志性临床试验中的代表性不足。 (8–10)美国胸科医生学院的最新指导方针没有就肥胖病人的VTE预防提供任何剂量建议。 一些作者建议在肥胖病人中将低分子重量肝炎的预防剂量提高30%(BMI → 40公斤/米)2个) (中文(中国大陆) (11)。 。 。

这项研究的目的是说明在三个三级护理中心的肥胖病人群体中对DVT预防的处方模式,并确定在出院后90天内VTE的发生率。

学习设计

为衡量研究目标,完成了回溯图表审查。 数据来自2012年1月1日至2012年12月31日加拿大艾伯塔省卡尔加里三家急性护理成人医院(福特希尔斯医疗中心、彼得·拉希德中心和洛奇维尤总医院)收治的体重超过100公斤的病人。 计算机订货输入系统Sunrise Clinical Manager(SCM)被用来为研究获取所有数据。 SCM提供卡尔加里区医院收治的所有病人住院的详细临床信息,包括人口信息,诊断,接受的程序和治疗,进度说明,实验室值,病人是否在住院期间死亡.

包含标准

18岁有BMI的病人 30公斤/米2个 被上述三个中心的内科医学教学小组或医院服务机构录取的人有资格参加学习。

排除标准

患者收治时间不到三天,接受抗凝血剂治疗剂量(包括经治疗性综合营养素调整的华法林、经治疗性激活部分血栓时间调整的未裂肝素、每日175单位/千克、每日200单位/千克、每日1毫克/千克或1.5毫克/千克、每日15-20毫克、每日2.5-5毫克或每日两次大肠杆菌)、接受治疗的患者诊断为VTE和孕妇。

结果

研究的主要成果是确定在住院期间或出院后90天内有客观记录的症状性VTE的发生率,其定义是:通过上下端的超声波静脉注射器、通风渗透肺扫描、计算成像扫描、静脉照相或解剖确认VTE。

二级结果是衡量肥胖病人的药物VTE预防的剂量和持续时间。 我们把药物预防的标准剂量定义为每天2500-5000单位SC、每日20-40毫克SC、每日50-75单位SC、每日5 000单位SC、每日2至3次无违章肝素、每日2.5毫克SC、每日10毫克Rivaroxaban、每日2.5毫克或丙己苯。

肥胖调整后的药理预防被定义为每天两三次的UFH 7500单位SC,每天两次的Noxaparin 40 mg SC,每天7500单位SC. 肥胖病人没有接受过Fondaprinux、rivaroxaban或apixaban的预防剂量评估。 如果病人有不止一个血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血

我们通过计算研究中每个病人的帕杜阿预测分数(附录1),审查了VTE的基准风险。 Padua预测分数是用于评估住院住院住院患者中VTE风险的经验证的评分方法. 得分为QQ4的个人被认为是VTE的高风险,而得分为 <4的个人被认为是VTE的低风险. 值得注意的是,肥胖症在这一风险评估模型中被分配到一个分数;因此,我们所有的研究参与者的最低分数都是一个分数。 如果在入院48小时内开始并持续80%的住院时间,Padua预测得分被认为适当 (12)。 。 。

我们评估了预防工作完成后两天内大出血的发生率。 主要出血被定义为致命出血,在包括颅内、脊椎内、内膜内、腹腔内、腹腔内、心肌内或肌肉内与隔间综合症有关的严重出血或与血红蛋白浓度下降20克/升有关的公开出血或导致两个或两个以上单位的红血球输血 (13)。 。 。

我们还检查了医院出院后90天内的死亡、小出血和肝素诱发血栓塞的发生率,其定义是,在启动药物预防、HIT阳性化验后14天内,血压计数比基线减少30-50%(血栓塞释放化验证实乳腺增强免疫法)。 (14)如果在尸体解剖时得到确认,或者在死亡前不久通过确认为非致命的PE或DVT得到证实,则接受对PE的诊断。 轻微出血被定义为临床相关的公开出血不符合主要出血标准。

数据收集

我们收集了住院年龄、性别、身高和体重,当时已启动预防或记录了大多数目前的体重。 此外,我们收集了血清凝血素,从而计算出血清清清(根据Cockcroft-Gault公式,使用调整后的体重),当血清清清(血清清清)启动,血清清清(血清清清)分几个阶段进行分级分级,分级为:≥90 mL/min,60-89 mL/min,30-59 mL/min,15-29 mL/min, < 15 mL/min(透析)(15)基准血小板计数、接受服务(hospitalist或MTU)、初级入院诊断(如排放摘要上所记录的那样)、体征、停留时间、包括剂量和持续时间在内的所用药理血栓药剂、以及接受机械预防(继发压缩装置或逐步压缩储备)和机械预防持续时间都有记录。 对于在学习期间多次入院的患者,只列入第一次入院,以避免重复措施.

我们收集了VTE的其他潜在风险因素,包括使用红素刺激剂、毒气压缩、炎症性肠道疾病、肾上腺综合征、中性毒气导管化和麻痹性夜曲性肝素。

道德操守核准

该研究得到了卡尔加里大学康庄特健康研究伦理学委员会的批准.

统计分析

使用描述性统计数字来描述研究人口。 通常分布的连续变量使用平均偏差和标准偏差来描述,而通常没有分布的连续变量则使用中位数和间位数范围来描述。 使用比例来描述分类变量。 报告明确描述了血栓性血栓的接收情况,以及VTE、Padua预测分数(对VTE来说分为低风险和高风险)、大出血和死亡的次要目标。

结果

777名患者的BMI为30公斤/米2个 2012年1月1日至12月31日期间被录取. 我们排除了334人:176名病人接受了抗凝血的治疗剂量,37名病人被收治不到3天,17名病人的血压低于30公斤/米。2个14名是外科病人,8名病人是接受替代服务。 另有82人入院,是重复入院,无记录的自愿职业介绍所在出院后长达90天,共有443名病人被纳入研究范围。

在443名病人中,70.2%为男性,平均年龄为58.5岁(SD±17.7)。 共有74.0%的病人(n=328)被送入医院服务,在三个地点中分布相同(页:1高血压(51.9%)、糖尿病(39.4%)和慢性阻塞性肺病(COPD)/哮喘(25.2%)是最常见的并发症,53.9%的患者因感染而住院。

接受药理预防的患者共有313人(70.7%),8人(1.8%)获得顺序压缩装置. 在接受药物预防的人中,UFH是最常用的处方药(53.7%),只有7名病人因肥胖而获得剂量调整(表2 按支出用途开列的所需资源) (中文(简体) ).

Table 1. 患者基线特征(n:443)
表1:患者基线特征(n:443)

在接受药物预防的病人中,96%(n=300/313)在24小时内启动了自愿终止妊娠预防。 在接受预防治疗的人中,中间持续时间为6.5天(IQR 4-12)。 住院时间中位数为7天(IQR 4-13)。 共有81.1%(n=99/122)的人没有接受VTE预防,但其中13人(10.7%)的Padua得分为============================================================================================================================================================================================================================== 在接受预防的人中,有68人(21.2%)的帕杜瓦得分为4分。 有7名患者在评估时间段内开发了VTE:5名患者开发了PE,2名患者开发了DVT. VTE发生在一名病人住院期间,其他6名病人在出院后90天内. 3名患者的帕杜阿分数(<4)低,4名患者的预测分数(～4)高. 5名患者接受了药理标准剂量的预防(2名患者每天两次服用肝素5000单位SC,3名患者每天服用40毫克SC的胰岛素). 1名患者没有接受VTE预防,1名患者每天两次接受30毫克SC的胰岛素。

Table 2. DVT预防摘要
表2:家庭暴力预防摘要

研究期间共有21人死亡。 6起案件的死因不详,其他15人死亡并非直接归因于血栓症. 研究期间没有发生大出血或肝素诱发血栓塞。 据报有3例小出血(1例患者每天两次接受肝素5000单位SC,2例患者没有接受药理预防)。

讨论情况

在443名肥胖病人中,313名病人正在接受药物预防(70.7%),其中7人接受肥胖调整剂量。 在发展VTE的7名患者中,有5名正在接受标准的剂量药理预防。 使用Padua预测分数对我国研究人群中VTE的患者风险因素进行审查后发现,该人群的风险较低。 帕杜阿预测分数是在意大利的1180名住院病人中开发的;711名低风险病人和469名高风险病人. 12 肥胖的定义是大于或等于30公斤/米的生物放大系数2个低风险人群中有45/711人(6.3%)肥胖,19/186人(10.2%)高风险人群获得预防,12/282人(4.2%)对VTE有高风险,没有接受血栓预防。 VTE出现在2/711(0.3%)低风险和35/469(7.5%)高风险患者中,其中31/283(11%)没有接受血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓血栓 在低风险人群和接受标准剂量血栓预防的高风险人群中,VTE在研究中的比率高于帕杜阿研究中报告的比率. 在涉及抗凝血剂的临床试验中,很少报告体重极端的患者. 对患者的MEDENOX(异丙氨)DVT预防研究(N:1102)的分组分析将肥胖定义为BMI → 30公斤/米2个 男性为28.6公斤/米2个 以女性计。 当时有200名肥胖病人. 肥胖病人的VTE率在每天接受40毫克乙氧基苯丙胺与安慰剂的患者中下降51%(耐受风险[RR]0.49,95%信任Interval[CI]0.18-1.36) (16)此外,有1118名肥胖病人被列入了对病人的PREVENT(达尔特帕林)DVT预防研究的分组分析(N=3706),该研究将肥胖定义为BMI → 30公斤/米。2个 男性为28.6千克/米 2个 女生人数 (17)主要的终点(包括症状性VTE、致命的PE、突然死亡或无症状近缘VTE)发生在2.8%(达尔特帕林)和4.3%(placebo)组(RR 0.64、95%CI 0.32-1.28)。 分析表明,每天的聚氨酯5 000单位SC能够有效降低患者体内的活性毒性浓度,达到小于40千克/米2个 但是,在降低BMI的患者的VTE方面没有发挥有效作用,患者的VTE为40千克/米.2个另一项具有里程碑意义的试验(fonparinux 2.5 mg SC与安慰剂对病人的DVT预防(n:839))没有进行肥胖病人结果的分组分析。 平均BMI为26公斤/米2个 (10)。 。 。

王等人发表过迄今为止关于肥胖病人高剂量血栓性血栓的功效和安全性的最大研究(第9241号). (18)这项研究是利用美国三家医院在25个月内提供的数据进行的回顾性小组研究。 病人是外科和医疗病人,分为两类:体重不足40公斤/米2个 (n:5313),大于或等于40公斤/米2个 (第3928号) 血红素的标准剂量是每天2-3次的UFH 5000单位,或每天40毫克的诺卡帕林。 高剂量血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血 主要成果是确定了医院获得的VTE。 平均年龄为56岁。 发育为VTE的患者的中位停留时间为13.4天,而4.3天(P<0.001)。 高剂量的血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性血栓性 在血压低于40千克/米的病人中没有发现高剂量血栓血栓血栓血2个 (或1.23,95%CI 0.72-2.10). 在男性患者、癌症患者或最近手术史患者中,VTE的可能性更大。 从统计上看,标准血清和高剂量血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血清血 然而,研究还存在局限性。 这项研究具有追溯性,依靠ICD-9代码来识别VTE和出血事件. 不幸的是,在医疗病人和外科病人之间没有出现VTE破裂和出血。

在我们的研究中,开发VTE的7个病人中有4个的BMI大于40公斤/米2个 (平均51.6公斤/米). 3名患者接受了标准剂量预防并发展了PE. 一名患者每天两次服用30毫克SC的安非他明药,他右臂右侧插入的中央导管可能与右侧的巴西利/轴脉血栓有关。 Wang研究的数据表明,如果这些病人每天两次服用40毫克的乙氧基苯丙胺,或每天三次服用七千五百单位的乙氧基苯丙胺,那么这些病人的血栓性血栓可能已被预防。 我国人口中每天两次接受40毫克短链氯化石蜡的4名病人没有发展VTE。

我们的研究主要局限在追溯性设计、样本规模小以及报告血栓事件的数目(1.6%)。 然而,与最近对普通医学患者的VTE预防进行的其他研究相比,我们的研究表明VTE的发病率较高。 Flanders等人在20 794名普通医学患者中进行了大量追溯治疗 (19)平均卡普里尼得分为6(5分的家庭暴力发生率为40-80%) (20)在入院期间收集了VTE预防、VTE风险因素和VTE事件的数据,最长不超过90天。 在1 765 449天的病人跟踪检查期间,共发生了226起VTE事件(1.1%)。 在索引医院收治期间,只发生了34 226起事件(15%)。 共有166名患者(73.5%)在入院期间经历了药理预防. 年龄超过65岁、停留时间超过5天、癌症和中央毒气导管与VTE风险增加有关。 Lederle等人对患者的DVT预防随机临床试验进行了系统审查,将未断裂肝素(UFH)与无肝素(10次试验;20 717人参加)和低分子重量肝素(LMWH)与UFH(9次试验;11650人参加)相比较。(21)反应性DVT报告为UFH臂0.79%,控制臂0.96%,PE为0.84%,控制组为1.2%。 在将UFH和LMWH症状性DVT进行比较的试验中,报告在治疗器械中分别有0.16%和0.52%的PE值,在UFH治疗器械中分别有0.74%的PE值。 这两项研究都没有对VTE或肥胖病人出血进行分组分析。 在介绍的7个血栓事件中,有6个是在病人接受DVT预防时发生的。

由于样本规模较小,我们的研究可以被认为是假设产生,因为我们的研究结果表明,在肥胖的病人中,标准剂量的VTE预防可能是不够的。 我们的研究提供了关于DVT预防的非常详细的信息,但是,由于报告的事件数量很少,我们无法确定诸如住院原因或同时患病等病人因素是否增加了VTE的风险。

结论

据我们所知,这是对肥胖的病人进行的第一个研究,研究VTE风险因素、DVT预防以及出院后90天的VTE发病率。 只有7/443名病人(1.6%)接受了高剂量的DVT预防。 现有证据表明,每天3次使用六氯丁二烯7500单位SC的高剂量预防,或每天2次服用40毫克SC的乙氧基苯丙胺,对BMI(40千克/米)患者可能效果最佳。2个 没有增加出血的风险。 需要对重症肥胖患者进行高剂量DVT预防随机控制试验,以进一步评价疗效和安全性.

声明

作者贡献（CRediT）
所有作者对全部 14 项 CRediT 角色贡献均等（Conceptualization, Data curation, Formal analysis, Funding acquisition, Investigation, Methodology, Project administration, Resources, Software, Supervision, Validation, Visualization, Writing – original draft, Writing – review & editing）。
资助

Funding information was not reported in the published version of this article.

利益冲突
The author(s) declare(s) that there is no conflict of interest regarding the publication of this paper.
伦理批准
The study was approved by the University of Calgary Conjont Health Research Ethics Board.
数据可用性
A data availability statement was not reported in the published version of this article.

参考文献 (21)

21 条参考文献中有 19 条已链接 DOI。

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Bates D, Breese L, brocklebank C, zarnke K, Jamieson P, Mackay E. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Obese Medical Patients: a Retrospective Cohort Study. Ulutas Med J. 2015;1(4):104-110. doi:10.5455/umj.20151110125822

Bates, D., Breese, L., brocklebank, C., zarnke, K., Jamieson, P., & Mackay, E. (2015). Venous Thromboembolism Prophylaxis in Obese Medical Patients: a Retrospective Cohort Study. The Ulutas Medical Journal, 1(4), 104–110. https://doi.org/10.5455/umj.20151110125822

Bates, D. et al. (2015) 'Venous Thromboembolism Prophylaxis in Obese Medical Patients: a Retrospective Cohort Study', The Ulutas Medical Journal, 1(4), pp. 104–110. doi: 10.5455/umj.20151110125822.

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