هل علم العيادات بما يكفي من الزهري في السكان المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية؟ Clinical and Laboratory Findings in A Training Hospital

مقدمة

ويقدر أن هناك حوالي 37 مليون حالة إصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في جميع أنحاء العالم (1)- وفي حقبة العلاج المضاد للفيروسات العكوسة الشديدة النشاط، أصبح للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية توقعا صحيا للحياة؛ وبالتالي، أصبحت إدارة الإصابات المشتركة والمواسير والآثار الجانبية للعقاقير المضادة للفيروسات العكوسة أهم المشاكل من حيث الاعتلال والوفيات في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. وتعد الإصابات الفيروسية، مثل التهاب الكبد باء والتهاب الكبد جيم، فضلا عن الأمراض المعدية البكتيرية مثل الزهري، والكوبلازما، والغورهويا، أهم الأمراض الأساسية والمشتركة في مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (2)ويقدر عدد السكان عموما أن 17.7 مليون شخص تتراوح أعمارهم بين 15 و 49 سنة مصابون بالزهري، وأن حوالي 5.6 ملايين حالة جديدة تُبلغ سنويا (3)معدل الإصابة بالزهري آخذ في الازدياد بشكل كبير كل عام، لا سيما في أوساط السكان خاصة مثل الأشخاص الذين لديهم شركاء جنسيين متعددين، والرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال والمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (3)ولذلك، يوصى بفحص مرض الزهري في الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مرة في السنة؛ وينبغي أن يتم الاختيار كل ثلاثة أشهر في حالة وجود عوامل خطر مثل وجود شركاء جنسيين متعددين أو تاريخ أمراض أخرى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي، وبوصفها بعثة الدعم المتعددة الجنسيات (4).

ويُجرى فحص وتشخيص مرض الزهري عادة عن طريق أساليب سيرولوجية تشمل اختبارات غير مسؤولة مثل مختبر بحوث الأمراض الرئوية وورقات البلازما السريعة (RPR) أو اختبارات التلقائية مثل مادة الإنزيم المناعي (EIA)/كيموديا الكيمياء الكيميائي (CMIA) ويمكن إجراء الفحص باستخدام خوارزميتين مختلفتين، إما تقليديتين أو معكوستين؛ وأفادت مراكز الولايات المتحدة لمكافحة الأمراض والوقاية منها بأن خوارزمية التسلسل العكسي أكثر فعالية من حيث التكلفة من الخوارزمية التقليدية، لا سيما في المختبرات ذات التردد العالي في الاختبار (5)ووفقاً لهذه الخوارزمية، إذا كانت المبادرة الأوروبية/وزارة العلوم والتكنولوجيا والبيئة سلبية، فإن الزهري مستبعد. وقد تأكدت الزهري إذا كانت EIA/CMIA و PRP ايجابية بدون تاريخ علاج الزهري السابق. If EIA/CMIA positive and RPR negative, a second treponemal test is recommended for verification. Although FTA- ABS is considered the gold standard for diagnosis of syphilis, CDC no longer supports it for the confirmation of syphilis, as it requires experienced personnel and a dedicated fluorescent antibody microscope, and it also has lower sensitivity and specificity than other treponemal tests; instead, T. pallidum particle agglutination assay(TP-PA)isrecommended (6)وتهدف دراستنا إلى الكشف عن انتشار الزهري في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في مركزنا، وإلى الكشف عن الأداء التشخيصي لاختبار الزهري - ماجيا باستخدام الخوارزمية العكسية. وبالإضافة إلى ذلك، كنا نسعى إلى التشكيك في وعي أخصائيي الأمراض المعدية في مركزنا بشأن مرض الزهري وإلى الكشف عن طلقات إجراءات المتابعة السريرية والمختبرية في فحص الزهري في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

المواد والأساليب

المواضيع

All patients diagnosed or being follow-up with HIV infection at the infectious diseases outpatient clinic in our training hospital between September 1, 2016, and December 31, 2018 were included in the study. ولتلبية معايير الإدراج في الدراسة، كان ينبغي قبول مريض مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في عيادة المرضى الخارجيين للأمراض المعدية مرة واحدة على الأقل. The study was designed as a retrospective descriptive and approved by Health Sciences University, Hamidiye Non-Interventional Ethics Committee (Date: 30.11.2018 and No: 18/72).

الطرائق

ومن المطلوب تأكيد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من خلال اختبار الموقع الغربي للطائرات وجهاز إعادة التأهيل. بحثنا عما إذا كان فحص الزهري قد أجري في الزيارة الأولى و بانتظام؛ وكانت معايير المتابعة المنتظمة لفحص الزهري هي أن واحدا على الأقل من اختبارات الفحص (CMIA TP-HA) قد طُلب مرة واحدة على الأقل كل 12 شهرا (4)ومن بين هؤلاء المرضى، أُدرج أولئك الذين لم يكملوا فترة المتابعة البالغة 12 شهراً في المجموعة الذين تم فحصهم للزهري في أول زيارة فقط. وأُدرج المرضى الذين تم متابعتهم لأكثر من 12 شهراً في مجموعة المرضى الذين تم التحقيق معهم أيضاً لإجراء فحص منتظم للزهري. فحص الزهري في مختبرنا في المستشفى يتم بواسطة خوارزمية تشخيصية عكسية على النحو الذي أوصت به لجنة مكافحة التصحر (5)- تجري عملية فحص الزهري باستخدام طريقة النسيج الجسيمي المتناثر للكيماويات (Cemiluminescence micro particle immunoassay) (Abbot, System) في الخطوة الأولى، ويجري تحديد كمية النتائج الإيجابية مع شركة Rapid Plasma Reagin (RPR). وبالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء اختبار التهاب الكبدي (TP-HA) من الاختبارات التلقائية في وقت واحد بعد طلب الأطباء.

التحليل الإحصائي The age, sex, duration of follow-up/treatment of each patient, syphilis test results, whether syphilis screening was carried out at first visit and/or regularly, whether syphilis positive patients received treatment and whether they were consulted to ophthalmology-cardiology clinics were recorded in Microsoft Office Excel table. SPSS version 20.0 package program was used for statistical analysis. وقد حُسبت قيم الحد الأدنى والحد الأقصى والمتوسط والمتوسط كتحليل وصفي. P0.05 was considered statistically significant.

النتائج

وقد أدرج في الدراسة ما مجموعه 91 مريضا مصابا بفيروس نقص المناعة البشرية تم قبولهم مرة واحدة على الأقل في عيادة المرضى الخارجيين خلال فترة الدراسة. ومن بين المرضى، كان 75 (82.42 في المائة) من الذكور، بينما كان 16 (17.5 في المائة) من الإناث، وكان متوسط العمر 37.0913.6 سنة. The mean follow-up period of the patients was 17.117.02 months ranging from 0 to 96 months (Table-1). ولم يجر فحص الزهري في 15 مريضا (16.4 في المائة). During the study period, 19 patients were diagnosed with syphilis; the syphilis rate was 20.88% in all patients while the rate was 25% considering patients that syphilis was screened (Table-1). لا أحد من المرضى لديه تاريخ من العلاج بالزهري ولم تجر عملية فحص الزهري في أول زيارة للمرضى البالغ عددهم 26 (28.57 في المائة). ومن بين الـ 47 مريضاً الذين تبعوا لمدة 12 شهراً أو أكثر، لم يكن لدى 22 مريضاً (46.81 في المائة) فحصاً منتظماً للزهري؛ وعلاوة على ذلك، تم فحص 36.17 في المائة فقط (n:17) من أصل 47 مريضاً للزهري في كل من الزيارة الأولى والزيارة المنتظمة. The mean time to diagnosis of syphilis was 9.8913.5 months, ranging from 0 to 48 months. ومن بين المرضى البالغ عددهم 19 مريضا الذين تم تشخيصهم بالزهري، تم تشخيص 10 مرضى في الزيارة الأولى. The number of patients diagnosed with syphilis in the first 12 months, between 12 and 24 months, and 24 months after the first visit was 3 in each of the three periods (Table 1). There was no significant difference in age, sex and time-related-ratio of syphilis detection between syphilis positive and negative patient groups (Table-2).

ومن بين المرضى الـ 76 الذين تم فحصهم للزهري، كان 19 مريضاً (25 في المائة) مصاباً بمرض الزهري لدى CMIA، وكان لديهم جميعاً قدرة متزامنة على إعادة التأهيل وإعادة التأهيل (Figure-1). There were no cases with discordant CMIA and RPR results. وأجريت اختبارات مشتركة بين شركة TP-HA في 54 مريضاً (71.05 في المائة) من 76 مريضاً أجريوا اختباراً لمؤسسة CMIA، وفي 17 مريضاً (89.4 في المائة) من 19 مريضاً كانوا إيجابيين لدى شركة CMIA، وحصل جميع هؤلاء المرضى الـ 17 على نتائج إيجابية في هذا الصدد. ولم تكن هناك سوى حالة واحدة (1.85%) ذات قدرة متزامنة على تحمُّل المسؤولية عن المساعدة التقنية في مجال الصحة، على الرغم من أن النتائج التي حققتها اللجنة الاستشارية المعنية بحقوق الإنسان وإعادة التأهيل كانت سلبية (الشكل 1). وبلغت درجة الوعي والخصوصية لدى اللجنة في تشخيص مرض الزهري 100 في المائة، في حين بلغت درجة الحساسية والخصوصية لدى شركة TP-HA 100 في المائة و98 في المائة على التوالي (الجدول 3). وأحيل ثلاثة مرضى تم تشخيصهم بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في عيادة طب الأمراض الجلدية في اختبارات الفحص بعد تشخيص مرض الزهري إلى عيادتنا من عيادة طب الأمراض الجلدية.

المناقشة

ولم يكشف فقط عن تواتر الإصابة بالزهري لزيادة كبيرة في كل من السكان المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في السنوات الأخيرة، بل أفيد أيضا بأن الزهري يزيد أيضا من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (7)ووفقاً لاستعراض منهجي يشمل المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، أفيد بأن انتشار الزهري في مرضى فيروس نقص المناعة البشرية يصل إلى 58 في المائة مع انتشار متوسط قدره 9.5% (8)ونظرا لأن بعض الدراسات المدرجة في هذا الاستعراض هي دراسات عن مدى انتشار الإصابة بالزهري، فمن المتوقع أن يكون معدل الإصابة بالزهري أعلى من معدل الدراسات المتعلقة بانتشار النقاط. وقد تبين أن معدل الإصابة بالزهري في السكان المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في دراستنا يتسق مع الأدبيات العامة. According to a study reported from Turkey, the rate of syphilis was reported to be 12.9% considering only the screening results at first visit of patients (9)- إذا كنا نعتقد أن نتائج الفحص في أول زيارة للمرضى في دراستنا، كان معدل الإصابة بالزهري المشترك 15.4 في المائة (10 من أصل 65 مريضا).

ومن ناحية أخرى، يعتبر مرض الزهري واحدا من أخطر الإصابات بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؛ ولذلك يوصى بفحص فيروس نقص المناعة البشرية في جميع المرضى المصابين بالزهري (10, 11)وفي تركيا، لا توجد بيانات عن معدل الإصابة بالفيروس المشترك بين المرضى المصابين بالزهري. وحقيقة أن ثلاث حالات في دراستنا تم تشخيصها على أنها فيروس نقص المناعة البشرية أثناء فحصها بعد الكشف عن مرض الزهري تدعم الحاجة إلى إجراء دراسة أوبئة في بلدنا. In a systematic review, the median seroprevalence of HIV positivity in syphilis patients was reported to be 15.7% and 27.5% in men (12)وبالإضافة إلى ذلك، ثبت وجود معدل مرتفع جداً (42 في المائة) من الإصابة المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرضى المصابين بالزهري في سكان أوروبا الغربية (13).

In our study, including high-risk patients for syphilis, it was observed that CMIA, RPR and TP- HA results showed a high level of compliance. In a survey conducted in general population, TP-HA positivity rates were found to be over 80% even in CMIA (+) / RPR (-) cases (14)The fact that this ratio was similar to the TP-HA positivity rates in CMIA (+) / RPR (+) cases were interpreted as the problem was not in CMIA performance. وقد تؤثر مجموعة أدوات إعادة التأهيل أو تقنيات الدراسة أو تاريخ المعالجة السابق على نتائج الاستعراض الشامل. As a result, the authors recommended increasing the signal/cut-off (S/CO) value in CMIA to reduce the false positivity in CMIA and discordant results in the reverse sequence algorithm. According to the results of a retrospective study including 12.195 tests studied by reverse sequence algorithm made in low-risk general population by Uzbek et al. (15) In Turkey, 206 (2%) patients found to be CMIA positive, and 92(45%) of these patients had negative RPR results. However, 37 (40%) of these RPR negative patients were revealed to be positive for TP-HA performed as a second treponemal test; thereby, RPR was concluded to be false negative. وفقاً لدراسة قام بها سونميز وآخرون (16) ومن بينهم 362 مريضاً محتملاً من مرضى الزهري وفقاً لنتائج اختبارات التشخيص السريع، تم تشخيص 311 مريضاً (85.9 في المائة) على أنهم مرضى الزهري عندما أجري الفحص باختبار التلقائية وخرافيزمية معكوسة. غير أنه لا يمكن تشخيص سوى 173 مريضاً (47.8 في المائة) بوصفهم مرضى بالزهري عند إجراء الاختبارات بتحليل غير إجابي وخوارزمية كلاسيكية، مما يعني أنه عندما تستخدم الخوارزمية التقليدية، فإن 4 من أصل 10 مرضى بالزهري يمكن أن يكون غير تشخيص. According to the data of CDC report in 2011, the ratio of cases with EIA/CMIA positive and TP-PA/FTA-ABS negative (discordant test results) was only 14.1% in the high-risk population; however, the ratio of conflicting results was 40.8% in the general population (6)وبما أن معدل النتائج المتفاوتة في عامة السكان أعلى بنحو ثلاث مرات، فقد أوصي بتفسير النتائج الإيجابية لاختبارات الفحص التلقائي بعناية على الأقل لدى السكان ذوي المخاطر المنخفضة. غير أنه نظراً إلى أن حساسية اللجنة وخصوصيتها عالية جداً في السكان ذوي المخاطر العالية، يمكن استنتاج أن الاختبارات الثانية على نحو متزامن، مثل TP-HA. ويمكن إجراء هذه الاختبارات في وجود نتيجة خلافية.

وفي الختام، كان معدل الإصابة بالزهري المشترك بين المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في مستشفىنا مرتفعا. ومع ذلك، لا تزال هناك أوجه قصور في فحص الزهري، وقد تبين أن الخوارزمية المحددة للفحص لا يعتمدها الأطباء الذين يتابعون المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. كما كشفت الاختبارات غير التلقائية والتلقائية في خوارزميات التسلسل العكسي عن نتائج موثوقة في تشخيص الزهري في السكان المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. وبما أنه لا توجد بيانات عامة بالنسبة لتركيا، هناك حاجة إلى إجراء دراسات أكثر شمولاً في مجال الأوبئة متعددة المراكز للكشف عن انتشار مرض الزهري في أوساط السكان المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية لزيادة الوعي بهذا المرض.