تقرير الحالة: هل يقع من ارتفاع أو سوء معاملة جسدية؟?

مقدمة

يمكن وصف الإيذاء البدني بأنه إصابة غير عرضية للطفل أو فعل يمارسه أحد مقدمي الرعاية يؤذي الطفل أو يحتمل أن يؤذيه (1, 2)الإساءة البدنية هي الأكثر تواتراً، وأكثر أنواع سوء المعاملة المعترف بها بسهولة (1, 3)وعلى الرغم من أن الأذى العرضي كثيرا ما ينظر إليه الأطفال، فإن الشك في الإساءة البدنية ينبغي أن يظل دائما في ذهن الطفل الذي أكد بقوة أنه أصيب بصورة عرضية. (4–6)- رهناً بشدة الإيذاء البدني للأطفال، يمكن النظر إلى الصدمات التي تتراوح بين الإصابات الطفيفة مثل الكدمات، والإصابة بإصابات شديدة قد تهدد الحياة. (1, 2, 4, 6–8)- تبعاً للإيذاء البدني، فإن الأذى الأكثر شيوعاً في الأطفال هو التهاب الكبد. (4–6)- إذا اشتبه في وقوع اعتداءات جسدية وعدم اتخاذ الاحتياطات اللازمة، فإن شدة الانتهاك البدني ومدته قد تزيد (9–11):: تم الاعتراف بالاعتداء البدني على الطفل في جميع أنحاء العالم باعتباره مشكلة خطيرة في مجال الصحة العامة، لأنه يمكن النظر إليه في جميع الأعراق والمجتمعات (12, 13)وتهدف الدراسة إلى تقديم طفل يسأل عن مصدر الأذى على جسد الضحية ولفت الانتباه إلى نهج الطب الشرعي تجاه هذه الحالات.

عرض الحالة

وأحالت المحكمة مريضاً ذكراً يبلغ من العمر 18 شهراً لإصدار تقرير طبي عما إذا كانت إصاباته التي اكتشفها وقت وقوع الحادث ناجمة عن سقوطه من الارتفاع أم لا. وقد درست الوثائق المتاحة، وتم الاستماع إلى سرد والدته للحدث. قالت أنها تعمل لذا كانت تترك طفلها مع جده وجدته خلال ساعات عملها غير أنه في يوم الحدث، قال الأجداد إنهم سيكونون مشغولين جداً، حتى لا يتمكنوا من رعاية الطفل. لذلك، عهدت ابنها إلى صديقها خلال ساعات الصباح. وفي عصر اليوم نفسه، اتصل زوج صديقها بالجد، وقال له إنهم لا يريدون رعاية الطفل. لكن الجد قال أنه كان مشغولاً جداً لذا لن يلتقط الطفل وفي المساء الذي قبض فيه جده على الطفل، رأى كدمات على خده، وجهه، ظهره، وخلف أذنيه التي لم تكن حاضرة في الصباح. لذا ادعت والدته أن طفلها ضرب من قبل صديقها

ولكن في بيان دفاعها، قالت صديقتها إن الطفل كان بصحة جيدة تماماً في الصباح الذي أخذته فيه، كما كان الحال عندما سلمته ليلاً، دون أي كدمات تسمى. وأضافت أنها لم تضرب الطفل على الإطلاق.

وأشار تقرير طبي مؤقت كتب في نفس اليوم في خدمة الطوارئ إلى وجود أشعة على النصف الأيسر من وجه الطفل، وعلى الجانب الخلفي من المنطقة الأيمنية الفينوية، وإلى الانزلاق على الجانب الأيسر من رقبته. In addition to the findings, the attached body diagram also demonstrated widespread ecchymosis on the back of the child. وكان تقرير الطب الشرعي الذي أعدناه كالتالي: ويعتبر التهاب الوجه الوارد وصفه في التقرير الطبي المؤقت كبيرا بما يكفي لتغطية جميع النصف الأيسر من وجه الطفل. وإذا وقع الانزلاق على الجانب الأيسر من الرقبة نتيجة لسقوط من ارتفاعه، كان من المتوقع بشدة أن تصيب أجزاء متاخمة من الجسم مثل الفك السفلي والكتف. However, no traumatic lesion is detected on these regions. The lesions are scattered on various parts of the body including the left halves of the face and the neck, the right femoral region and the right knee, as well as the back. وعندما يتم تقييم توزيع الإصابات وتطوير الحدث بصورة مشتركة، من منظور طبي، لا يتوقع أن تحدث جميع هذه الإصابات نتيجة لسقوط من الارتفاع. وخلص تقريرنا إلى أن الطفل تعرض للعنف البدني.

المناقشة

ويشمل الاعتداء البدني جميع السلوكيات التي يرتكبها شخص بالغ متعمد أو غير متعمد والتي تؤثر على صحة الطفل ونموه البدني والنفسي بطريقة سلبية (14)الإساءة البدنية هي أكثر حالات سوء المعاملة المبلغ عنها في الولايات المتحدة، وفي السنوات 2005 و 2006 ارتفع معدل انتشارها إلى 4.4 لكل 000 1 طفل (15)وفي الصين، يقدر معدل انتشار الإيذاء البدني للطفل بنسبة 36.6 في المائة. (13)وفي دراسة أجريت مؤخرا في جنوب أفريقيا، أفيد بأن معدل انتشار الإيذاء البدني طوال العمر بين 15 و 17 سنة، بلغ 34 في المائة. (16)وأشارت دراسة شاملة أجريت في تركيا إلى أن 45 في المائة من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و18 سنة يتعرضون للاعتداء البدني (16)وفي دراسة أخرى شملت 143 أسرة، ذكرت 87.4 في المائة من الأمهات المشاركات أنهن يخضعن لإساءة المعاملة البدنية أو الإهمال. (17)دراسة في مقاطعة ماركين التركية شملت 1351 طالبا في 5^th ووجد أن 42.6 في المائة من الطلاب يعانون من سوء المعاملة البدنية في مرحلة ما من حياتهم (18)ومن المؤسف أن العديد من المجتمعات تعتبر العقوبة البدنية أداة تعليمية ضرورية لإدارة الأطفال وتأديبهم، كما أنها أداة مفيدة أثناء تنشئتهم في تعليم الأطفال لإطاعة الكبار واحترامهم. (13, 19)وفي دراسة شملت 502 أمهات تتراوح أعمارهن بين 23 و57 سنة في مركزين مختلفين في تركيا، ومستشفى جامعي ومستشفى حكومي، و47.8 في المائة من الآباء الذين تقدموا بطلبات إلى المستشفى الجامعي، ذكر 44.9 في المائة من الآباء الذين تقدموا بطلبات إلى مستشفى الدولة أنهم استخدموا العنف المنزلي ضد أطفالهم بقصد تأديبهم (19)وفي الحالة المعروضة، نعتقد أن الطفل الذي تركته أمه لصديق لرعايته قد عوقب جسدياً من قبل مشرفه لغرض إبقائه هادئاً.

وفي كثير من البلدان، يتعرض الأطفال الذكور لخطر أكبر من سوء المعاملة البدنية مقارنة بالبنات (20):: كما ورد في دراسة استقصائية أجريت في الولايات المتحدة، أشار ما بين 16.897 طفلا إلى خدمات الطوارئ بسبب تعرضهم للاعتداء البدني، وكانت نسبة 55.9 في المائة من حالات الذكور (10)من بين 685 طفلا في أوكلاهوما ماتوا نتيجة للاعتداء البدني في 21 عاما، كان 56 في المائة من الحالات من الذكور (21)وفي الدراسات الاستقصائية التي أجريت فيما بين طلاب الجامعات في تركيا، ادعى الباحثون أن الأطفال الذكور يتعرضون أكثر من الفتيات للاعتداء البدني (22, 23)وفي دراسة أجريت في أطفال المدارس في ماردين، لوحظت معدلات أعلى بكثير من معدلات الإيذاء البدني في الأطفال الذكور من الأطفال الإناث. (18)ووفقا للأدب، يُرى أن الحالة المعروضة هي طفل ذكر ضحية الإيذاء البدني.

In cases where there are unexplained delays in bringing the child to the healthcare facility; explanations by relatives that are inconsistent with the child’s physical and developmental capacities; contradictory statements; lacking or inadequate explanations for a severe injury; where the caregiver who brought the child, has no interest in the child’s trauma, denies the obvious trauma, or is extremely anxious; physical abuse should primarily come to one’s mind (1, 11, 14)وعلاوة على ذلك، فإن الخصائص في منطقة الفخذ، والساق، والبطن، والأذن، والرقبة، ومنطقة الأعضاء التناسلية، والخصائص على مختلف المناطق والمستويات التشريحية، وحرق السجائر، وعلامات العض، وجروح الحرق تحت السطحي والورك، وجرحات الحرق السطحي السفلية، والاصابات الوبائية الناتجة عن النزيف (الفير، وصدمات الرئوية) (1, 2, 4–7)The Ecchymoses are the earliest, most prevalent, and most easily recognized signs of child abuse. وقد يساعد الكشف المبكر عن الاختناق المسيء بالتدخل المناسب على منع وقوع إصابات بدنية أثقل في المستقبل (5)وفي تركيا، أفيد بأنه نتيجة لعدم وجود تشخيص سليم بشأن قبوله السابق في الخدمة الطارئة بكدمات على مختلف مناطق جسمه يُزعم أنها سببتها هبوطا من ارتفاع؛ وتعرضت حالة تبلغ من العمر ٦ سنوات إلى ٥ سنوات لإساءة بدنية شديدة بشكل متزايد، وانتهى بها الأمر بكسر في ذراعه واضطرابات في الإجهاد بعد الصدمات النفسية. (9).

ويزداد تواتر ومتوسط عدد الكدمات المرتبطة بالنشاط العادي في الأطفال مع العمر. In the great majority of the preschool, and school-aged children, bruises caused by accidents may be seen. In children who recently learned how to walk, non-abuse bruises occur most frequently on knees and legs, and most of them are seen on bony eminences such as forehead (24)وفي دراسة شملت 973 طفلا دون سن 3 سنوات دون وقوع أي حادث من حوادث الإيذاء البدني، قرر أصحاب البلاغ أن الكدمات نادرة للغاية في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6-9 أشهر، وأنهم يشاهدون في معظم الأحيان على جبهتهم، وأنهم من أشد الفئات العمرية للأطفال الذين بدأوا المشي (25)- يُنظر إلى القسائم الناجمة عن الإيذاء البدني في معظم الأحيان على الوجه والرأس (26)- لا سيما في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات، غالبا ما يرتبط الخصائص التي شوهدت على الأذن والرقبة بالاعتداء البدني (27)The presented case is an 18.month-old child who had ecchymoses on the left half of his face and abrasion on the left side of his neck. وعلى الرغم من توقع حدوث إصابات مؤلمة على الجمود المتاخم لهذه المناطق، لم يكن لدى الطفل أي أذى على الفك السفلي أو الكتف؛ ولكنه كان قد حطم آفة على الجانب الأيمن والخلفي من جسده؛ وهو ما يدعم الشك في التعرض للاعتداء البدني.

وقد يلحق الإيذاء البدني ضرراً جسيماً بالأطفال. In children who are exposed to physical abuse; cognitive disorders, decline in academic achievements, increase in aggressive physical behaviours, substance abuse, attention deficit, hyperactivity syndrome, and anxiety disorders are more frequently seen (28, 29)- خلص استعراض منهجي إلى أن الاعتداء البدني على الأطفال يرتبط بمخاطر الاكتئاب والقلق على مدى الحياة (30)وفي دراسة أجريت في تركيا شملت 399 طالبا جامعيا، أفيد بأن الطلاب الذين تعرضوا للاعتداء البدني في كل من المنزل والمدرسة يعتبرون أنفسهم غير كفؤين في حل المشاكل مقارنة بمن لم يكن لديهم تاريخ من هذا القبيل (31)وللأسف، فإن الإساءة الجسدية، التي يمكن أن تسبب مثل هذه المشاكل الخطيرة في المستقبل، يمكن تجاوزها تبعا لعوامل عديدة. In emergency services, the first assessment of suspected physical abuse in children is very important (10)In another study, it was reported that 31% of children with head trauma due to exposure to physical abuse had initially misdiagnosed (32)وفي تقرير الحالة، يمكن لتقييم النتائج التي تم التوصل إليها خلال الفحص المفصل الذي أجري في وحدة الرعاية المكثفة أن يؤكد تأكيد الإساءة البدنية. ومع ذلك، فإن قيام أسرته بإيصال المريض إلى وحدة الرعاية المكثفة مع الادعاء بالاعتداء البدني يسهّل التشخيص.

إن تشخيص الإساءة البدنية ليس سهلا دائما. When parents are the abusers, then the child is brought into the healthcare facility not with the history of physical abuse, but with the claim of a domestic accident. The presence of a fictionalized event at home is facilitated with the fact that no other eyewitness is required. In injuries claimed to occur at home, frequently-asserted reasons are falling down from a sofa, an arm chair or a similar object, and overturning or toppling of a hot liquid or object on the child(2)وفي حالة الأطفال الذين يقدمون إلى مرفق للرعاية الصحية بهذا التاريخ، قد يؤدي إهمال الأطباء إلى تأخير تشخيص الإيذاء البدني الذي يؤدي إلى عواقب وخيمة (9, 21, 33, 34)وفي تركيا، تم تدريب عدد نادرة جدا من أطباء الأطفال وأطباء الأسرة العاملين في وحدات الرعاية المكثفة لإجراء مقابلات مع الطب الشرعي. وعلى الرغم من أن توضيح جميع تفاصيل قضية الاعتداء أو هوية الجاني ليس من بين واجبات الطبيب؛ فبمجرد أن يكتشفوا الشك المعقول في إساءة المعاملة، يجب عليهم أن يأخذوا تاريخا طبيا ووقائعيا شاملا، وأن يحيلوا المريض إلى مرفق آخر إذا لزم الأمر، وأن يبدأوا التحقيق المناسب، وأن يخطروا السلطات المعنية التي ستنجز التقييم الطبي والتحقيق الجنائي (11) ونعتقد أن توفير خدمات الطوارئ - أطباء طب الأسرة وأطباء الأطفال، وتوفير التدريب والتعليم اللازمين للاعتراف بإساءة معاملة الأطفال وإجراء مقابلات الطب الشرعي، سيساعد على الكشف المبكر عن الإيذاء البدني وتحسين إجراء المزيد من العمليات. In addition, if the same trainings are given to teachers who interact with children as much as much as their parents, children who have undergone physical abuse without resorting to healthcare facility can be detected in the minor trauma phase. In an investigation with 764 teacher candidates, Can Yasar et al reported that those receiving training about child neglect and abuse were more apt at evaluating signs of physical abuse compared with those who did not (35).

خاتمة

In every wounded child presented to a healthcare facility, the probability of physical abuse should be kept in mind. In case of suspicion, a careful patient history should be obtained, contradictory statements inconsistent with physical findings should be investigated. وفيما يتعلق بالفحص البدني، ينبغي الإشارة بالتفصيل إلى المناطق التي تتعرض للأذى، والمناطق المحمية من عوامل خارجية، وينبغي إجراء تحقيق متعمق في الإصابات الناجمة عن الإصابة بالمرض. وفي حالتنا، استناداً إلى عدم وجود أي دليل على حدوث إصابات مؤلمة على السمعة التشريحية؛ ووجود إصابات مبعثرة على جانبي الجثتين الأمامية واليمين واليسرية؛ والتوفيق بين ادعاءات الأسرة ونتائج فحص الطفل، توصلنا إلى نتيجة مفادها أن الطفل تعرض للاعتداء البدني. The assessment of the nature and distribution of the lesions on the body of the child victims, the consistency of the narrated story and the event, are very important in identifying physical abuse cases. ونعتقد أن التدريب والتعليم المقدمين لأطباء الطوارئ وأطباء الأسرة، وأطباء الأطفال، والمدرسين بشأن الكشف عن إساءة معاملة الأطفال وإجراء المقابلات الشرعية سيسهمان في الاعتراف بالاعتداء البدني في مرحلة مبكرة، وتنفيذ القياسات اللازمة.