Variability of Findings due to Seasonal Alterations and Number of Attacks in Warm-Type Autoimmune Hemolytic Anemia

مقدمة

إن فقر الدم الوبائي هو مرض يتسم بتقليص عمر الريثروسيات نتيجة التدمير من خلال إنتاج أجسام مضادة موجهة ضد الرذاذ، وفقر الدم، والجونديس. وهناك استجابة غير عادية مناعة للأمراض الشهيرة التي تصيب المريض، والتي تحول آثارها إلى أهداف لنظامه المناعي. ويبلغ معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية 1-3 في 000 100 في البلدان الغربية ويبلغ معدل انتشاره 000 17 (1, 2)- إن منظمة العفو الدولية المرتبطة بالأجسام المضادة للدفء متعاطفة عموما. وإلى جانب ذلك، فإن حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، واضطرابات الأنسجة الكولاغينية، مثل الأوعية النُظمية، والأدوية، والأمراض المرتبطة بعجز المناعة، والأمراض اللمفاوية - الوبائية، ونقل الدم، وزرع الخلايا الجذعية المسببة للمرض، هي عوامل تُلُمَّم في إيثانولوجيتها (3).

وهناك بعض الاختلافات فيما يتعلق بتجليد الأجسام المضادة للمضادات. The binding of some antibodies at body temperature and of some antibodies at lower temperatures led to the differentiation of warm (37°C) and cold (37°C) antibodies. واختبارات الأنتيلبولين (Coombs) هي نوعان: الاختبارات المباشرة والاختبارات غير المباشرة. ويجري التحقيق في أجسام مضادة للرطل و/أو مكملة لها في اختبار الأنتيلولين المباشر، ويجري التحقيق في الأجسام المضادة المجانية في مصل المريض في اختبار مضادات الاندلبولين غير المباشر (4, 5)70 في المائة من حالات " إيها " هي " من النوع الدافئة " AIHA " ، التي تسببها الأجسام المضادة " IgG " وتتسبب عموماً في تحلل دموي خارج نطاق العلم. أجسام مضادة للدمار مُشكّلة ضدّ مضادات (ره) In more than 90% of the patients, a positive result with anti-IgG, anti-C₃أو كلاهما يكشف في اختبارات الكومبس المباشرة أو غير المباشرة. In the cold type, antibodies generally cause intravascular hemolysis, as they show their effects via complements, and these antibodies are generally of the IgM class (6, 7)يمكن لـ (إيغ جي) أن يربط بـ (ريثروت) مضادات سطحية و مُستقبِل (إف سي) لخلايا سمية وعندما يقترن العنصران الثالث والرابع من النظام المكمِّل بقاعدة مضادة، فإنهما يرتبطان بشبكة " ريثروتي إمبراني " المتزامنة وفي آن واحد لتكملة مُستقبِل الخلايا السامة. This interaction may result in phagocytosis and lead to formation of spherocytes due to reduction of erythrocyte surface-to-volume ratio through partial or complete destruction of erythrocytes (8, 9) - العرض في المرضى المصابين بمرض إيها متغير ويتوقف على النتائج الناجمة عن فقر الدم، ومعدل نمو فقر الدم، والقدرة التعويضية لنخاع العظام، والنشاط المرضي، والأمراض المصاحبة. ويقع الشفقة والجونديس في مقدمة الفحص البدني، ويمكن الكشف عن التوابل. In the laboratory, reticulocyte count, serum lactate dehydrogenase, and indirect bilirubin levels are determined to be elevated and serum haptoglobin level is markedly decreased. In peripheral blood smears, spherocysis and polychromatophilic erythrocytes are generally observed (10, 11).

وتُدرج الكويكبات في أول علاج للنوع الدافئ من مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، ويستجيب 70 في المائة و80 في المائة من المرضى للعلاج. وفي حالة عدم الرد أو التكرار، يُنظر في التداخل. وقد استخدم المرضى طرائق العلاج المتعددة الذين يقاومون المنشطات، أو يجدون أنهم يستجيبون لعلاج التراخيم بنسبة 45 في المائة إلى 90 في المائة. العلاج بالتوكسيماب مقترناً بالتكسيم قد أخذ في الاعتبار (12, 13).

In studies conducted with patients with multiple sclerosis, SLE, type 1 diabetes mellitus, inflammatory bael disease, and rheumatoid arthritis, disease incidence, presentation, and prognosis are shown to different by seasons (14–20).

وقد خُططط لهذه الدراسة لأنه لم تجر أي دراسة عن الرابطة الموسمية لوكالة المساعدة الإنسانية الدولية التي تحدث عن طريق تشكيل أجسام مضادة ضد السيارات وعن كيفية تأثير هذه الرابطة على مسار المرض.

المواد والأساليب

وأُدرجت في هذه الدراسة الرجعية المرضى الذين تجاوزوا سن 18 عاما الذين تم قبولهم في مستشفى أنقرة للتدريب والبحث في نومن في الفترة من عام 2009 إلى عام 2017، والذين تم تشخيصهم بالأشعة السينية.

ولم تُدرج في الدراسة المرضى الذين يعانون من أمراض بدنية باردة وغيرها من الأمراض التي تصيب المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، والمرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة، والمصابون بأمراض ذاتية أخرى. All of the patients included in the study were patients admitted from the Central Anatolian Region of Turkey. وسُجلت البيانات الديمغرافية لجميع المرضى، ومعالجتهم، وبيانات مختبرية، ووقت الهجمات التي تشنها الوكالة. وتم الحصول على موافقة لجنة الأخلاقيات في مستشفى أنقرة نومن للتدريب والبحث.

التحليل الإحصائي

أجري تقييم إحصائي باستخدام نظام SPSS 20 ل Windows (IBM SPSS Inc., Armonk, NY, USA). وقد أجرى اختبار كولموغوروف - سميرنوف تقييما للتوزيع المعتاد للبيانات. وكانت هناك متغيرات عديدة تظهر التوزيع العادي تمثل كانحراف معياري متوسط ومتغيرات رقمية لم تظهر توزيعا عاديا تمثل كمتوسطة (من الضرائب). وكانت المتغيرات القاطعية تمثل كعد ونسبة مئوية. وللبت في المتغيرات التي تختلف بين مجموعات عدد الهجمات، استخدم اختبار الأنوفو (الاستقصاء الخاص بالطلاب المصابون بمرض بونفروني) في متغيرات رقمية تظهر التوزيع العادي واختبار كروسكال واليس (الاختبار التالي: اختبار بونفيروني - ويتني يو) في متغيرات رقمية لم تظهر توزيعا طبيعيا. For comparison of categorical variables, chi-square and Fisher exact chi-square tests were used. وتم تقييم الارتباط بين المتغيرات العددية باستخدام العلاقة بين بيرسون وسبيرمان. وفي التحليلات الإحصائية، اعتُبر المنشور الفرعي 0.05 كبيرا.

النتائج

وتضم الدراسة ما مجموعه 52 مريضاً، 32 منهم من الإناث (61.5 في المائة) و20 من الذكور (38.5 في المائة). The age range of the patients was 19-89 years, with a median of 45.5 years. ومن بين المرضى، كان عدد الهجمات 1 في 63.5 في المائة (n=33)، و2 في 15.4 في المائة (=8)، و3 في 21.2 في المائة (n=11). وكان نوع " إيها " هو النوع الدافئ في جميع المرضى. Regarding the season during which attacks were experienced, it was determined to be winter in 26.9% (n=14), autumn in 17.3% (=9), summer n in 38.5% (n=20), and spring in 17.3% (=9) of n the patients.

ولم تختلف معدلات العمر الميّن، والتوزيع الجنسي، وتوزيع المجاملة، وتوزيع مجموعات الدم، ومعدلات الره بين المجموعة، حيث بلغ عدد الهجمات 2 أو أكثر، بينما بلغ عدد الهجمات التي تشنها المجموعة 1. تم العثور على جميع المرضى لتلقي العلاج بالستيرويد. وقد تبين أن معدل الاستئصال ونسبة المرضى الذين حصلوا على الركاز أعلى بين المرضى الذين وقع عليهم عدد من الهجمات بلغ 2 أو أكثر (p0.001 و 0.001، ص، على التوالي). وعلى الرغم من أن نسبة الذين حصلوا على مينوغلوبولين داخلي كانت أعلى في المجموعة التي يبلغ عدد الهجمات فيها 2 أو أكثر، فإن ذلك لا يظهر أهمية إحصائية (p of0.05)(Table-1). The incidence of having an attack during the winter season was higher in the patient group with number of attacks of 2 or more compared to the other attack group; in the patient group with number of attacks of 1, however, the incidence rate of having an attack during the summer and autumn was determined to be higher (p=0.03)(Figure-1). ولم يحدد أي فرق كبير بين النتائج المختبرية للمرضى وجماعات الهجوم )الجدول ٢(. وحدد المعدل الوسطي للمصابين بأعداد أكبر بين المرضى الذين وقع عليهم عدد من الهجمات بلغ 2 أو أكثر مقارنة بالمرضى الذين وقع عليهم عدد من الهجمات بلغ 1 (p=0.047). ولم يتم تحديد أي فرق كبير بين النتائج الوراثية الأخرى وعدد الهجمات (الجدول 3). ولم يحدد أي ارتباط هام بين عدد الهجمات والعمر والنتائج المختبرية (الجدول 4).

المناقشة

وكان هدفنا في هذه الدراسة الرجعية هو التحقيق في رابطة " إيها " ذات الطابع الدافئة ودورتها في المواسم؛ ولم يتم التحقيق في هذه الرابطة من قبل. As the conclusion of our study, while the ratio of patients who had experienced only one AIHA attack was observed to increase during summer and autumn seasons, patients with more than 1 attack were determined to have their attacks arise most commonly during the winter season. ومن النتائج الأخرى التي تم الحصول عليها أن المرضى الذين أصيبوا بأكثر من هجوم واحد كانوا يقاومون العلاج بالستيرويد، وكانوا مرضى يحتاجون إلى العلاج بالجملة والارتفاق.

The first type of immune destruction of erythrocytes is cell-mediated and the second one is complement-mediated intravascular hemolysis. ويتم التدمير الحرفي الخليوي للريثروتات المحتوية على مواد مضادة للفيروسات المحتوية على أجسام مضادة بواسطة المكروفات والاحتكارات. These cells have a cell surface receptor for the Fc portion of IgG and have antigenic receptors presenting on active C₃يتم التدمير الخلوي عن طريق هذه المستقبِلات. النيوتروبولز واللمفوسية لديهم مثل هذه المستقبِلات.

مُستقبِلات لـ (إغ جي)₁ IgG₃ جزيئات IgG-coated erythrocytes are destructed in this way and 70%-75% of the autoantibodies destructed in warm-type AIHA are IgG. وتتسم سمية النسيان والسمية المصنوعة من المواد المحتوية على المواد المحتوية على مواد مضادة للجسم بأهمية اعتماداً على أجهزة الاستقبال التي تستخدمها هذه المواد. نوعان من جيم₃ تم التعرف على مُستقبِلات في التكتلات:₁ and CR₃- في حين تصعيد جيم_3(ب)- تُقام ريثروتيات مُزَمَّنة عن طريق مُستقبِل CR1، تَصَدُّم CR₃ يُسبّبُ الإجهادَ. المنطقة الرئيسية لاستقبال وإزالتها تدريجيا_3(ب)-الريثرويات المزخرفة هي الكبد In warm-type AIHA, a complement-induced immuno globulin class is present on the erythrocyte membranes. عندما يكون أكثر من طبقة واحدة أو درجة فرعية من الأمونوبلين موجودين في ميمبراين ريثروتي، يحدث تحلل دموي مكمّل وسطي (6–9).

عندما استعرضنا الدراسات التي تحقق في الرابطة الموسمية لأمراض المناعة الذاتية، لاحظنا أن مستويات الجسم الآلي قد ظهرت خلال أشهر الشتاء في النوع المرتبط بالمرض_-مرضى مرضى السكري It was demonstrated that, in rheumatoid arthritis patients, relapses increased during the summer season in those patients with rheumatoid factor positivity. In Behçet’s disease, activation of intestinal Behçet’s disease was found to be increased during autumn and spring. ولوحظ أنه في دراسة أخرى عن البربورا الأيدوبية، لوحظ أنه أكثر شيوعا خلال شهري الخريف والربيع. وفي هذه الدراسة، لم نشمل المرضى المصابين بأمراض ذاتية من النوع البارد، الذين سيكون عدد الهجمات أكبر بسبب الطقس البارد في الشتاء. وبالإضافة إلى ذلك، استبعدنا المرضى الذين يعانون من مرض المناعة الذاتي، مثل SLE، الذين يحتمل أن يتعرضوا لهجوم دموي على المناعة الذاتية بسبب تفاقم المرض (16, 18, 21).

وذُكر أعلاه أن تغير المناخ يؤدي دوراً هاماً في مسببات الأمراض المناعية للأمراض. In the pathogenesis of ITP, T cell-mediated immune mechanisms that allow formation of antibodies against the GPIIb/IIIa and GPIb/IX, which are thrombocyte surface antigens responsible for destruction of thrombocytes, were blamed. In T cell-associated mechanisms, impairment of the Th-1/Th2 ratio and oligoclonal T cell expansion are also responsible. The increased number of AIHA attacks during summer and autumn may be associated with increased allergenic pollens. وقد تؤدي هذه الحساسيات إلى زيادة تدمير الروثيات عن طريق استكمال النشاط عن طريق تنظيم مناعة من طراز B أو T. وقد تجلى ذلك في الدراسات التي جرى فيها التحقيق في الرابطات الموسمية لهذه الأمراض التي تصيبها أمراض حساسية. (22–24).

In a study on SLE, it was shown that SLE findings increased during summer and autumn and autoantibody levels were elevated during these seasons. وتتوقف شدة الدمار الذي يقترن بالحصانة الخلوية للريثروتيات أساسا على وظيفة الكلية. In SLE, reticuloendothelial function may be diminished by the clearing of immune complexes. وتكميل الهيوبوميا شائع في SLE ويؤدي إلى تحلل الدم عن طريق التنشيط المزمن للمسار التكميلي. قد يكون الازدحام الناجم عن تراكم مجمعات مناعة على سطح ريثروتي. The spleen is important in clearing such coated cells. وقد ظننا أن الزيادة في حالات الإصابة بمرض الإيدز أثناء الصيف والخريف قد تحدث نتيجة لزيادة المكملات والنشاطات الكلية، مما قد يتسبب أيضا في تنشيط أمراض المناعة الأخرى المذكورة أعلاه. (17, 18).

وقد تؤدي الالتهابات الفيروسية إلى إحداث حرارة من نوع " إيها " ؛ وقد أُلقيت اللوم على إدخال تعديلات على ميمرات العضلات الفيروسية بسبب مضادات الفيروسات " أو " المنشطات " المُشكَّلة ضد المضادات المُغيَّرة، أو تكاثر الأجسام المضادة للفيروسات العكوسة مع مضادات للدمنة. ومع ذلك، فإن تكوين مجمعات مناعة بين فيروس وأجهزة مضادة محددة وتراكم ثانوي لهذه المجمعات على سطح خلايا الدم الحمراء، مما يؤدي إلى تدمير المناعة. The influenza virus has been blamed in the pathogenesis of ITP as a responsible agent for a long time, as it causes thrombocyte autoantibodies (25, 26)تواتر تعرض المرضى الذين تعرضوا أكثر من هجوم واحد في دراستنا إلى عوامل معدية فيروسية خلال موسم الشتاء يسبب تهاباً تدريجياً وامتناناً، مما يؤدي إلى زيادة في استجابة الخلايا T. وقد تفسر اضطرابات المناعة التي تحدث بسبب هذه الزيادة في استجابة خلايا T سبب تعرض المرضى لأكثر من هجوم على AIHA ولماذا هم أكثر مقاومة للعلاج. وقد ذُكرت هذه الرابطة في دراسة أخرى عن الأمراض التي تصيب البلد. (27).

إن جمع المرضى من منطقة واحدة، بوصفهم دراسة منفردة، والفشل في اختبار التفوق الوراثي للمرضى على الحساسيات، وعدم الكشف عن العوامل المعدية خلال فترات الهجوم، هي القيود التي تفرضها دراستنا.

وعلى الرغم من أن الرابطة الموسمية للأمراض المناعية الأخرى قد كشفت، فإن هذه هي أول دراسة تكشف فيها الرابطة الموسمية لوكالة AIHA. غير أنه فيما يتعلق بالأمراض، يلزم إجراء دراسات عشوائية ومتوقعة ومتعددة المراكز تحدد فيها مستويات الإصابة الوراثية للمرضى ومستوصفات الأجسام المضادة للسيارات.