Aspirin Plus Oral Anticoagulation in High-Risk Patients with Stable Coronary Artery Disease After Percutaneous Coronary Intervention Stenting: Important Lessons Learned from the AQUATIC Trial

The Assessment of Quitting against Using Aspirin Therapy in Patients with Stabilized Coronary Artery Disease (CAD) after Stenting who Require Long-Term Oral Anticoagulation (AQUATIC) trial was a prospective, randomized, with an anticoagulation indication (i.e. atrial fibrillation [AF]) and a chronic coronly syndrome (1)- إن الجمع بين هاتين العلاجين شائع في الممارسة السريرية في أمريكا الشمالية، وهي ممارسة مزدوجة العمى، وتخضع لضوابط مكيدة، وتتم بشكل عام بطريقتين. The first group, multicenter study conducted in France that studied the addition of low-dose aspirin (ASA) to oral anticoagulation (OAC) in patients way includes a patient who develops AF, then get diagnosed with CAD by some diagnostic modality, prompting ASA treatment. The other way includes a patient who has been on ASA for years and develops AF, prompting OAC. Theory behind this practice is that the OAC treats the AF in patients who meet criteria, and the ASA covers the chronic coronary syndrome. وقد أظهرت عدة محاكمات نُشرت خلال العقد الماضي خطراً كبيراً على النزيف مع معالجة مزدوجة التعاطف مع عامل واحد مضاد للنشرات وعامل أوك للجرعات الكاملة مقارنة مع مكتب مراقبة الأسلحة الكيميائية وحده (2–5) غير أن هذه الدراسات كانت منفتحة وشملت المرضى ذوي المخاطر المنخفضة، وفي نهاية المطاف لم يكن لها تأثير يذكر على الممارسة المشتركة المتمثلة في استخدام كلا الوكلاء. In the trial, the investigators randomized 872 patients to receive ASA (100 mg once daily) or a placebo. For inclusion, patients had to be high risk and have undergone a percutaneous coronary intervention more than 6 months prior to enrollment. وكان متوسط عمر المرضى 72 سنة، وأكثر من 80 في المائة من الذكور. 72.1% of patients had a history of myocardial infarction, and the median CHA2DS2-VASc score was 4 (interquartile range, 3.0 – 5.0). The primary efficacy outcome was a composite of cardiovascular death, beat, myocardial infarction, coronary revascularization, acute limia, or systemic embolism. وكانت نقطة النهاية الرئيسية للسلامة نزيفاً كبيراً، على النحو الذي حددته معايير الجمعية الدولية المتعلقة بالثورمبوس والهيموز. وسيتوقع المرء حدوث المزيد من الأحداث النزيفية في الذراع المزدوج العلاج، وقليل من الأحداث المثيرة للجثث مقارنة بالمكان، وهو ما سيكون نتيجة منطقية. غير أن ذلك لم يحدث. وبدلا من ذلك، تعين وقف المحاكمة قبل الأوان لأن تحليلا مؤقتا أظهر ضررا في مجموعة العلاج المزدوج.

The combination arm had a 53% higher rate of the primary efficacy endpoint (95% confidence interval [CI], 1.07–2.18), with a P value of 0.02. نتيجة النزيف كانت أسوأ وحدث نزيف كبير في 10.2 في المائة من المرضى في مجموعة ASA و 3.4 في المائة في مجموعة المسكنات (نسبة الخطر المعدلة، 3.35؛ 95 في المائة من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، 1-87 إلى 6.00؛ PE0.001). ويخلص صاحبا البلاغ إلى أن الذراع المزدوج العلاجي كان أسوأ من العلاج الوحيد الذي يتلقاه المكتب.

وإجمالا، يمكن أخذ عدة دروس رئيسية من هذه المحاكمة. First, the AQUATIC trial comparisons well with two previous trials (EPIC CAD and AFIRE), which also found worse outcomes with combination treatment from a bleeding standpoint (2, 4)- في محاكمة المركز، حدث نزيف كبير أو نزيف غير رئيسي ذي صلة سريريا في 23 مريضا (4.7 في المائة) في مجموعة العلاج الأحادي للأدوكباب وفي 70 مريضا (14.2 في المائة) في المجموعة المركبة (نسبة المخاطر 0.34؛ 95 في المائة في كل من مرضى الإيدز، 0.22 إلى 0.53). Similarly, the AFIRE trial reported a lower incidence of nonmajor bleeding events in patients receiving monotherapy than those receiving combination treatment (hazard ratio, 0.58; 95%CI, 0.46 to 0.72). وعندما تتوصل محاكمات مماثلة إلى نتائج قابلة للمقارنة، يميل المجتمع الطبي إلى قبول أكبر، ونصبح أكثر ثقة في النتائج. وأظهرت هذه المحاكمة زيادة في الأحداث التافهة في الذراع المختلط، بخلاف المحاكمات السابقة. وهذه النتيجة فريدة من نوعها بين الآخرين وتدفعنا إلى التفكير أكثر. وقد تم تسجيل المرضى بصفة خاصة في الفترة من أيار/مايو 2020 إلى نيسان/أبريل 2024. وربما ساهم وباء COVID-19 في النتائج الملحوظة. والدرس الثاني الذي ينبغي أخذه من المادة هو أنه لا يوجد سوى القليل من عدم اليقين هنا. والفرق المطلق في النتيجة الأولية (16.9 في المائة مقابل 12.1 في المائة) هو 4.8 في المائة، مترجما إلى عدد لازم من أجل إلحاق ضرر بـ 21. ومن وجهة نظر النزيف، بلغت الزيادة المطلقة في المخاطر 6.8 في المائة (10.2 في المائة مقابل 3.4 في المائة)، مترجمة إلى عدد لا يلزم إلحاق الضرر به سوى 15 شخصا. وتدل هذه النتائج على تفاقم نتائج النزيف في المجموعة المشتركة. وأخيراً، أظهر أصحاب البلاغ أنه يمكن الإجابة عن الأسئلة السريرية بمحاكمات مناسبة. وكثيرا ما تكون الدراسات السريرية مصممة لتحقيق نتائج إيجابية لعلاج جديد مربح. غير أن هذه المحاكمة أظهرت بوضوح أن العلاج المزدوج يسبب ضرراً أكبر من جيد.

على مدى عقود، افترضنا أن المرضى الذين لديهم كل من AF و CAD يحتاجون عملاء منفصلين. غير أن النتائج التي توصلت إليها الدراسات السريرية الأخيرة، ولا سيما تجربة " أكواتيك " ، أظهرت أننا كنا مخطئين. ومع استمرار ظهور بيانات عن العلاج المختلط لمؤسسة AF و CAD، نوصي بأن يظل المجتمع الطبي مفتوحاً للعلاج الأحادي لدى وجود المرضين. وقد بدأت بعض الأماكن في أوروبا في تنفيذ هذه الممارسة.