نتائج متابعة عامين بعد إجراء ختان جراحي في مستشفى جامعي

مقدمة

وتتألف أغلبية حالات سرطان عنق الرحم من نساء لم يتم فحصهن أو فحصهن بما يكفي لسرطان عنق الرحم. Moreover 50% of patients diagnosed with cervical cancer have not previously had cervical cytology. ومن بين أساليب الفرز، يُستخدم على نطاق واسع اختبارات Hpv و pap-smear (1).

وقد تتطور الشذوذ الرئوي وسرطان عنق الرحم في جزء صغير من الحالات الإيجابية ذات الخطورة العالية. Hpv يمكن أن تسبب عدوى مؤقتة أو مستمرة (2)وعموماً، تسبب العدوى المؤقتة في سُل، وتتسبب الأمراض المستمرة في شُعبة السُل. النساء المصابات بإصابات مستمرة قد يحرزن تقدماً في هذا المجال أو سرطان عنق الرحم خلال سنة واحدة أو سنتين(3)- تصنف الإصابات العرضية السابقة للانفجارات من الناحية النظرية على أنها حميدة ولسول (CIN-I) وHSIL (CIN-II و CIN-III). In addition, if CIN-II and CIN-III are not treated, it can progress to cervical cancer in 10-20 years (4)ومن ثم، فإن الحالات المؤكدة من الناحية النظرية للسنتين الثانية والثالثة تتطلب العلاج. ولهذا الغرض، هناك ثلاثة خيارات للعلاج تطبق عموما. وهذه هي إجراءات التشفير والاختراق الكهرومغناطيسي، والتخزين البارد. ولا يوجد توافق في الآراء بشأن أي من هذه الأساليب أعلى. ومع ذلك، يبدو أن الإجراءات المتعلقة بغسل الأموال والتخزين البارد مفيدة من حيث المتابعة، حيث يتم الحصول على المواد المرضية (5)وبالإضافة إلى ذلك، هناك دراسات خاضعة للمراقبة عشوائيا تبين خطر الولادة المبكرة. وفي السنوات الأخيرة، كان اختبار الرطوبة وفحص فيروس نقص المناعة البشرية يتزايد في عيادة المرضى الخارجيين لفحص سرطان عنق الرحم وحده وكاختبار مشترك. The application of the LEEP procedure is also increasing due to increasing abnormal cervical pathology results. وتهدف هذه الدراسة إلى الكشف عن نتائج المتابعة التي استغرقت عامين للمرضى الذين تعرضوا للإصابة في عيادتنا.

المواد والأساليب

وقد وافقت لجنة الأخلاقيات المحلية على هذه الدراسة الرجعية لإجراء بحوث سريرية في جامعة موغلا سيتيكي كوكمان، كلية الطب، موغلا، تركيا. Between January 2015 and January 2017, data from patients who underwent LEEP with the diagnosis of cervical preinvasive lesions were retrospectively analyzed.

وكانت معايير الإدماج كما يلي: ثبت أن المرضى الذين تجاوزوا سن 18 عاماً يعانون من خزعة الجسم أو من علاج الغدد الصماء (ECC) قد أثبتوا أنهم مرضى من الفئة ASC-H/HSIL/CIN2/3 مصابون بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز. وكانت معايير الاستبعاد الواردة في الدراسة على النحو التالي: معايير الاستبعاد التي كان لها تاريخ سابق في الخطة المتوسطة الأجل، وتشخيص أي نوع من أنواع التشويش، والكتلة الشوكية، والقيود المعرفية، والسجلات غير كاملة بسبب البيانات المفقودة أو فقدان المتابعة. تُنفَّذ إجراءات حماية البيئة في موغلا في غرفة العمليات مع المهدئات والمخدرات. ويُستخدم حل لوغول، قبل ذلك مباشرة، لتحديد منطقة التحول، ويُختار كهرباء LEEP لتناسب الأنسجة المستهدفة على أفضل وجه. ويجري فيما بعد توفير العلاج الذاتي. In follow up visits, targeted biopsies and ECC are used when clinically appropriate without use of anesthetic or sedation.

وأُعدّت اسطوانات سيرفية باستخدام الأدوات السائلة والشرائح التي تم فحصها باستخدام إجراء الاختبارات الرقيقة. Cervical cytology reports were determined according to 2001 Bethesda System; negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM), atypical squamous cells-unspecified (ASC-US), low grade squamous intraepithelial les les les les lession (LSIL), atypical squamous cells-high grade not excluded (ASC-H), The results with ASCUS and above accepted as abnormal cytology. The Bethesda system was conducted by pathology experts while cytopathological examination of the cervicovaginal material collected from patient for Pap-test. وحُددت التشخيصات الهيستولوجية على أنها حميدة، ولسول (CIN-I)، وهوسيل (CIN-II وCIN-III)، وSCC. استخدمنا مجموعة تجارية، اختبار الحمض النووي الرقمي HC2 HPV (Qiagen Germantown, Inc., MD, USA) للطباعة HPV. ويمكن لهذه المجموعة أن تكشف عن 13 نوعاً من المواد الخطرة HPVs (16,18,31,33,35,39,45,51,56,56,58,59,68) و5 أنواع من المواد الهيدروجينية المنخفضة المخاطر (6,11,42,43,44). وقد سُجلت خصائص المرضى مثل العمر، والجرايفيدا، والتكافؤ، ومؤشر BMI (رقم قياس الكتلة)، وتاريخ التدخين، والمرض السكري، وارتفاع ضغط الدم، والإشارة إلى معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وحالة فيروس نقص المناعة البشرية قبل المرحلة المتوسطة الأجل، والهامش الجراحي للمطياف النباتي، ونتائج الأرصاد الجوية بعد سنتين من فترة المتابعة. The necessary information was obtained from colposcopy forms, pathology and operative reports, and hospital database.

التحليل الإحصائي

وأجريت تحليلات إحصائية باستخدام الحزمة الإحصائية لبرمجيات العلوم الاجتماعية، النسخة 23 (SPSS, Inc., Chicago, IL). The data were expressed as the mean and range for continuous variables, and binary variables were reported as counts and %. واستُخدمت الإحصاءات الوصفية لتلخيص خصائص خط الأساس ومتابعة التفاصيل.

النتائج

During this period, 74 patients underwent LEEP by one wounded with advanced experience on cervical preinvasive diseases. ومن بين هؤلاء المرضى، حصل اثنان على تأكيد مرضي لسرطان عنق الرحم المجهري في عينات علم الأمراض في ليب. ولا يمكن العثور على سجلات طبية لثمانية مرضى وفقدت لمتابعة ذلك. وأُدرج ما مجموعه 64 مريضا تعرضوا للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. وترد في الجدول 1 الإحصاءات الوصفية الأساسية للمرضى.

وكان متوسط عمر 64 مريضاً الذين تعرضوا للإصابة 39.967.39 سنة. The mean BMI of patients was 28.122.51. The mean gravidy and parity of those patients were 2.321.03 and 1.900.81, respectively. In 64 patients, 37.5% have smoke, 9.4% have diabetes mellitus and 20.3% have hypertension history. Indications for LEEP were HSIL in 61 patients and ASC-H in 3 patients.

ويرد في الشكل 1 توزيع أنواع المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية قبل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. وكان من أكثر الأنواع شيوعاً التي تم اكتشافها هو HPV 16 (43.84 في المائة) قبل الخطة المتوسطة الأجل. HPV 31 كان ثاني نوع من المخاطر العالية التي شوهدت قبل الخطة المتوسطة الأجل. ومن بين المرضى الأربعة، لم يتم الكشف عن نوع HPV قبل LEEP. ويرد في الشكل 2 توزيع أنواع المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بعد عامين من متابعة الخطة المتوسطة الأجل. ومن بين المرضى البالغ عددهم 35 مريضاً، كان 86.11 في المائة من المرضى سلبياً بالنسبة للمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بعد سنتين من المتابعة. وكانت الأنواع الأكثر شيوعاً من HPV 16، وأنواع منخفضة المخاطر HPV وHPV 18، على التوالي. وقد وُثقت في الشكل 3 نتائج التقييم الذاتي التي توصل إليها فريق الدراسة بعد سنتين من المتابعة. 67.19% of patients who underwent LEEP have negative cytology after two years follow-up. 21.88% of patients have ASCUS, 9.38% of the patients have LSIL and 1.56 % of patients have HSIL cytology after two years follow-up. وكانت حالة الهامش الجراحي إيجابية أربعة من 64 عينة من طراز LEEP (6.25%). There were 3 patients who underwent re-LEEP in two years period for HSIL. All of the patients who underwent re-LEEP were positive in terms of surgical margin status. One patient of the studied group underwent bilateral salpingo opherectomy laparoscopic hysterectomy and for abnormal uterine bleeding in the sixth month of follow-up period.

المناقشة

وفي هذا البحث، قيّمنا نتائج المتابعة التي استغرقت عامين للمرضى الذين خضعوا لإجراءات الرعاية الصحية الأولية من أجل HSIL/ASC-H ثبتت صحتهم من الناحية المرضية. According to this report, it was revealed that LEEP procedure was an effective surgical option in the management of high grade cervical preinvasive diseases. Indeed, there were detected satisfactory outcomes and regression in cytopathological and HPV status of patients after two years follow-up period of LEEP.

In the present study, 1.56% of patients with pre-operative CIN 2/3 in colposcopic biopsy showed persistance of the CIN 2/3 lesion. وقد لاحظنا حل المرض في 67.19 في المائة من المرضى الذين يعانون من نقص المناعة البشرية/الإيدز 2/3. ومع ذلك، أظهر نحو 98 في المائة من المرضى تراجعاً بعد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. There was a dramatic regression after LEEP in two years follow-up period. وتظهر دراستنا كفاءة عالية جداً في مجال العلاج من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز من أجل معالجة المتلازمة 2/3 التي تعاني من مرض مستمر في 1.56 في المائة فقط من المرضى، وليس هناك تكرار في فترة متابعة مدتها سنتان. وكانت معدلات التكرار المنشورة سابقاً بعد إجراء تقييم الأثر البيئي المتوسط 1.5 و2.2 و9.1 و11.9 في المائة للشبكة 2/3 (6–9)ووفقا لنتائج هذه الدراسات، كانت هناك حالات أكثر إيجابية بكثير من الحالات الواردة في دراستنا. ونعتقد أن الحالات الإيجابية ذات الهامش المنخفض قد يكون لها دور رئيسي في انخفاض معدل تكرار دراستنا.

استخدم باباليا وزملاؤه تركيب الليزر مقترناً بمحطة LEEP وأبلغوا عن انخفاض معدلات التكرار بنسبة 3.2 في المائة (10)-في مستشفانا، لم يكن لدينا تكنولوجيا الأشعة الليزرية وعلى الرغم من أننا لم نستخدم الليزر في هذه الدراسة، لم يُنظر إلى التكرار في أي مريض.

After LEEP operations, follow-up of HPV status of patients is very important. كيم وآخرون أبلغوا عن 85 في المائة من المرضى بعد أن أظهروا تطهيرهم من فيروس نقص المناعة البشرية في غضون ستة أشهر من المتابعة (11)وأبلغت شركة جينغ وآخرين عن قدرة المرضى على تحمل فيروس نقص المناعة البشرية بنسبة 95.6 في المائة قبل الخطة المتوسطة الأجل و29.8 في المائة بعد فترة المتابعة التي تستغرق سنتين. (12)- أبلغ باي وآخرون عن أن حالة HPV بلغت 93 في المائة قبل و 35.1 في المائة بعد الخطة المتوسطة الأجل، وخلصوا إلى أن الكشف عن حالة HPV بعد كونريزاتون قد يساعد على تحديد الفشل في العلاج أو التكرار (13)وفي دراستنا، لاحظنا أن نسب المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ارتفعت من 5 في المائة إلى 86 في المائة بعد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. وعلى الرغم من أن وقت المتابعة كان أطول من سنتين، فإن معدل التطهير من فيروس نقص المناعة البشرية مماثل لدراسة كيم وآخرون. وفي هذا السياق، تتوافق دراستنا مع أن معدل التطهير من فيروس نقص المناعة البشرية يرتفع تدريجياً بعد المرحلة المتوسطة الأجل. غير أن المتابعة الصارمة لحالة المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أمر ضروري بعد تشغيلهم من أجل استمرار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، ولا سيما بالنسبة للأنواع الجنسانية العالية المخاطر. وأفاد بعض المؤلفين بأن درجة عالية من المخاطرة بعد أن تكون درجة حرارة الجسم البشري هي تنبؤ أفضل بتكرار شبكة معلومات المناخ من نتائج الندوب أو تكنولوجيا السيتولوجيا (11, 14)غير أن بعض المؤلفين ذكروا أن الحمولة العالية الخطورة قبل التكتل هي بمثابة عامل سببي للتكرار(9).

In the study of Jing et al., 71% of patients who underwent LEEP were surgical margin positive (12)- وفي دراستنا، كان 4 مرضى فقط (6.2 في المائة) إيجابيين فيما يتعلق بالهامش الجراحي. يشكل مركز الهامش الجراحي لمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز عاملاً رئيسياً من عوامل الخطر في تكرار أو استمرار الاضطرابات العصبية العنقية (15)المريضات ذوات الهامش الجراحي الايجابي بعد أن تكون لديهن خبرة أكثر احتمالا (16)وفي الأدبيات، هناك معدلات متكررة تصل إلى 47 في المائة للمرضى ذوي الهامش الإيجابي (17)- وفي عدد السكان الذين يدرسون لدينا، تعرض ثلاثة من أربعة مرضى من ذوي الهوامش الإيجابية للإصابة مرة أخرى. ومن بين هؤلاء المرضى الثلاثة، كان كل منهم إيجابيا بالنسبة لجهاز HPV 16 الفرعي. وقد شوهدت الانتكاس التلقائي في مريض واحد، وكشفت عملية التخلص من فيروس نقص المناعة البشرية في فترة متابعتها. وتؤكد هذه النتائج التي خلصت إليها دراستنا على الأهمية الحاسمة للثبات في النماذج الفرعية العالية الخطورة، ولا سيما بالنسبة للمنشور HPV 16 في فترة متابعة الحالات الإيجابية للهامش. Moreover, Bruno et al. reported that 40% of the relapsing cases in their study were seen in margin negative cases with persistent HPV 16 infection (18)ونحن نتفق بقوة مع هذا الرأي. وإذا شوهدت المادة 16 من القانون الإنساني الدولي في مرحلة المتابعة، فلا بد من إيلاء اهتمام بالغ حتى لأن تقرير الأمراض سلبي على الهامش.

وكانت حدود دراستنا تنطوي على التصميم الرجعي وحجم أخذ العينات الصغيرة مع عدم وجود مجموعة مقارنة. وكانت قوة دراستنا هي اكتمال البيانات الاسكتلندية وانخفاض معدل فقدانها حتى الانهيار. In future, researches may be planned as in prospective nature designed to evaluate adverse events, oncological findings and the quality of life of patients.

ويمكن مواجهة تكرار شبكة المعلومات السكانية في معظم الحالات في غضون فترة المتابعة اللاحقة للسنتين. The rate of recurrence after LEEP is higher in HPV positive. ولذلك، فإن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى رصد دقيق. ولدى تحديد الإصابات أو التكرارات المتبقية، تؤدي اختبارات الاختبارات والاختبارات ذات الصبغة العالية دوراً محورياً في استراتيجيات المتابعة. ومع ذلك، ينبغي دعم التوصية الداعية إلى استخدام استراتيجيات متابعة أكثر فعالية لمرضى الهامش الإيجابيين بأبحاث تشمل فترات متابعة أطول وسلسلة أكبر من المرضى.