التشخيص المتأخر لفيلم البحر الأبيض المتوسط في كيدني للمستقبلين

مقدمة

كما تسمى حمى البحر الأبيض المتوسط المتكررة. وتشمل السمات البارزة لمؤسسة FMF حلقات متكررة موجزة من التهاب البريتون، والتهاب البوليتورية، والتهاب المفاصل، عادة ما تكون مع الحمى المصاحبة. FMF is most common among ethnic groups from the Mediterranean region, notably people of Armenian, Arab, Turkish, Iraqi Jewish, and North African Jewish ancestry (1)الاضطرابات ورثت بطريقة الاستجمام الآلي Of all patients with FMF, 50-60% are younger than 10 years old, 80-95% are younger than 20 years old, and 5-10% are over 20 years old at onset. التواجد في الأشخاص الذين يزيد عمرهم عن 40 سنة أمر نادر والكولتشيسين فعال جدا في منع الهجمات التي تشنها حمى البحر الأبيض المتوسط وتطورها. تم تشخيص مرضى (أيميلويدوس) بنسبة 90 في المائة عندما لم يعاملوا بعد بحوالي 40 سنة (2) - وفي هذه الورقة، أبلغنا عن أربع حالات لمتلقي نقل الكلى. وتم تشخيص FMF بعد عمليات الاستشفاء المتكررة (في فترات متقطعة) بسبب الفشل الكلوي الحاد والحمى و/أو الألم البطني في هذه المراكز. القضية الأولى: أنثى تبلغ من العمر 35 عاماً تم قبولها في قسم الطوارئ لديها اضطرابات في الوعي والمضبوطات وارتفاع ضغط الدم. In the medical history, there was hospitalization several times for diagnosis of chronic pyelonephritis, hypertension and epilepsia since she was 8 years old. وشُرع في إصابة مرض الكلى المزمن بمستشفيات متواصلة، وتم إدخالها إلى المستشفى مرتين بسبب ألم البطن وعلاجها للتهاب الكبد لمدة سنة واحدة. Subsequently, a kidney transplant was performed from a deceased donor. She was treated with a triple immunosuppressive treatment consisting of tacrolimus, mycophenolate mofetil andethylprednisolone. She was hospitalized because of generalized abdominal pain, diarrhea, and arthralgia during posttransplant period two times. ولم تسفر الاختبارات الكيميائية الأحيائية والميكروبيولوجية وغير النسيجية، والفحص الإشعاعي، بما في ذلك صور الفواكه والبطن، والنسخة العلوية والأدنى من الالتهابات الوراثية عن تفسير محتمل للألم البطني. At the last hospitalization, genetic testing revealed a homozygous mutation of the Mediterranean Fever (MEFV) gene. مع إضافة اليرقين إلى معاملتها القياسية (2-3)_X0.5mg/day), there was no abdominal pain or other symptoms or adverse events developing related to colchicine. وفي إطار علاجها بالكولتشيسينات والأوعية الدموية الثلاثية، كانت على ما يرام، وكانت مستوياتها من BUN والكراتينين والبروتينوريا 20 ملغم/دL و 1.79 ملغم/د._th سنة زرعها Case-2. A male KTr was hospitalized in the general wound clinic for suspicion of ileus with severe abdominal pain and vomiting. لقد تم ملاحقته في عيادة المرضى الخارجيين وقبل زرعه، أُدخل المستشفى عدة مرات في روسيا بسبب ألم البطن والحمى العالية والمرض دون أي تشخيص. After three months of hemodialysis treatment for CKD stage V with unknown etiology, kidney transplantation from his sister was performed at another hospital. During the post-transplant period he was hospitalized for paresis on the left side and speech disorder secondary to acute infarct in the left temporoparietal area. وفي العام الأول بعد عملية النقل، تم إدخاله إلى المستشفى في عيادة الجراحة العامة في المستشفى بسبب ألم البطن العام.

فقد تراجع الألم العضلي تلقائياً وتم تسريحه بدون تشخيص. ونظراً للألم البطني المتكرر الذي دام 1-2 يوماً ويحدث 1-2 مرة كل شهر، تم تأكيد تشخيص FMF بتحليل وراثي. وأضيفت كولتشيسين إلى المخدرات غير الاصطناعية. تاريخ العائلة كان سلبياً بالنسبة لـ (إف إم إف) لكن ابن أخيه كان إيجابياً للتحول الجيني لـ (إف إم إف) The patient was treated with triple immunosuppressive treatment consisting of tacrolimus (target level of Co 5-7 ng/ml), azathioprine (100 mg/day) andethylprednisolone (5mg/day), colchicine (4_X0.5 mg/day) and phenytoin (3 _X100 ملغم/يوم). في الخمسة^th وكانت آخر اختبار له على النحو التالي: BUN 14 mg/dL, creatinine 1.21 mg/dL and urine analysis سالبة. القضية 3 - أنثى تبلغ من العمر 22 عاماً تم قبولها في عيادتنا من أجل الألم البطني العام والبرد والتمزق والحمى والفشل الكلوي الحاد. At that time, she was a kidney transplant receiver for 3 years. During this period she was hospitalized four times because of similar symptoms. وكانت جميع الاختبارات المجهرية والفحوص الإشعاعية سلبية. تحسّن الاختلال الكلوي بعد العلاج المضاد الحيوي التجريبي. At the last hospitalization, she had similar abdominal pain lasting 2-3 days and fever of around 39°C. ولم يتم العثور على التهاب المفاصل وألم الصدر. وكانت اختباراتها المختبرية كما يلي:³ (ب) معدل الرواسب في المصل C-reactive protein (CRP) 32.6 mg/dl, erythrocyte sedimentation rate 67 mm/h and creatinine 4.33 mg/dL. تحليل الأورين كان طبيعياً No ileus, perforation or other pathologies were found on radiological examinations including direct graph, ultrasonography and computerized tomography. وكانت الاختبارات الوراثية لتشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية سلبية، غير أن المريض قد تشخيص بأنه مصاب بتشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية بالنظر إلى الفائدة الكبيرة من العلاج بالكولتشيسين. وأسفرت السوائل المغمورة والكولتشيسين الشفوي عن تحسين جميع الأعراض والاختلال الكلوي. After beginning colchicine, it was observed that the number and duration of abdominal pain episodes and high fever clearly decreased. وبعد الحمل العادي، تم تسليم طفل تحت علاج التكروليموس، وأزاثيوبرين، وميثيل بردنيسولون، والكولتشيسين. وفي السنة السادسة من زرع الكلى، كانت الاختبارات الأخيرة هي: BUN 12 mg/dL, creatinine 0.91 mg/dL and urine analysis سالبة، حيث كان المريض يستخدم الترقوة 3x1 tb. لقد فقدت للمتابعة لمدة سنتين تقريباً On the last visit her levels of BUN/creatinine were 42 mg/dL/2.7 mg/dl at the 8_th سنة زرع

Case-4. A twenty-nine year-old KTr female was diagnosed as having FMF after being tested because of abdominal pain attacks during the post-transplant period. قبل أربع سنوات حصلت على زرع كلوي من متبرع ذو صلة حية وبعد إضافة كولتشيسين (3x0.5 ملغم/يوم)، انخفضت الهجمات على الألم البطني انخفاضا كبيرا. وحالياً، يُعامل المريض بمعاملة ثلاثية غير مبهرة تتألف من التكروليموس، وموفيل التكوفينوليت، وبرودنيسولون، والكولتشيسين. في 4_th وفي سنة ما بعد الزراعة، كانت الاختبارات الأخيرة هي BUN 9 mg/dL, creatinine 0.85 mg/dL and negative proteinuria.

المناقشة

ففير منطقة البحر الأبيض المتوسط الاصطناعي هو خلل استجمامي آلي يتصف بالطفرات المتكررة من الحمى والتهاب البروتين، وأحياناً بإلتهاب البوليتوريط، وإصابة الجلد، والتهاب المفاصل، ونادراً جداً (3, 4)- قد يتطوّر الأغملويدوس رينال، مما يؤدي أحيانا إلى الفشل الكلوي. ويتأثر الأشخاص ذوو الأصول الوراثية في حوض البحر الأبيض المتوسط أكثر من المجموعات الإثنية الأخرى. والتشخيص سريري إلى حد كبير، على الرغم من توافر الاختبارات الوراثية. العلاج بالكولتشيسين الوقائي يحول دون وقوع هجمات حادة فضلاً عن الإيميلويدوس في جميع المرضى تقريباً. الترقوة ممتازة مع العلاج بالكولتشيسين. During FMF attacks, peritonitis in 93.7%, fever in 92.5%, arthralgia in 47.4%, pleuritis in 31.2%, myalgia in 39.6% and erysipelas-like erythema in 20.9% of patients is seen. FMF is an autosomal recessive disorder found especially in Eastern Mediterranean countries. FMF is a recessive genetic disease associated with Missense and bullshit mutations in MEFV gene, which is located on short arm of chromosome 16 (5)- رموز الجينات هذه للبروتين المعروف بـ(برين) أو (مارينوسترين) وتوجد طفرة متعددة في جينات المركبات المتعددة الألياف. ومعظم الطفرات موجودة في الخارج في 10 من الجينات بين الأحماض الأمينية 680 و761. One mutation in exon 1 at amino acid 148 may represent as many as 1 quarter of known mutation.

ويتكون الجيني من 10 طوابق و 781 تبرعاً، وقد أظهر حتى الآن أكثر من 50 طفرة وتعدد المورفولوجيات (6)The most important long-term complication of FMF is secondary amyloidosis. (إيملويدوس) يتطوّر في المرضى الذين لا يُعالجون حتى يبلغوا 40 عاماً ويُوجد في 6 في المائة من الحالات إيميلويدوس المبكر. In some cases, amyloidosis develops following febrile serosal attacks, while in some of them amyloidosis develops without attacks (7)- في الحالات غير المعالجة من FMF، يتطور الأيميلويدوس الكلوي أولا ويتبعه متلازمة النيفروتي. AA amyloidosis secondary to FMF is deposited in many tissues and organs. In renal involvement, proteinuira, nephrotic syndrome, uremia and end stage kidney failure can be found (8).

إعادة زراعة الأرنب مع المعالجة بالكولتشيسينية آمنة وناجحة في مرحلة CKD-V الثانوية إلى AA amyloidosis (9):: في نظام KTrs، تمنع المعالجة بالكولتشيسينات النفقية أعراض FMF وتشويه الأيميلويدوس (10)- تبع شريف وآخرون 23 مريضا من مرضى زرع الكلى بمرض النسيج الفموي - Amyloidosis في فترة ما بعد الزراعة لمدة 10 سنوات. According to their paper, recurrence of amyloidosis developed in only one patient who stopped using colchicine, while recurrence was not observed in the patients treated with colchicine (11).

In all our cases, FMF was diagnosed during the post-transplant follow-up period. لا أحد منهم لديه تاريخ عائلي من FMF. However, after the diagnosis of FMF only in one KTr was FMF also diagnosed in hisnie. جميع المرضى حصلوا على أول عملية زرع ومن بين مرضانا، كان ألم البطن أكثر الأعراض تواترا لتقديم طلب إلى المستشفى. Other reasons were fever, acute renal failure, arthralgia, malaise and nausea. In some cases, clinical presentation was similar to acute rejection. While the FMF mutation test was positive for three of the patients, one of them was negative, however, the abdominal pain attacks of this patient regress prominently with colchicine treatment. The patients started to receive colchicine treatment as soon as they were diagnosed. ولم تُنجَز خزعة الكلى المزروعة لتكرار ترسيب الأميلويد. كما أن ترسيب الأيميلويد للأنسجة الأخرى لم يظهر تكراراً للخلل من الكلى المزروعة.

In summary, in 4 KTrs, FMF was diagnosed in the post-transplant period. ونظراً إلى أن الهجمات على هذا المرض قد شوهدت متقطعة وأن المرض غير متكرر، فلا يمكن تشخيص FMF حتى فترة ما بعد الانتقال، كما هو الحال في مرضانا. After renal transplantation, FMF attacks may often not be taken into account in situations of urgent treatment and hospitalization, such as fever, acute kidney failure, abdominal pain, rejection and infection. وينبغي أن يوضع تشخيص موجات الذمة المالية في الاعتبار دائماً بهجمات ألم البطن، نظراً إلى أن لديه إيثانولوجيا غير معزولة في بلدان البحر الأبيض المتوسط، ولا سيما في بلدنا. ومع التشخيص الصحيح، وعدم ضرورة الاستشفاء والعلاج وفقدان وظائف الأعضاء، بما في ذلك الكلية المزروعة بسبب النزعة الدموية، سيتم تحسين نوعية الحياة للمرضى، وسيتمكن أفراد الأسرة الآخرين من تلقي تشخيص سابق.