Investigation of Port Catheter-Asociated Infections in Childhood Acute Leukemia Patients

مقدمة

Leukemias are the most common pediatric cancers in child, constituting 25-30% of pediatric cancers. Acute leukemias account for 75-85% of cases (1)العلاج الكيماوي المكثف أثناء العلاج الطويل الأجل باللوكيميا الحادة أمر صعب وصعب بالنسبة للمرضى (2)- ييسّر اكتشاف أجهزة التخدير المركزية (CVC) إدارة العلاج الكيميائي، والمضادات الحيوية، ومنتجات الدم، والسوائل، والتغذية الوالدية في الأطفال المصابين بأمراض نفسية أو بدنية. كاميرا الميناء هي الأكثر شيوعا CVC في مرضى لوكيميا.

العدوى النظامية والمحلية بسبب استخدام قاطرات الميناء على نطاق واسع لا تزال مشكلة مهمة بالرغم من جميع التدابير الوقائية (3)- قد تؤدي حالات العدوى المحتملة الناجمة عن قاطرات الموانئ إلى وقف بروتوكولات العلاج، وطول فترة العلاج، وتأخير العلاج.

ويستند التشخيص للإصابة بتدفق الدم الناجم عن التخدير إلى المعايير الوبائية والعيادية والمختبرية. The Center for Disease Control and Prevention (CDC) has used the term laboratory approved bloodstream infection (LABI) (4)1- ينبغي أن يستوفي قانون مكافحة الاتجار بالبشر معياراً واحداً على الأقل من المعايير التالية؛ 1- نمو مسببات المرض البكتيريا أو الفطريات المعروف أنها ذات صلة بثقافة دم واحدة أو أكثر للمريض ولا صلة لها بالعدوى في منطقة أخرى.

2. A commensal organism (e.g., coagulase-negative staphylococci) growth in at least two blood cultures of the patient on 2 different days; this organism is not relevant with an infection in another region of the body, and the growth is accompanied either with fever (.38.0°C), chills, or hypotension.

3. Fever, bradycardia, hypothermia, or apnea with the above clinical signs in patients who are 1 year old or younger.

The presence of at least one of the LABI criteria within 2 or more consecutive days in a patient with a central venous catheter suggests that the primary infection is catheter-induced (4, 5)- وفي دراستنا، أجري تقييم بأثر رجعي لأمراض مجرى الدم التي تسببها الكاثيون في مرضى كانوا متابعين لسرطان الدم الحاد، واستخدموا كاتم ميناء كأداة للوصول إلى الأوعية الدموية. وكان الهدف من دراستنا هو مقارنة البيانات المجمعة مع بيانات المرضى الذين لا يملكون مقطورة موانئ ودراسات أخرى في هذا المجال، وتحديد حالات البكتيريا، وهي تعقيدات كبيرة من قاطرات الموانئ.

المواد والأساليب

وحللنا من جديد السجلات الطبية لـ 295 مريضاً مصابين بسرطان الدم الحاد الذين كانوا متابعين في كلية الطب بجامعة ديكل، قسم أمراض الأطفال وعلم الأورام بين عامي 2012 و 2019. واستبعدنا 41 مريضاً واصلوا علاجهم في مركز آخر بعد التشخيص، و34 مريضاً لم يتسن الحصول على بياناتهم أو تبين أنها غير كافية لدراستنا، و18 مريضاً ماتوا قبل أن تكتمل معالجة سرطان الدم الحادة، و21 مريضاً بدون عدوى بسبب القديس، على الرغم من وجود كاتيتر للميناء، و16 مريضاً لم يتعرضوا لهجوم عدوى مع عامل إيثانولوجي غير معروف ولم يستخدموا مقطوراً.

وعانى خمسة وثمانون مريضاً من كاتيتر ميناء (Group- 1) أصيبوا بما مجموعه 151 هجوماً بالعدوى و80 مريضاً من غير قاطرة للميناء (Group- 2) عانوا من ما مجموعه 107 هجمات بالعدوى، مما أدى إلى إدراج ما مجموعه 165 مريضاً من مجموع 258 هجوماً بالعدوى في الدراسة. وكان عدد من المرضى أكثر من هجوم واحد على العدوى في أوقات مختلفة في كلتا المجموعتين.

هجمات العدوى التي تستوفي معايير الـ(دي سي إي بي آي) وهجمات العدوى بدون تركيز محدد تم فحص الخصائص الديمغرافية للمرضى (العمر، الجنس)، التاريخ الطبي، المقالات المختبرية (البروتين التفاعلي)، ثقافات الدم المحيطة، ثقافات الدم القاتم، ثقافات بقشيش الكاثيتر، أشعة مضادة للدم) من ملفات المرضى. وقد درست ثقافات الدم بنظام آلي في مختبر علم الأحياء المجهرية.

وقد قامت ممرضات من ذوي الخبرة في استخدام كاميرات الموانئ بتنفيذ جميع أعمال الرعاية والتدخلات الروتينية من أجل تطهير الموانئ من التلوث. جميع قاطرات الميناء مقفلة مع هيبارين عندما لا تستخدم. في تلك التي لم تستخدم لفترة طويلة، تم غسل القاتم مرة في الشهر وسجن مرة أخرى.

وأجريت الدراسة امتثالا لمعايير إعلان هلسنكي ووافقت عليها لجنة الأخلاقيات المؤسسية التابعة لجامعة ديكل (Date: 02.10.2019, No: 205).

تحليل البيانات

استعملت المجموعة الاحصائية للنسخة ٢١,٠ من البرنامج الاحصائي في ويندوز للتحليلات الاحصائية لبياناتنا الدراسية. وعرضت المتغيرات الكمية على أنها تعني الانحراف المعياري (SD)، والمتغيرات القاطعة التي لها رقم ونسبة مئوية (%). وتم اختبار مدى ملاءمة المتغيرات للتوزيع العادي مع اختبار كولموغوروف - سمرنوف. اختبار الطلبة استخدم لمقارنة المجموعتين فيما يتعلق بالمتغيرات التي تستوفي معايير التوزيع العادي مان وهيتي أو واستُخدم الاختبار لمقارنة المجموعتين فيما يتعلق بالمتغيرات التي لا تستوفي معايير التوزيع العادي. اختبار ربط (سبيرمان) استخدم لإجراء تحليلات العلاقة بين المجموعتين فيما يتعلق بالمتغيرات التي لا تفي بمعايير التوزيع العادي واستُخدم اختبار " تشي - سكوير " (Co-square) لمقارنة المتغيرات النوعية. وقُيِّمت الافتراضات على الصعيد الثنائي، وقُبلت نسبة تعادل 0,05 جنيها استرلينيا ذات أهمية إحصائية.

النتائج

The mean age was 54.8033.51 months (min. 15, max 179) in Group-1 (n:85) and 80.6145.42 months (min. 12, max 212) in Group-2 (n:80) (p0.001). In Group-1, 47 (55.3%) patients were male and 38 (44.7%) were female; 40 (50%) patients in Group-2 (n:80) were male and 40 (50%) patients were female (p)0.05).

A comparison of port catheter-induced blood stream infection (PCIBI) attacks in Group-1 and infection attacks with unknown origin (IAUO) in Group-2showed a mean of 1.780.98 attacks /patient in Group-1 and 1.340.61 attacks/patient in Group-2, with the mean number of infection attacks being significantly greater in Group-1 (p=0.01).

وكان وقت الاستجابة للحُمى للعلاج 2.51.43 يوما/خطابا في المجموعة 1، و 1.790.89 يوما/خطابا في المجموعة الثانية، مما يشير إلى أن المرضى في المجموعة الثانية استجابوا للعلاج التجريبي المضاد للفيروسات الرجعية على نحو أسرع (الصفحة 10). وأظهر تحليل لمتوسط المدة التي يستغرقها احتياج عامل تحفيز المستعمرات (G-CSF) لكل هجوم أن متوسط مدة الاحتياج إلى G-CSF هو 2.774.07 يوما/خط في المجموعة 1 و 0.861.96 يوما/خط في المجموعة الثانية، مما يشير إلى أن المرضى الذين لا يحملون كاميرا ميناء يحتاجون إلى G-CSF لمدة أقصر بكثير خلال الهجوم (0). وترد في الجدول 1 مقارنة الفريقين الأول والثاني.

ووفقا لمقارنة الهجمات التي تشنها الجماعات نتيجة لنمو ثقافة الدم، أظهرت المجموعتان اختلافا كبيرا فيما يتعلق بنتائج النمو الثقافي (p0.01). وأظهر تحليل لثقافات الدم التي أُخذت خلال هجمات العدوى التي شنها الفريق الأول أن 23 هجوماً (15.2 في المائة) تعزى إلى (ستافيلوكوس) و 19 هجوما (12.6 في المائة) سببها Staphylococcus hominis كعملاء عاديين. In Group-2, 9 (8.5%) attacks were caused by (ستافيلوكوس) ونتجت الهجمات 5(4.7 في المائة) Staphylococcushominis كعملاء مشتركين وكان هناك نمو أكبر في المجموعة 1 مقارنة بالمجموعة الثانية؛ Staphylococcus epidermidis وشهدت المجموعة الثانية (المجموعة 10) نمواً أكبر بكثير. يبين الجدول الثاني نمو العملاء الآخرين في ثقافات الدم خلال هجمات العدوى

Since there was no response to antimicrobial treatment in 15 PCIBI attacks in Group-1, the port catheter was removed, and a catheter tip culture was sent. No growth was oberved in 3 port catheter tip cultures; there were 3 (20%) attacks due to Staphylococcus epidermidis كوكيل معزول، 3 (20 في المائة) هجمات بسبب Candida albicans3(20%) الهجمات بسبب (ميتسيلين) المقاومة (ستافيلوككوس أوريوس) 1(6.6 في المائة) الهجمات بسبب Staphylococcus haemolyticus1(6.6%) Entero coccus faecium1 (6.6 في المائة) Candida parapsilosis (الجدول 3). غير أن تنقيح مقهى الميناء بسبب العدوى لم يكن مطلوباً في هجمات الـ 136 الأخرى التي شنتها شركة PCIBI في المجموعة 1، وقد عولجت العدوى بنجاح بينما كان المقصف موجوداً.

A comparison of the laboratory parameters of Group-1 between the pre-treatment and post-treatment periods of infection attacks revealed significant differences regarding white blood cell count (WBC), hemoglobin (HGB), platelet count (PLT), absolute neutrophil count (ANC), lymphocy count (LYM), C-reactive protephoy ratio=0.001Plate) ووجدت فروق كبيرة بين قيم ما قبل المعاملة وما بعد المعاملة في كل من WBC، و PLT، و ANC، و LYM، و CRP في المجموعة 2 (p0.001، p0.001، p=0.006، p.0.001، p.0.001، على التوالي) (الجدول 4).

An analysis of the relationship between CRP value and other parameters before the initiation of antibiotic treatment showed a positive correlation between CRP and neutropenia duration and a negative correlation between WBC and ANC in both groups. الترابط

المناقشة

أمراض مجرى الدم التي تسببها المرافئ قد تؤخر العلاج الكيماوي، والاستشفاء، وتؤدي إلى دخول المستشفى بشكل متكرر، وتدخلات جراحية متكررة لإعادة النظر في مرضى السرطان (4, 5)- تؤدي فترة العلاج المطولة في مرضى سرطان الدم إلى الاستخدام المتكرر للأردة المحيطة للوصول إلى الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى إصابات في الأوعية الدموية. ونظراً إلى أن الوصول إلى الحيوانات المنتشرة هو أكثر صعوبة في المرضى الأصغر سناً، فإن مقاهي الموانئ تستخدم بشكل أكثر تواتراً في الفئات العمرية الأصغر سناً (3, 6)معدل الإصابة بالعدوى التي يسببها القاتم أقل مع قاطرات الموانئ مقارنة بغيرها من المصاعد المركزية (7, 8)- يُعبَّر عن حدوث إصابات في مجرى الدم الناجم عن الكاثيتر في المرفأ كعدد من هجمات العدوى لكل 000 1 يوم من أيام القديسين.

أبلغ ساربر وآخرون عن حدوث إصابة بـ 2.46 هجوماً على 1000 يوم من أيام القديسين في 31 مريضاً مصابين بمرض الديدان الوبائية باستخدام كاميرا الموانئ، بينما أبلغ بيكتاش وآخرون عن حدوث إصابة (3, 9) حدوث 2.6 هجوم/100 يوم من أيام القديسين In a study performed by Miliaraki et al., 40 CIBI attacks were evaluated, and an infection incidence of 2.62 attacks per 1000 catheter days was reported (10)وتماشياً مع الأدبيات، أظهرت دراستنا حدوث إصابة بـ 3.04 هجوماً على 1000 يوم الرياضي.

ولا يمكن دائماً الحصول على وثائق ميكروبايولوجية عن هجمات العدوى في المرضى الذين لديهم مقطورة في الميناء. تحديد ما إذا كانت هذه الهجمات ناتجة عن مقطورة ميناء بتعاريف محددة (11, 12)13 - وفي دراستنا، قورنت مقارنة لهجمات PCIBI في المجموعة 1 والهجمات التي شنتها المنظمة في المجموعة 2 بعد استبعاد هجمات العدوى مع التركيز المعروف على 1.780.98 من هجمات PCIBI على كل مريض في المجموعة 1 و 1.340.61 من الهجمات التي تشنها المنظمة على كل مريض في المجموعة الثانية. عانى مرضانا الذين لا يملكون كاميرا الميناء من عدد أقل بكثير من الهجمات التي قامت بها المنظمة مقارنة بهجمات PCIBI في المرضى الذين لديهم كاميرات ميناء. This suggests that the incidence of bacteremia increases in patients using totally implantable port catheters.

وبعد الشروع في العلاج التجريبي، اعتُبرت استجابة إيجابية للحمى للعلاج تقل درجة حرارة الجسم عن 38.5 درجة مئوية لمدة 24 ساعة على الأقل دون الحاجة إلى تنقيح العلاج المضاد للأوبئة (111). وفي دراستنا، كان وقت الاستجابة للحمى إلى العلاج 2.51.43 يوما في المجموعة 1 و 1.790.89 يوما في المجموعة الثانية. The analysis of the duration of antimicrobial treatment showed no significant difference between the treatment duration of patients with or without a port catheter. وأفاد ساربر وآخرون بأن فترة الاستجابة للعلاج ومدة فترة النشوة لم تتغير تغيراً كبيراً في المرضى الذين لديهم مقطورة في الميناء؛ غير أن دراستنا أظهرت، على العكس من ذلك، أن استجابة الحمى للعلاج المضاد للأوبئة حدثت في وقت أقصر في المرضى الذين لا يملكون مقطورة في الميناء. Sarper et al. reported that the patients with a port catheter remained in neutropenia for approximately 9.6 days and patients without a port catheter for approximately 7.4 days (9)ووجدنا أن معظم المرضى في مجموعاتنا الدراسية كانوا نتروبين خلال الهجمات. The mean duration of neutropenia during an infection attack was 6.374.16 days per attack in Group-1 and 6.293.90 days per attack in Group-2. وتشير دراستنا إلى أن استخدام قاطرات الموانئ لا يزيد بدرجة كبيرة من مدة النيوتروبينيا خلال هجمات العدوى. وأفاد بيكتاش وآخرون بأن متوسط عدد الأيام التي تعيش في ميناء موجود هو 375.1340.1 يوما في لوكيميا الحادة؛ وأبلغ ساربير وآخرون عن فترة مقابلة تبلغ 185 يوما (3, 9)وكان لدى مرضاؤنا مقطورات في الميناء لفترة أطول (في حدود 584.24 يوما) في حين كان عدد هجمات العدوى لكل 000 1 يوم مماثلا لكل من الدراسات المذكورة أعلاه.

وأظهرت عدة دراسات أن المسببات المرضية المسؤولة عن أجهزة الاستنشاق المسببة للانقراض هي مسببة للتآكل (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis) ومسببة للتشويش (12, 13)وبالإضافة إلى ذلك، بيّن والز وآخرون أن أنواع الراديدا هي أيضاً عوامل مشتركة تتسبب في حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، ولا سيما في حالة المرضى الذين يعانون من اضطرابات.(14)وفي دراسة المراقبة التي أجرتها بشأن مرضى سرطان الأطفال، أفاد سيمون وآخرون بأن أكثر العوامل شيوعاً التي تتسبب في الإصابة بمرض السكري هي Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa (15)وتماشيا مع الأدبيات، أظهرت دراستنا أن " ستافيلوككوس " (Saphylococcus epidermidis) و " Staphylococcus hominis " كانت أكثر العوامل عزلة شيوعا في الهجمات بالعدوى (مسؤولية عن 41 في المائة من مجموع الهجمات في كلتا المجموعتين). وأفادت شركة بيكتاش وآخرون بأنه يتعين إزالة قاتم الميناء لتحسين العلامات السريرية للإصابة في 9 مرضى (18.7 في المائة) من 48 مريضا (3)- أُزيلت رفات 15 مريضاً (17.5 في المائة) بسبب الإصابة التي تسببها قاتمة الميناء، في حين تلقى المرضى الآخرون علاجاً طبياً دون إزالة كاميرا الميناء. وتمشيا مع الأدبيات، أظهرت بياناتنا أنه ينبغي إزالة القاتم، وينبغي مواصلة العلاج إذا ثبت أن عدوى القاتم تقاوم العلاج الأمثل.

خلايا الدم البيضاء والنيوتروبل والأنماط الفرعية لها هي من علامات الالتهاب النظامي في الجسم (16)- تحدث تغييرات تناسبية في كمية خلايا الدم البيضاء التي تدور أثناء الاستجابة المسببة للالتهاب في الجسم. ومع ازدياد عدد خلايا الدم البيضاء، يزداد عدد النيوترفولز بينما يحدث انخفاض نسبي في اللمفاوية. NLR is a simple, cost-effective technique calculated by proportioning the number of neutrophils and to the number of lymphocytes in full blood count. NLR generally increases in response to inflammation and infection (17, 18)ويُلاحَظ عادة في المرضى المصابين بسرطان الدم الحادة أن التشخيصات الأولية للمرضى الذين لديهم مخابئ مرفئية تتصل بالنخاع العظمي، وتقمع العلاج الكيماوي النخاع العظمي (19)- فشل استعراض أدبياتنا في العثور على أي دراسة درست العلاقة بين NLR، والعدوى التي يسببها المرفأ، وهجمات العدوى في مرضى سرطان الدم الحادة. بقدر ما نعرف، دراستنا هي أول دراسة لهذه العلاقة. ووجدنا أن قيم ما بعد المعاملة غير القانونية غير المشروعة وقيم PLR كانت أقل بكثير من قيم ما قبل المعاملة في المجموعة 1.

In most diseases, CRP is used as an acute phase reactant to evaluate treatment response in patients with clinical signs of infection. وخلصت دراستنا إلى أن قيم اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة السابقة على المعاملة وما بعدها كانت أقل بكثير في المجموعتين 1 و2 على النحو المتوقع؛ ومن ثم، اعتُبرت اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة معياراً يشير إلى رد المعاملة. An analysis of the relationship between the pre-treatment values of CRP and other parameters in Group-1 demonstrated a positive significant correlation between higher pre-treatment CRP levels, the mean duration of antimicrobial treatment for infection attacks, mean time to fever response, and neutropenia rate time during the attacks.

خاتمة

وتشكل البكتيريا البكتيريا والهومينية أكثر العوامل المعزولة شيوعاً في حالات العدوى التي تصيب قاطرة الميناء؛ ولذلك ينبغي توجيه العلاج التجريبي إلى هؤلاء العملاء. ونعتقد أن مدة استخدام قاطرات الموانئ قد تزيد من الإصابة بالإصابة بمجرى الدم، ولكن إذا توفرت الرعاية المناسبة للمرضى، يمكن استخدام أجهزة التخدير في الموانئ بأمان أثناء معالجة سرطان الدم الحاد. وبالإضافة إلى ذلك، نقترح أن تقدم قيم CRP و NLR و PLR أثناء هجوم العدوى معلومات قيمة عن مدة الهجوم وشدته، وأن تكون مفيدة في المتابعة السريرية.