A Study of Ambulatory Function and Complications in Adult Below Knee Amputees

مقدمة

ويُعرَّف البتر بأنه إجراء يزيل جزءاً من عظام أو أكثر. والبتر تحت الركيزة هو أحد أكثر أنواع بتر الأعضاء شيوعا. وتشمل الأسباب المشتركة لبتر الركبة دون الركبة أمراض الأوعية الدموية، والصدمات، والأمراض، والأورام، وإصابات الأعصاب، والأورام الخلقية(1)وعلى الرغم من تطوير تقنيات جراحية جديدة، فإن بترها ينطوي على العديد من التعقيدات. ويبلغ معدل المضاعفات الإجمالي للركبة دون الركبة 43.5 في المائة، بما في ذلك 8.7 في المائة من التعقيدات المنهجية (2)بتر الأطراف إجراء قديم جداً وتوضح الصكوك الخاصة بفترة النيل )٠٠٠ ٨-٩٠٠٠ باء-جيم( بوضوح أن البتر قد تم حتى في ذلك الوقت.

Tourniquet introduced by Ambrose Pare in the 16th century, artificial limbs in the 17^th القرن والتخدير في 19 قرنا أدى إلى ثورة عملية بتر الأعضاء ونتائجها (3)ويمكن أن يرتبط بتر الركبة دون الركبة بعدد من التعقيدات التي يمكن تقسيمها عموما إلى مضاعفات محلية وعامة (4)ويمكن كذلك تصنيف هذه المضاعفات إلى مضاعفات مبكرة ومتأخرة.

ومن بين المضاعفات المبكرة التي حدثت بعد بتر الركبة دون الركبة عدم قدرة المريض على إساءة معاملته في مرحلة ما بعد العملية، مثلا بعد التخدير العمودي (5)- على الصعيد المحلي، حتى بعد التحلل الدقيق قبل الإغلاق، واستخدام الصرف، والملابس الجامدة، يمكن أن يشكل الورم الوراثي الذي يمكن أن يؤخر شفاء الجرح ويخدم كوسيلة ثقافية للعدوى البكتيرية. والعدوى المحلية سبب مشترك للمضاعفات في البترول، لا سيما في أمراض الأوعية الدموية ومرض السكري. وقد يكون من الصعب، تأخير إغلاق الجرح بسبب العدوى أو الإيديما. وفي بعض الأحيان، حتى بعد إغلاق دقيق، قد يحدث التكسير الجلدي بسبب شدة الخيوط أو نقص الدم أو إمدادات الأكسجين مما يزيد من معاناة المريض (4).

معظم الأوقات بعد البتر، المريض يميل لإبقائه غير متحرك بقدر الإمكان في خوف من الألم. في كثير من الأحيان قد يضع وسادة تحت مأدبة من أجل دعمه، ومن ثم فإنه لا يعرف مسبقاً أن يتقلص (6)- يقال إن عدم النشاط يزيد من حالات الألم الشبحي (7)- بعض الأحيان يؤدي التحلل المطوّل بعد البتر إلى حدوث تمزق في العروق العميقة، والالتهابات الصدرية، وقطع الأسرة، ومشاكل الإسعاف، وما إلى ذلك (8).

وفي بعض الأحيان، قد تمر فترة مبكرة بعد البتر بطريقة غير متكافئة، ولكنها قد تؤدي إلى عدد من المضاعفات المتأخرة التي تشمل الأورام الخبيثة، وعلم الأعصاب، والعقود المشتركة، والتشوهات (8)- لا يؤدي البتر إلى إعاقة بدنية للمريض فحسب، بل يؤثر أيضا على ظروفه الاجتماعية والاقتصادية. وكثيراً ما يجد المذنبون صعوبة في تعديل أنفسهم إلى الأسرة والمجتمع. وكثيراً ما يواجهون التمييز في المجتمع. ونظراً للإعاقات الجسدية، كثيراً ما يفقدون وظائفهم أو يضطرون إلى تسوية عمل يقل أجره. كما أن فقدان الأطراف له تأثير نفسي مباشر على المريض. المريض كثيراً ما يشعر بالعجز وينظر إلى نفسه تحت رحمة المجتمع (9)المرضى معروفون بأنهم مصابون بالإكتئاب أو الأعصاب أو حتى العنف نتيجة لذلك (10).

ولعل إعادة التأهيل ليست سهلة في بعض الأحيان، وتستغرق بعض الوقت للنجاح. ونتيجة لهذا تدهور حالته العامة والفيزيائية والعقلية (11).

ويعاني عدد كبير من المرضى من بتر الركبة كل عام في الهند وفي مؤسستنا. ويتأثر معظمهم بطريقة أو أكثر. دفعنا ندرة الدراسات الهندية على حالتها ومضاعفاتها إلى إجراء هذه الدراسة

تصميم الدراسة

وقد أجريت هذه الدراسة الرجعية فضلا عن الدراسة المرتقبة في إدارة الأورتوباد في الكلية الطبية المسيحية والمستشفى، لوديانا، البنجاب، على المرضى الذين تقل أعمارهم عن الركبة. The retrospective period included the patients who underwent below knee amputation in the past nine years, from September 01, 2004 to August 31, 2013. The prospective period included the patients who were operated upon from September 01, 2013 to August 31, 2014. وقد تم متابعة هؤلاء المرضى لفترة لا تقل عن 6 أشهر إلى 9 سنوات مع متابعة متوسطها 3 سنوات. In case of the retrospective study medical records were studied and patients were reviewed. كما تم الاتصال بالمرضى عبر الهاتف والرسائل والزيارات الشخصية.

معايير الإدماج

1. Adult patients who underwent below knee amputation between 18 and 80 years of age

معايير الاستبعاد

1. Patients who had a neurological deficit like paraplegia/quadriplegia before amputation 2. المرضى الذين بُتروا أطرافهم العليا وأطرافهم السفلى المرضى الذين يعانون من أي إعاقة جسدية تعوق التنقل 4. ومن بين المختلفات المتعلقة بمرضى الخريجين الذين اختيروا لهذه الدراسة المرضى الذين تعرضوا للبتر بسبب عدم كفاية الأوعية الدموية أو العصابات. وشملت هذه الدراسة حالات تم القيام بها إما كدورات طارئة أو دورات انتخابية.

In this study a total of 190 patients operated were contacted and reviewed personally or by phone, letters and medical records. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 190، فقد 16 مريضاً لمتابعتهم واستبعدوا من هذه الدراسة. وقسمت المرضى إلى مجموعتين، ومرض السكري وغير السكري. أما المرضى الذين كان السبب الرئيسي لبترهم هو مرض السكري، فقد وضعوا في فئة مرضى السكر، أما البقية فصنفوا على أنهم غير مصابين بالسكر. وجرى استعراضها لتأثيرات بتر الركبة دون الركبة على حياتهم، لا سيما فيما يتعلق بالمهام المفاجئة والمضاعفات التالية لعمليات الجراحة. وشملت المضاعفات المختلفة التي تم تقييمها تشكيل ورم الدم، ومشاكل معالجة الجروح، والالتهابات، وأطراف الشبح/الألم، والمخالفات، والإيديما، وخسائر الجروح، وتشويه الجروح، وتشكيل الخلايا، والندوب، والبوكر، والعضلات العصبية، والتشوهات.

وقُيِّمت وظائف الإسعاف قبل إجراء الجراحة وفي إطار المتابعة باستخدام جدول إنذار معدل من قبل شركة بينزر وآخرون 1983.

جدول الكمين الوظيفي

الرتبة 6: مصباح مجتمعي غير محدود، الدرجة 5: مصباح مجتمعي محدود، الدرجة 4: مصباح منزلي غير محدود، الدرجة 3: مصباح منزلي محدود، الدرجة الثانية: مصباح منزلي مشرف، الدرجة الأولى: مصباح كرسي متحرك، الدرجة صفر: (12) كما استفسر المرضى عن الوقت الذي بدأوا فيه باستخدام التخدير، وكم من الوقت استخدموا التخدير في اليوم وما إذا كانوا سعداء أم لا بحياة ما بعد العمليات.

التحليل الإحصائي

وقد خضعت البيانات المجمعة للتبويب وجرى تحليلها باستخدام الأساليب الإحصائية التالية: النسبة المئوية للقيمة من المجموع. ● متوسط أو متوسط: متوسط جميع القيم في المجموعة.

● الانحراف المعياري: قياس مدى انتشار القيم على نطاق واسع من متوسط القيمة.

• Mean scores: to analyze the results • P value: or the probability value was determined for all the tests to check for the level of significance

النتائج

وقد درس ما مجموعه 174 شخصاً بلغ متوسط أعمارهم 45.9 سنة. وكانت أغلبية المريض في الفئة العمرية 51-60 سنة (21-8). وبلغت نسبة الذكور إلى الإناث 8.1:1.80 (46 في المائة) أصيب المرضى بفقدان في أعقاب الصدمة. وقد تعرض 90 مريضا (52.1 في المائة) لبتر تحت الركبة في حالة الطوارئ. 84 (47.9 في المائة) من المرضى كانوا حالات انتخابية. ومن بين الجراحات الطارئة، كان 60 مريضا في المجموعة غير المصابة بالسكري (الصدمات، والحرق، وأمراض الأوعية الدموية المحيطة) وكان 30 مريضا في المجموعة المصابة بالسكر. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p-0.05) بالنسبة لحالات الطوارئ في كلتا المجموعتين. ومن بين 174 مريضا، كان على 30 مريضا أن يخضعوا لبتر الركبة في وقت لاحق.

ستة مرضى (4.2 في المائة) أصيبوا بسرطان الدم. Of these, 6 below knee amputees with hematoma 5 were in diabetes group. ولم تكن النتيجة ذات أهمية من الناحية الإحصائية (p0.05). وكان 41 (28.5 في المائة) مصاباً بديمة من المضخة. وكان 26 من هؤلاء المرضى في مجموعة مرضى السكري. 15 مريضاً كان لديهم إلتهاب في المجموعة غير المرضية وكانت هذه النتيجة هامة من الناحية الإحصائية في كل من المجموعتين (p0.05) ثلاث وثلاثون مريضا (22.9 في المائة) أصيبوا بعدوى من المضخة. ومن بين هؤلاء، كان 19 منهم في فئة مرضى و 14 في فئة غير مرضى. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية مع تخصيص مبلغ 0.05 للمجموعتين. وكان لكل من مرضي السكر وغير المصابين بمرض السكري نسبة كبيرة من الإصابة بعد بتر الركبتين.

في 38 مضخة، كان الشفاء طويلا. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 38، كان 21 مريضا في مجموعة مرضى السكري و 17 مريضا في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة ذات أهمية إحصائية في كلتا المجموعتين (p0.05). In non diabetics out of 17 patients who had prolonged stump healing, 11 patients were above 51 years of age. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 11 مريضاً، كان 4 مرضى مصابين بمرض الأوعية الدموية المزمنة. وكانت هذه النتيجة هامة (الصفحة 1005) بالنسبة للأمراض الوعائية المزمنة.

وكان 16 مريضا (11.1 في المائة) مصابين بانهيار للإصابة. وكان من بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 11 مريضا في مجموعة مرضى السكري، وكان 5 منهم في المجموعة غير المرضية. وكانت هذه النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p-0.05) في المجموعة المصابة بالسكري.

96 مريضاً (66.7 في المائة) من البنادق المتروكة تحت الركبة كان لديهم إحساسات بالأطراف الشبحية ومن بين هذه الفئات البالغ عددها 96، كان 38 شخصاً في الفئة المصابة بمرض السكر، وكان 58 شخصاً (71.6 في المائة) في فئة غير تشخيصية. وكانت النتيجة ذات أهمية كبيرة (النقطة المرجعية 0.05) لكلا المجموعتين.

وقام ثلاثة مرضى (2.1 في المائة) باستحداث بثور بعد بترهم. مريض واحد كان في مجموعة مرضى وكان مريضان في المجموعة غير الطبية. وكانت النتيجة غير مهمة من الناحية الإحصائية لكلا الفريقين. مريض واحد من أصل 81 في مجموعة غير مصابة بالسكري تطورت الإصابة العصبية لا أحد من المرضى في مجموعة طب الأطفال تطورت الإصابة العصبية. وكانت النتيجة غير هامة من الناحية الإحصائية. 15 مريضا (10.4 في المائة) طوروا عقودا بعد بتر الركبتين. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 15، كان 9 مرضى في فئة مرضى السكر، وكان 6 منهم في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p-0.05) في حالات الإصابة بداء السكري وغير مهمة في حالات غير التشخيص. ومن بين ما مجموعه 15 مريضاً مصاباً بمرضين (13.3 في المائة) استحدثوا عقداً للتمديد و 13 مريضاً (86.7 في المائة) أصيبوا بانكماش طفيف. كان مريضان مع عقد تمديد حروقاً في البريد. ومن بين 13 مريضاً مصابين بانكماش طفيف 2 (13.3 في المائة) أصيبوا بتشوه حاد في الركبة.

In the diabetes group, preoperatively 29 (46%) patients had grade 6 level of ambulation (unlimited community ambulatory) and 4 (6.3%) had grade 0 level of ambulation (bedridden). In non diabetics preoperative grade 6 was observed in 77 (95.1%) of patients and none of the patients had grade 0 level of ambulation. والنتيجة هامة (النقطة 0.05). وكان للمصابين بمرض السكري درجة أقل من درجة الحمل قبل الولادة مقارنة بالمرضى غير المصابين بمرض السكري في مرحلة ما بعد عام 19 (30.2 في المائة) من المرضى المصابين بمرض السكري و 64 مريضا (79 في المائة) في الفئة غير المصابة بمرض السكري كان لديهم درجة 6 من المقياس. وكان الصف صفر في 1 (1.4 في المائة) مريضا في مجموعة مرضى السكري و 0 مرضى في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p-0.05) في كلتا المجموعتين.

وفي أي من المرضى في هذه الدراسة، تم تجهيز بيلونز. وبعد ذلك، استخدم 92 مريضا (63.9 في المائة) في البداية خنادق للتعبئة. 40 مريضا (27.8 في المائة) كانوا يستخدمون المنشار، و 7 مرضى (4.9 في المائة) استخدموا كرسيا متحركا، و 5 مرضى (3.4 في المائة) ظلوا في السرير قبل وفاتهم. ولوحظ أن من بين 92 مريضاً كانوا يستخدمون الخنادق، كان 22 مريضاً في فئة مرضى السكر و70 مريضاً في فئة غير مصابة بالسكر. 31 مريضاً مصابين بمرض السكر و9 مرضى من مجموعة غير مصابة بالسكر استخدموا جهازاً للسير. 5 مرضى في مجموعة مرضى السكري ومرضى اثنين في المجموعة غير المرضية لا يمكن تعبئتهم إلا في كرسي متحرك. بقي 5 مرضى في المجموعة المصابة بمرض السكر في السرير قبل وفاتهم. مرضى الغضب الذين ليس لديهم مشعوذين يفضلون الخنادق وفضّل المرضى في الفئات العمرية الأكبر سناً والمصابون بمرض السكري المشي.

وبدأ مائة أربعة (72.2 في المائة) من المرضى باستخدام التخدير للتعبئة بعد أن شُفيت مضخاتهم على نحو كاف. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 104، كان 80 مريضا في البداية يستخدمون الخنادق، وكان 24 مريضا يستخدمون المنشار. 40 مريضاً (27.8 في المائة) لم يستخدموا أبداً التخدير بعد التشغيل. ومن بين 104 مرضى، كان 30 مريضا في مجموعة مرضى و 74 مريضا في المجموعة غير المرضية التي استخدمت التخدير. وكانت النتيجة ذات أهمية إحصائية بالنسبة للمجموعتين. ولوحظ أن من بين 104 مستعملين للتخدير، كان 32 منهم غير سعيدين أثناء استخدامه. 33.2 في المائة من المرضى المصابين بإغلاق (بورجس) كانوا غير راضين عن اثباتهم و 29 في المائة من المرضى المصابين بإغلاق المخاطين كانوا غير راضين عن ثبوتهم ولم تكن النتيجة هامة (p>0.05).

ومن بين 104 مستعملين للتخدير، كان 43 (41.3 في المائة) يستخدمونه لمدة تقل عن 6 ساعات في اليوم، وكان 55 (52.9 في المائة) يستخدمون 6-12 ساعة في اليوم، وكان 6 مرضى (5.8 في المائة) يستخدمونه لمدة 12 ساعة في اليوم.

ومن بين 104 من مستخدمي التخدير، استخدم 10 من المرضى (9.6 في المائة) مقياساً إضافياً واحداً للمشي. 4 مرضى (3.8 في المائة) استخدموا اثنين من الخنادق و 3 مرضى (2.9 في المائة) كان لديهم ممشى مع التخدير للتعبئة.

ومن بين ما مجموعه 119 مريضاً تم توثيق بياناتهم، وسئلوا عن فقدان/تغيير وظائفهم، و 35 مريضاً في فئة مرضى السكر، و 44 مريضاً في المجموعة غير المرضية فقدوا/غيروا عملهم. وكانت هذه النتيجة ذات أهمية إحصائية لكلا المجموعتين.

والأسوأ من ذلك هو أولئك الذين ينتمون إلى فئة العمال اليدوية الذين اضطروا إلى التخلي عن عملهم بعد بترهم. ومن ناحية أخرى، يعاني المرضى الذين كانوا يعملون في الخدمة الحكومية أو الخدمة الخاصة الدائمة من تغيير في عملهم. والأمر الأسوأ هو أن جراحاً عاماً كان عليه التخلي عن ممارسته بعد أن تم بتر عاقله بسبب مرض السكري وبسبب عجزه عن الوقوف لساعات طويلة.

ومن بين 119 مريضاً، تعرض 33 مريضاً (78.6 في المائة) في فئة مرضى السكر، و48 مريضاً (62.3 في المائة) في الفئة غير المرضية لفقدان في الدخل. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p-0.05) في كلتا المجموعتين. ومن بين 119 مريضاً 34 مريضاً (28.6 في المائة) كان له تأثير نفسي بعد بتر الركبة. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 34، كان 10 مرضى في المجموعة المصابة بمرض السكر، وكان 24 مريضا في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p.0.05) لكلا المجموعتين. ومن بين المرضى البالغ عددهم 34 مريضاً، كان 20 مريضاً (58.8 في المائة) يعانون من الاكتئاب المباشر بعد البتر، و 14 مريضاً (41.2 في المائة) قد تأخروا/تأخروا في الاكتئاب. ومن بين 144 مريضا، توفي 25 مريضا (17.4 في المائة) في غضون سنة واحدة. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 25 مريضا، كان 21 مريضا في مجموعة مرضى السكري وبقية 4 مرضى في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة ذات أهمية كبيرة (p-0.05) بالنسبة للسكري.

المناقشة

وفي هذه الدراسة، وجدنا أن تطوير ورم دموي لم يكن مرتبطا بقضية بتر الأعضاء. وإذا أجري التحليل السليم لنزيف الدم في مرحلة ما قبل التشغيل، وتحققت عملية التحلل الوافي أثناء الجراحة، فإن فرص تكوين الورم الدموي وانخفاضها وعدم ارتباطها بسبب بتر 41 مريضا (28.5 في المائة) قد تطوروا بعد الولادة. وحدثت هذه المضاعفة على الرغم من توفير أدوية ملائمة للارتقاء والإصابة بالمرض. ومن بين 41 مريضاً، كان 26 مريضاً (63.4 في المائة) يعانون من مرض السكر الذين طوروا إيديما بعد بتر الأعضاء. 15 مريضا (36.6 في المائة) كانوا في المجموعة غير المرضية. وقد تبين أن النتيجة ذات أهمية إحصائية (p-0.05) بالنسبة لكل من المجموعات والسكري ترتبط ارتباطاً أكبر بتطوير الإيديما. والأسباب الهامة لهذا الاختلاف هي زيادة التعرض للإصابة بالسكري، مما يؤدي إلى تطوير الإيديما المقطوع والتهاب الخلوي، فضلاً عن تقييد استخدام مضادات الإلتهاب بسبب مشاكل الكلل المرتبطة به. وأفاد هوفر (1964) بأن العديد من المصابين بمرض السكري يعانون من مشاكل طبية أخرى مثل الفشل الكلوي، والفشل القلبي، والاختلال الكهروليتي، وفقر الدم، وسوء التغذية في الطاقة البروتينية، ونقص البروتينيميا، مما تسبب في ازدحام الجنين، ومن ثم الاضطرابات. وأدى طول تعاطي العقاقير المضادة للسكري أيضا إلى تطوير الإيديما كنتيجة جانبية.

33 مريضاً (22.9 في المائة) أصيبوا بإلتهاب في المقبض. ومن بين هؤلاء، كان 19 منهم في فئة مرضى، وكان 14 منهم في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة هامة (الصفحة 1005) في كلتا المجموعتين اللتين تدلان على أن العدوى ترتبط عادة بالجماعتين. غير أنه تبين أن الإصابة بداء السكري (30.2 في المائة) أعلى من الإصابة بالعدوى في موقع المضخة مقارنة بغير السكري (17.3 في المائة). In this study a list of factors associated with diabetes, which predisposed to infection of stump included decreased generalized immunity because of old age, cardiac failure, renal failure, anemia, hypoproteinaemia, restricted ambulation, pulmonary involvement, hypostatic pneumonia and septicemia. وكانت نتائجنا مماثلة للدراسات التي أجراها جوناثان (2006) وفينسنت وآخرون (2006)، الذين أبلغوا عن معدلات الإصابة، أي 18 في المائة و 26 في المائة على التوالي. It was also found that the incidence of deep infection and abscess formation was more in diabetics. In case of non diabetics superficial infection and cellulitis were commoners.

16 (11.1%) patients in this study suffered a wound dehiscence after stump closure. 11 (17.5%) patients in diabetic group had wound dehiscence which is significant (p0.05). وهذا يعني أن المصابين بمرض السكري لديهم نسبة أعلى من حالات تعطيل الجرح بعد الإغلاق. ولم تكن النتيجة هامة (p.0.05) في حالات الإصابة بالسكري حيث بلغت نسبة الإصابة 6.1 في المائة. ويعزى ارتفاع معدل دمار الجروح في مرض السكري إلى ارتفاع معدل الإصابة بالعدوى والإيديما وسوء إمدادات الدم. وأبلغت الدراسة التي أجراها توماس وآخرون (1965) عن حدوث حالات مماثلة لتشويه الجروح بنسبة 15 في المائة. ميلر وآخرون (1985) شددوا على التعبئة الفورية لوظيفة المريض بصورة عملية. ومع ذلك، فإنها تزيد من فرص الإيديما في موقع المضخة، ومن ثم تؤدي إلى الانهيار. The present study has less incidence of wound dehiscence in diabetics as compared to that of Miller et al (1985) because post operatively stump was kept elevated and immobilized to reduce edema and thus wound dehiscence. 96 (66.7 في المائة) من مجموع المُبَتَرَدين اشتكوا من الإحساس بالأطراف الشبحية بعد البتر. 60.3 في المائة من المرضى المصابين بمرض السكري و 71.6 في المائة في المجموعة غير المصابة بمرض السكر لديهم إحساس بالأطراف الشبحية. وكانت النتيجة ذات أهمية كبيرة (p-0.05) في كلتا المجموعتين، غير أن حالات عدم التشخيص كانت أعلى من تصور الأطراف الشبحية مقارنة بالسكري. وكانت النتائج قابلة للمقارنة مع لارسون وآخرون (1997) الذين أبلغوا عن حدوث 80 في المائة من إحساسات الأطراف الشبحية. وأفاد لارسون وآخرون (1997) بأن معظم المصابين بالسكري يعانون أيضا من مختلف الأمراض العصبية. وقد أضعفت هذه الأمراض العصبية التصورات الحسية من الأطراف السفلى، مما أدى إلى انخفاض نسبة أطراف الشبح في مرض السكري. وكان معدل حدوث التكوين في السلسلة الحالية 2.1 في المائة، وهو أمر لم يكن مهما (الصفحة 1005). 2 patients developed blisters due to defective prosthetic fitting and in 1 patient due to bony impingement of the skin. كان على المريض الذي لديه ازدحام في البوني أن يخضع لمراجعة في موقع البتر Newton (1986) reported an incidence of 2% in his patients after BK amputation.

في دراستنا، مريض واحد (0.7 في المائة) كان لديه تكوين عصبي في موقع المضخة. In this case, Norma had to be excised as it was causing pain and difficulty in prosthetic fitting. وأفاد شوهان وآخرون (2008) بأن الفصل الدقيق لنهايات الأعصاب بينما يبتر طرف يقلل إلى حد كبير من فرص تكوين الثدي العصبي فيما بعد. وفي هذه الدراسة، تم تحديد الأعصاب الرئيسية بعناية، وسحبت بحزم، وقطعت إلى أقصى حد ممكن لسحبها إلى الأنسجة الناعمة. وقد أبلغ ديلبلينكو وآخرون (1972) عن وجود نسبة 1 في المائة من حالات تكوين الثدي العصبي في دراسته، وهو ما يماثل الدراسة الحالية. وأبلغ نينون (1998) عن حدوث نسبة 10 في المائة من حالات التكوين العصبي باستخدام الأشعة فوق البنفسجية لمسح الكتلة العصبية في المضخة التي التقطت حتى تلك الكتلة العصبية التي لم تكن قابلة للشرب أو مؤلمة. وفي هذه الدراسة، قُيِّم تكوين الثدي العصبي على أسس سريرية، ومن ثم انخفض معدل الإصابة.

15 مريضاً (10.4 في المائة) طوروا عقوداً بعد البترول. وكان 9 مرضى من أصل 15 مريضاً (14.3 في المائة) مصابين بمرض السكر، وكان 6 مرضى (7.4 في المائة) في الفئة غير المرضية. وكانت النتيجة هامة من الناحية الإحصائية (p-0.05) في فئة المصابين بداء السكري ولا تتسم بأهمية في المواد غير الطبية. Fearon (1983) reported 16.6% of contractures in below knee amputation due to diabetes. He reported these contractures develop in diabetics due to weak quadricepsعض, tendency to keep the knee flexed for pain relief, immobility and lack of exercises. ووثقت نيوتن (1986) وجوناثان (2006) حدوث تعاقدات بعد البترول بالمملكة المتحدة بنسبة 2.2 في المائة و 2 في المائة على التوالي. These studies included traumatic patients only in whom mobilization can be started early and gang power is good enough and lesser incidence of contractures. تشمل الدراسة الحالية المرضى المحروقين (6) إلى جانب مرضى الصدمات النفسية، ومن ثم ارتفاع نسبي في حالات التقلص. 233.3 في المائة) مرضى الحرق طوروا عقودا في هذه الدراسة. وأبلغ تشين وآخرون (2000) عن حدوث تقلص بنسبة 28 في المائة في حروق الوظائف. In this study, 17.2% of the patients had to undergo above the knee amputation after BK amputation. وتشمل الأسباب الرئيسية لذلك العدوى أو العضلات غير الصحية أو العضلات المميتة وتناقص العلمانية. وكانت النتائج مماثلة للدراسات التي أجراها دورماندي (2005) وليم (2006) الذين أبلغوا عن حدوث 19 في المائة و 17.6 في المائة على التوالي. ولوحظ أنه من بين 30 مريضاً كانوا يعانون من بتر في الركبة، كان 20 مريضاً في المجموعة المصابة بالسكر. ومن بين 10 مرضى في المجموعة غير المرضية، أصيب 3 مرضى بمرض الأوعية الدموية المتفشية. وتبين أن مرضى الداء السكري والمصابين بأمراض الأوعية الدموية المتفشية يعانون من ارتفاع في معدل بتر الركبتين. ويرجع ذلك إلى أن هاتين الفئتين يعانيان من نقص في إمدادات الدم في أجزاء من الجسم. انخفاض إمدادات الدم يتأخر في الشفاء ويزيد معدل الإصابة، مما يمكن أن يؤدي إلى بتر الأطراف عند مستوى أعلى.

وفي هذه الدراسة، كان لدى مرضى السكري وضع مستوصف ضعيف بالمقارنة مع مرض السكري. 34.9% of diabetics had a preoperative ambulatory grade of 3 or less than that. ولم يحصل سوى 1.2 في المائة من المرضى في المجموعة غير المرضية على أقل من 3 درجات إسعاف قبل التشغيل. ومن الأسباب الهامة ارتفاع معدل الإصابة بالمرض في حالات السكري والشيخوخة. وأفاد كولين وآخرون (1988) أيضاً بأن مرض السكري يأتي بصف مستوصف قبلي ضعيف بسبب المشاكل الطبية المرتبطة به. ومن ناحية أخرى، يأتي المرضى المصابين بصدمات نفسية بجراح جديدة كانوا قبلها متنقلة بالكامل. In the present study another group of patients who had a lower ambulatory status preoperatively in the non diabetic group were peripheral vascular disease patients. 24 في المائة من مرضى أمراض الأوعية الدموية المزمنة في هذه الدراسة كان لديهم درجة إسعاف قدرها 3 أو أقل من درجة كولين وآخرون (1988) أبلغوا أيضاً عن انخفاض درجة المصابين بالمرض قبل الولادة في مرض السكري بسبب ما يرتبط بذلك من ظروف مشجعة وشيخوخة.

في أي من المرضى في هذه السلسلة، تم تجهيز Pylon. وبعد العمل، كان 30.2 في المائة من المرضى المصابين بمرض السكري و79 في المائة من المرضى في الفئة غير المصابة بمرض السكر يحصلون على درجة 6 كملاذ. وكان الصف صفر في 1.4 في المائة من المرضى في مجموعة مرضى السكري و0 في المائة في المجموعة غير المرضية. وكانت النتيجة ذات أهمية إحصائية (p 0.05) في كلتا المجموعتين. ولوحظ أن 90.1 في المائة من المرضى في المجموعة غير المرضية لديهم درجة إسعاف تبلغ 4 أو أكثر من المطهر. In case of diabetics only 44.4% patients had ambulatory grade of 4 or more postoperative. وكانت النتيجة أضعف في حالة مرض السكر من غير مرضى السكر. وقد أفادت شركة كوندي وآخرون (1996) في دراستها عن وجود درجة كبيرة من سوء التغذية في الداء السكري مقارنة بغير السكري. وكانت الأسباب الرئيسية لهذا الفرق هي انخفاض معدل الإصابة بالسكري، والشيخوخة، وظروف الوقاية المشتركة، وزيادة حالات الإصابة بالعدوى، وطول فترة معالجة المصابيح. In the present study maximum patients (63.9%) used crutches for ambulation before their stumps were ready for a prosthesis fitting. 27.8 في المائة استخدموا جهازا للسير و 4.9 في المائة استخدموا كرسيا متحركا. وأفاد كوندي وآخرون (1996) بأن المرضى الأكبر سناً وأقل ملاءمة يتخذون خطوات أصغر بينما يمشون ويشعرون بالأمان مع مشاة. ومن ناحية أخرى، يمكن للمرضى المختلين اتخاذ خطوات أطول. He reported that diabetics or patients with other co-morbidities prefer a walker and young people prefer crutches. وفي دراسته، يفضل 50 في المائة من المرضى استخدام الخنادق و 50 في المائة يفضلون المشي. وكان السبب في ارتفاع استخدام المشي في دراسته هو أن لديه عدد أكبر من المرضى المصابين بالسكر بالمقارنة مع مرضى السكر.

72.2% of the total below knee amputees utilized prosthesis and 27.8% patients never used a prosthesis. وتبين أن مرض السكري أكثر توافقا مع استخدام التخدير، الذي أبلغ عنه أيضا غولدبرغ (1984). وكان 74 (91.3 في المائة) من بين 104 مستخدمين للتخدير في المجموعة غير المرضية. وأفاد غولدبيرغ (1984) بأن الأسباب الهامة لارتفاع مستوى استخدام التخدير هي أنها تبقي الأطراف العليا خالية من تقديم الدعم أثناء المشي، والأسباب الاصطناعية، وتجعل المحور الميكانيكي للجسم طبيعيا، وتزيد من الحمولة على المناطق المتسامحة للضغوط (الأنبوبية الشائكية، والاتجاه الأبوي) وتخفف من الحمولة في المناطق الهامة للضغوط (الموصلة الطويلة والرأس). 52.9% of prosthesis users wore it for 6-12 hours per day. ومن بين 104 مرضى، كان 17 مريضا (16.3 في المائة) لا يزالون يستخدمون دعما إضافيا مثل الخنادق والمسير للتعبئة. 12 (28.6 في المائة) من هؤلاء المرضى كانوا مصابين بالسكر. وكانت النتائج قابلة للمقارنة مع هايز وآخرون (1998) الذين أبلغوا عن استخدام دعم إضافي في 30 في المائة من المرضى الذين تقل أعمارهم عن الركبة نتيجة للسكري. He reported that reason for need of additional support was weak lower limbعضلات due to prolonged immobility and lack of confidence. وأفاد بنزور وآخرون (1993) أن 86.7 في المائة من المرضى في دراستهم كانوا يستخدمون وظيفة التخدير بصورة عملية. أما سبب ارتفاع النسبة المئوية للمستعملين التخديريين في دراسته مقارنة بهذه الدراسة فهو أن بينزر وآخرون (1993) لم يدرجوا مرض السكري في دراسته. In the present study, 49% diabetics used prosthesis after below knee amputation.

In this study, 66.4% patients after BK amputation suffered either a loss or change of their job. وكانت هذه النتيجة ذات أهمية كبيرة (الفقرة 10-5). وأفادت شركة Whyte (2002) بأنه بعد أن انخفضت إلى حد كبير قدرة العمل في مجال البترول، ولا سيما في الأشخاص الذين يعملون في أعمال شاقة. ومن جهة أخرى، استمر المبتورة الذين كانوا يعملون في وظائف كتبية/مكتبية في وظائفهم الأصلية مع تغييرات/تكيفات طفيفة. وأفاد هوفيل (2002) في دراسته أن 64 في المائة من المرضى اضطروا إلى تغيير وظائفهم بعد البتر لأنهم اضطروا إلى تخفيف المسافات الطويلة للوصول إلى أماكن عملهم أو كانوا يعملون في نوبات ليلية/نهارية. وكانت نتائجنا مماثلة للنتائج التي توصل إليها هويفيل (2002) و لماذاتي (2002) الذين أبلغوا عن فقدان/تغيير في الوظائف بنسبة 64 في المائة و 63.4 في المائة من الأشخاص الذين بُتروا من حزب العمال الكردستاني على التوالي.

In the present study, 68.1% patients reported a difference in income between pre and post BK amputation operate. جميع هؤلاء المرضى يعانون من فقدان الدخل وكان السبب في فقدان الدخل إما فقدان وظيفة أو تغيير في مهنة أقل أجرا. ولوحظ كذلك أن 35 شخصاً في حالة مرض السكري حصلوا على تغيير في العمل وأن 33 شخصاً قد فقدوا الدخل. ويرجع ذلك إلى أن موظفي الحكومة لا يزالون يكسبون نفس المبلغ رغم حدوث تغيير في عملهم. وكانت نتائجنا مماثلة للنتائج التي توصل إليها هوويل (2002) و لماذاتي (2002) الذين أبلغوا عن فقدان الدخل بنسبة 66 في المائة و 68 في المائة من البُتلاء على التوالي. في بحثنا الجراحي للبتر سبب تأثير نفسي في 28.6% من المرضى وكانت هذه النتيجة ذات أهمية كبيرة (النقطة المرجعية 0.05) وهي مماثلة لنتيجة سينغ (2007) الذي أبلغ عن حدوث 26 في المائة في دراسته. 20 مريضاً في دراستنا أصيبوا بإكتئاب فوري بعد البتر و 14 مريضاً تأخروا في الإكتئاب كما تم تحليل أن 15 مريضاً هم أقل من 40 عاماً من أصل 34 شخصاً كان لهم تأثير نفسي بعد الجراحة. ومن ثم لوحظ أن المرضى الأصغر سناً لديهم فرصة أكبر لإكتئاب ما بعد الجراحة من نظرائهم الأكبر سناً. A study conducted by Othman et al (2008) reported 37% patients with depression after amputation. وأجريت دراسة عثمان وآخرون (2008) في المرضى المصابين بصدمات نفسية، معظمهم في الفئات العمرية الأصغر سنا.

In the present study 25 (17.4%) patients died after BK amputation within a period of one year. ومن بين هؤلاء المرضى البالغ عددهم 25 مريضاً، كان 21 مريضاً في مجموعة مرضى السكري، وبقية 4 مرضى في مجموعة غير مصابة بالسكر. وكانت النتيجة ذات أهمية كبيرة (p-0.05) بالنسبة للسكري. وكانت النتائج مماثلة لجوناثان (الذي أبلغ عام 2006 عن وفاة 16 في المائة على التوالي بعد بتر الركبة. وأفاد جوناثان (2006) بأن ارتفاع معدل الوفيات في حالات الإصابة بالسكري يرجع إلى طول فترة الخلل، والتعقيدات المضاعفة، مثل الفشل التراكمي في القلب، وأمراض الكلى المزمنة، وأمراض الكبد، والمرض العقلي، والسكتة الدماغية، والإصابة بالعدوى القلبية السابقة، والالتهاب الرئوي الوبائي، والأمراض المعدية.