(فورنير غانغرين) بعد جراحة الشريان التاجي هل يجب أن يلوم على التداول خارج نطاق القانون؟?

مقدمة

وجماعة فورنيير هي نوع من التهاب المفاصل وعادة ما تؤثر في المحيط والتناسلية. It was initially reported in 1883 by a French venereologist Jean Alfred Fournier (1)ويواجه معظمها مرض السكري وسوء النظافة الصحية. ويرتبط الأرصاد الجوية في المقام الأول بمرض الغيبوبة الذي يعطل النظام المناعي، في حين أن 20 في المائة من الحالات تكتنفها الحساسية.

وينظر الرجال عموما إلى عصابة فورنيير، ولكنها يمكن أن تؤثر أيضا على النساء والأطفال. ويرتفع معدل الإصابة بين سن 50 إلى 70 سنة. وقد يؤدي التشخيص المبكر، والتشريد الجراحي العنيف، والتشريد الأبوي لمضادات حيوية واسعة النطاق إلى خفض معدلات الوفيات (2).

وقد يؤدي تغيير نظام الهيموتوبوي في أعقاب جراحة القلب المفتوحة إلى زيادة تعرض المريض للإصابة بالأمراض. العدوى الوبائية في البيرانيوم والأعضاء التناسلية يمكن أن تنشر بسرعة وتتسبب في تدمير الأنسجة (3)وفي هذه المادة، نعرض تشخيص وإدارة قضية طورت عصابة من طراز فورنيير في أعقاب عملية رغيف الشريان التاجي.

عرض الحالة

رجل يبلغ من العمر 65 عاماً دخل إلى قسم الطوارئ بحملة قلبية حادة Following coronary angiography, CABG operation was planned. وفي تاريخه الطبي، كان مرض السكري وأمراض الرئوية المزمنة معوقة. وبعد شكاواه من الألم والحساسية المحترقة، تم توسيع نطاق الفحص البدني ليشمل منطقته البهائية التي تبدو صحية. وكانت اختبارات الدم الكيميائي والوبائي طبيعية باستثناء زيادة طفيفة في الكرياتينين (1.7 ملغم/د. وكان مستوى السكر في دمه 189 ملغم/د.ل وهيموغلوبين المغليوز (HbA)_1Cكانت 8,1% He was receiving oral hypoglycemic treatment including metformin (2000 mg/day) and gliclazide (180 mg/day).

وبعد إجراء تقييم ما قبل العمليات، أُنجزت بنجاح عملية اللجنة الاستشارية لشؤون الإدارة والميزانية بتنشيط كامل. تم تسريح المريض في اليوم السادس بعد التشغيل باستعادة كاملة وفي اليوم الثالث بعد إطلاق سراحه (اليوم التاسع المفترض)، أعاد قبوله بـ 38 ^oالحمى والقرح البري وعند القبول، تم الكشف في اختباراته المختبرية عن زيادة عدد خلايا الدم البيضاء (WBC، 13000/mm3)، ومعدل الرواسب في الرواسب (ESR، 70 مم/h)، وبروتين ناشط (CRP، 19 ملغم/دL). In his physical examination, he was otherwise well except the presence of a 2x2 cm decubitus ulcer over his sacral region. The patient was hospitalized, and parenteral third-generation cephalosporin and local rifampicin were initiated. After the fifth day of local and systemic antibiotherapy, ulcer was not regressed and became hard and hyperemic. وأظهرت البارامترات الوراثية، بما في ذلك WBC، وESR، وCRP، زيادة على الرغم من الإدارة المضادة حيويا. وارتفعت هيئة الإذاعة البريطانية، وESR، وCRP إلى 000 15 ملليمتر/م3، و90 ملليمتر/ساعة، و24 ملغم/لتر على التوالي. كما تدهورت الاختبارات الكيميائية الحيوية التي كانت طبيعية في السابق. وزادت بدرجة طفيفة اختبارات وظيفة الكبد (النقل الأميني: 80 U/L, Aspartate amino transferase: 60 U/L) واختبار وظائف الكلى (creatinine:1.8 mg/dL). لقد بدأ التشويه العنيف في قرحة الجلط Fever كان حوالي 38.5 ^oC. Smear culture was taken. Escherichia Coli and Candida Albicans were proliferated in the culture. وأُنشئ نظام مضادات حيوية (Imipenem-Cilastatin 1500 mg/day) ونظام مضادات الفونغال (Voriconazole 400 mg/day) وفقاً للمضاد. وبدأ استخدام الألبوم البشري مع انخفاض مستويات ألبوم المصل إلى 1.7 غرام/لتر. وقد تدهور الوضع العام للمريض بصورة تدريجية، وزادت اختبارات وظيفة الكبد. Sacral lesion was progressed towards the perineum and scrotum ()الشكل 1 ألف ) وفي اليوم السابع من المشاورات المتعلقة بالعقاقير المضادة للأدوية والأوقية والجراحة العامة. وقد تقرر التشريد الجراحي المكثف بتشخيص عصابة فورنيير. المنطقة العصبية في الصخرة تم طردها وإزاحتها حتى الفاشيا كما شُغِّلت الأنسجة الشائكة والقشرية بنفس الطريقة. وبدأ دوربينيم مونوهيدرات (0.5 غرام/يوم) وتيغيدورين (100 ملغم/يوم) بدلاً من النظام المضاد الحيوي السابق.

واستمرت العناية بالأصابة والرشوة كل يوم مع المهدئات الخفيفة. وأنشئت عملية فرز الرياضيات العاجلة. وتم رصد الرصيد الثري. ولم يُنظر في مسألة العصيان. وبدأت التغذية الوالدية الداخلية والداعمة. وكانت السيطرة على الجليسميكية تتم بواسطة الانسولين العادي المتقطع الذي يحافظ على غلوك الدم بين 90-130 ملغم/د. وتم الحفاظ على نظام جديد لمكافحة حيوية لمدة أربعة عشر يوما. وانخفضت مستويات الحاويات الوسيطة للسوائب (8000/م3)، وSR (24 ملم/ساعة)، وCRP (12 ملغم/د لام). واستُعيض عن تعليق الريثوت حيث بلغت مستويات الهيموغلوبين حوالي 8 زغ/د. بدأت تعبئت المريضة عندما أصبحت الشعائر المفتوحة شديدة الوطأة وهي علامة على الانتعاش. وقد طُبِّق نظام الإغلاق المدعوم من قِبَل الغير واحتفظ به لمدة تسعة أيام. Finally, open les lesions were sutured and closed primarily (edالشكل 1 باء) وقد تحقق التعافي الكامل للمريض بعد 35 يوما من دخوله الثاني.

المناقشة

وعصابة فورنيير هي عدوى نادرة وبشرية للغاية من الأنسجة تحت الجلد ومجاعة المناطق المحيطة والتناسلية والمناطق المحيطة (4)وفي غالبية المرضى، ينجم عن عدوى مختلطة من البكتيريا الهوائية والهوائية. In most of the cases, the source of the infection is perineal and genital skin infections (5)كما تسهم الصدمات النفسية والأوروبية والأورام المسببة للمرض. وتشمل الأجنة البكتيرية الأكثر شيوعاً tract intestinal (30 في المائة إلى 5 في المائة)، وقطعة جينية (20 في المائة إلى 40 في المائة)، والإصابات الجلدية (10 في المائة إلى 20 في المائة). الأكثر شيوعاً في التخلص من التشرّد هو الديموغرافي والكحول المزمن (6)DM is reported in 20%-70% of the patients with Fournier’s gangrene, similarly as the chronic alcoholism in 25%-50% (7)ويُنظر في معظم الحالات إلى عصابة فورنيير على مدى سن الخامسة والستين، وإن كانت قد أُبلغ عنها أيضاً.

ما هي أخلاق عصابة الأربعة، في هذه الحالة؟ هل كانت مصادفة أن تكون مسبوقة بعملية "سي بي جي"؟ هل عمليات "سي بي جي" تسبب حقاً حالة حساسية؟ هل للإدارة القائمة دوراً في تطوير هذا المرض؟ الاستجابة المناعية لجراحة القلب المفتوحة كانت موضع اهتمام لفترة طويلة (8)- تم الاعتراف جيدا بالاستجابة المؤيدة للالتهاب بالأدلة السريرية والمختبرية الظاهرة في المرضى (9, 10)- يُعتقد أن التعرض للعوامل المسببة للالتهاب هو المسؤول عن هذا الرد. وتشمل هذه العوامل تفاعل الدم مع السطح الخارجي لدوائر التفاف القلبي (11)تقلص تدفق الدم الرئوي بسبب التكتل ونفاق الحرارة يسهم أيضا في تطوير الاستجابة الإلتهابية (12).

حدوث تسمّي الديوتوكسيميا والإجهاد الجراحي أثناء فترة البوليفينول الخماسي الكلور (13)ويتميز هذا الرد المؤيد للالتهاب بتزايد تركيزات البلازما من الكيتوكينات المؤيدة للالتهابات، وعامل التكسير الورمي (TNF) والتداخل (IL) IL-1 و IL-6 و IL-8 (14–16):: ارتفاع مستويات المنتجات المكملة والنضوج أيضاً ببلورة متطرفي الأوكسجين الحر (17, 18)The adhesion potentials of the neutrophils also increase with the upregulation of adhesive molecules like L-selectin, CD11b and CD18 (19, 20)وخلاصة القول، فإن التغييرات في الاستجابة المناعية لمرضى اللجنة الاستشارية لشؤون الإدارة والميزانية تعزى أساساً إلى عملية CPB والجراحة (8)The clinical immunosuppression occurring after wound is described with an increased risk of infection (9, 10).

وقد يؤدي الأثر غير المبرر لجراحة القلب المفتوحة وإضعاف النظافة الصحية للمحيطات والنظافة العامة دورا في تطوير عصابات فورنيير في مرضى اللجنة الاستشارية لشؤون الإدارة والميزانية (21)وبالإضافة إلى الاكتئاب غير المناعي، فإن عدم الاكتفاء الكلوي، والإدارة القائمة حاليا، والشيخوخة، وعلاج المنشطات، ومرض الأوعية الدموية المتفشية، هي من بين العوامل الفيزيائية الرئيسية لعصابة فورنيير. (22).

In pathogenesis, bacterial infections cause micro thrombosis of the subcutaneous arterioles leading to the development of gangrene of the overlying skin (23)- كثيراً ما تكشف الثقافات الناتجة عن الآفة عن انتشار تعدد الميكروبات، بما في ذلك الذئاب، والكلبسيلا، والسكافيلوكوسي، والستريبوتشي، والكروستريا، والكرين البكتيريا (24)- قد تكشف الثقافات عن أكثر من مسببين للأمراض، معظمها كائنات شيوعية طبيعية من المحيط والتناسلي. بسبب حصانة الضيافة الضائعة، يصبحون متشددين ويتصرفون بشكل تآزري لتدمير الأنسجة ويلحقون ضررا كبيرا (25)كما أدى ظهور العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية بصورة سريعة إلى تهديد جديد لدى السكان من أجل تطوير عصابات فورنيير (26).

وعلى الرغم من أن عصابة " فورنيير " تدل على طائفة واسعة من العروض السريرية، فإن أعراض العرض الأكثر شيوعا هي " ريثيما " ، والألم، والحمى، والإجهاد " . (3)وهي في معظمها نادرة وبسرعة. وتتفاوت معدلات الوفيات من 9.1 في المائة إلى 45 في المائة في الأدبيات (2)The infection commonly starts as cellulitis at the entry region, mostly the perineum and genitalia. والعلامات والأعراض المحلية تتقدم بشكل مثير جدا مع تآكل كارثية وعصابة من الجلد التي تكشف عن ظهور الأنسجة الخفية. المسح التصويري المحوسب مفيد في التشخيص لأنه يبرهن على توسيع نطاق التهجئة عن طريق تصور الكائنات الحية العميقة والسطحية (27).

ولا يمكن للمريض، ما لم يُعالج بشكل عدواني ومناسب، أن يتقدم بسهولة نحو التحلل مع إخفاق عضوي متعدد، وهو السبب المشترك للوفاة في هؤلاء المرضى. ويؤدي التشريد الجراحي، والتعبئة، والتغذية الترفيهية والوالدية، والعقاقير المناسبة المضادة للملابس، والعزلة إلى انخفاض معدلات الاعتلال والوفيات. ويُكتشف وجود مستويات منخفضة من ألبومين المصل في مرضى فورنيير العصابيين وفقاً لحالة المريض، وينبغي توفير التغذية الترفيهية أو الكلية للوالدين على الفور. ويكتسي التشخيص المبكر أهمية خاصة، حيث يمكن أن يكون معدل التقدم في التكسير سريعاً بقدر 2-3 سنتيمتر/ساعة (27)ينبغي أن يهدف التشريد الجراحي الأمريكي إلى الختان الكامل لجميع الأنسجة المنحرفة، من أجل منع نشر العدوى ومنع تطوير السمية العامة (5)- يعتبر الإغلاق بمساعدة الكاكاو مفيداً على التوت العقيم بعد قمع العدوى، ويتوقف التطهير (28)- انخفضت معدلات الوفيات المتصلة بعصابة فورنيير بنسبة 50 في المائة في السنوات الـ 15 الماضية وذلك بتسليط الضوء على أهمية التشخيص المبكر والتدخل الجراحي الواسع النطاق في إدارة المرض (5).

وخلاصة القول إن عصابة فورنيير هي مرض يهدد الحياة، مع ارتفاع معدلات الوفيات على الرغم من التطورات في أدوات التشخيص والعلاج. ويعد التشخيص المبكر والتدخل الجراحي السريع أمرا حاسما للتعافي. وقد تؤدي العمليات الجراحية المكثفة مثل جراحة القلب المفتوحة إلى حالة نسبية من القمع المناعي وخاصة في المرضى المسنين والسكريين. وينبغي تقديم مشورة قوية بشأن النظافة الصحية في فترة ما بعد العمليات والصحافة المحيطة بها، وينبغي فحص أي آفات توضع بعد إجراء عملية جراحية في هذه المنطقة بعناية لاستبعاد عصابة الأربعة المحتملين.