المقارنات التماثلية لحماية السكك الحديدية في العلاج الإشعاعي الدماغي الكامل

مقدمة

ويُعرف التكتل الدماغي بانتشار الورم الذي يحدث في الأنسجة والأعضاء غير الدماغية من خلال تداول الدم أو النظام اللمفاوي وتشكيل ورم على الدماغ. هذه الأنواع من الأورام هي أكثر الحالات شيوعا في الدماغ. مع معالجة الإصابات المرئية والخفية، والأعراض المخفضة، والتطبيق السريع، تعتبر العلاج الإشعاعي الكامل سمة علاجية مشتركة (1)وعلى الرغم من أن النتائج السريرية الأكثر شيوعاً في تركيب الأدمغة تشمل الصداع، والتقيؤ، والتشنج، ومختلف النتائج العصبية، يمكن التشخيص دون أي أعراض سريرية، وحوالي 20 في المائة من سرطانات الرئة والثدي واللون هي أنواع السرطان التي تسبب تلف الدماغ (2–4).

ولدى التشخيص والعلاج بالأشعة والعلاج الكيماوي والجراحة والعلاجات الداعمة كثيرا ما تُطبَّق على تركيبات المخ. العلاج الإشعاعي هو طريقة علاجية هامة وفعالة في معالجة تركيبات الدماغ(3, 5)- نظراً لانتشار المقاييس الدماغية من خلال نظام الدم واللمف، فإن أحد الاحتياطات التي ينبغي اتخاذها ضد هذه الحالة هو اعتبار الدماغ كله هدفاً وتطبيق العلاج الإشعاعي الكامل.

وهناك العديد من البارامترات الهامة في تحديد خيار العلاج لتركيب المخ. وأهم هذه الحالات هي السن، والحالة العامة، ونوعية حياة المرضى وأدائهم، والسمية التي قد تحدث (4, 8)- ملاحظة فقدان شعر مؤقت أو دائم في العلاج الإشعاعي الكامل. وإلى جانب فقدان الشعر (الأوباسيا) يمثل مشكلة نفسية هامة من حيث نوعية حياة المرضى، له أثر سلبي عميق على حياتهم الاجتماعية (6, 7).

وعندما تقارن الجرعة وقيم الكسر المنصوص عليها في العلاجات الإشعاعية الشاملة؛ فإن أفضل نظام للجرعات من حيث النجاة الدنيوية، والتحكم المحلي، والوظيفة العصبية هو إدارة 3 جرعات جي في 10 أجزاء يبلغ مجموعها 30 جي. يستخدم نظام كسر الجرعة هذا كمعيار في WBRT (9, 10).

وفي هذه الدراسة، استهدفنا التقليل إلى أدنى حد من هذه الظواهر العصبية، وعشرة مرضى اختيروا عشوائياً مع العلاج الإشعاعي المكثف، وتقنيات معالجة القوس المحوّلة في تقنيات التموّل المحميّة من التكتل، وأجهزة الليناك في العلاج الإشعاعي الكامل، والمقارنة التماثلية بين الجرعات المتناثرة في مختلف التقنيات، ونفس التقنيات المتعلقة بقطع الطين.

المواد والطرائق

اختيار المرضى

وقد تم تحديد عشرة مرضى عشوائيين، كانوا قد تعرضوا للعلاج الإشعاعي من أجل سرطان الظهارة الكاملة من قبل. وقد وافقت لجنة الأخلاقيات على دراستنا بعد إعلان هلسنكي.

وتم الحصول على محاكاة ومواصلة الأهداف والتصوير المغناطيسي المحوسب لسمك 3 ملليمتر من قِبَل قناع الرأس الحراري لتوفير تنقية عنق الرأس في الوضع الأعلى لجميع المرضى.

ومن الصور المحوسبة لرسم الخرائط المسجلة في حاسوب التخطيط لعشرة من المرضى الذين وقع عليهم الاختيار عشوائياً، كان الدماغ كله محفوراً، وقد حُدد الحجم المستهدف للتخطيط بإعطاء الدماغ كله هامش ثلاثي الأبعاد. الأعضاء المعرّضة للخطر (الكثير والعين والأعصاب البصرية) (11).

وبين الجمجمة والأنسجة الجلدية حُدِّدت على أنها تصاعدية بإعطاء هامش 3 ملم إلى حجم الهدف التخطيطي وسحب 2 ملليمتر من الوعاء الخارجي (الأنسجة الجلدية). واستناداً إلى هذه المخرّبات المستقاة، أُعدّ التخطيط في أجهزة التطوّر الهيلي (HT) وأجهزة ليناك بـ 30 Fractions Gray 10 إلى منطقة الدماغ بأكملها. وعلى غرار ذلك، تم التخطيط لقطع من طراز Rando phantom، وتم تحديد طولها مع PTV بـ 30Gy 10، وتم تحديد 20 نقطة على شبح المزرعة، وتم تحديد 10 نقاط على الطوابق الأمامية والعظام الشقيقة، وتم تحديد 5 نقاط في الباخرة اليمنى، وتم تحديد 5 نقاط بفترات سمين في الطابق الأيسر، وتم أخذ صورة من طراز CT. وبالإضافة إلى ذلك، تم التخطيط في كلا الجهازين، وأُجريت عملية إشعال في أجهزة العلاج بالدماغ والليناك عن طريق وضع فيلم " EBT3-1417 " على هذه النقاط. ووضعت مؤشرات للتجانس والتطابق وحسابات للجرعة المتكاملة لتقييم الخطة.

تخطيط العلاج

وتم الحصول على الحجم المستهدف للتخطيط (PTV) بمنح هامش 3 ملم للدماغ بأكمله. بإعطاء هامش 3 ملليمترات لحجم الهدف التخطيطي وسحب 2 ملليمتر من المخروط الخارجي بين الجمجمة و أنسجة الجلد تم تحديدها على أنها منحدر الجرعة الجاهزة 30 زاي تم تحديدها على أنها 10 أجزاء The dose was prescribed to cover 95% of PTV.

وكان من المقرر ألا يتلقى ٠,٠٣ سنتيمتر في أي من هذه المركبات ٠,١١ في المائة من الجرعة المقررة. وقد طُلب الامتثال للجرعات العضوية الحرجة التي يحددها بروتوكول فريق الاستعراض. In the Helical Tomotherapy tool, planning was made with Intensity-modulated radiation treatment (IMRT) to be 30Gray 10 Fractions to the whole brain region. وخلال العلاج، تتناوب البدانة 360 درجة باستمرار وبسرعة مستمرة وتطبق RT. During helical treatment, the MLC layout changes in each projection by dividing 360 degrees into 51 projection angles while Linac rotates continuously.

واستُخدم نظام تخطيط توموثيرابي (المعالجة المتعلقة بالتموين، والنسخة 5-1-2، وآكواي، وماديسون، وواي، والولايات المتحدة الأمريكية) في التخطيط للأشعة السينية. وكانت خطط إم آر وVMAT محجوزة في محطة فيلوسيتي للإقامة. For Helical Tomotherapy tool, field size shaping field width (jaw) field width 2.5cm, opening and closing time of MLCs modulation factor (MF) 2.8, table movement fast factor 0.215, and fine dose calculation grid were used.

In the Linac tool, planning was made with volumetric modulated arc treatment (VMAT) to be 30Gray 10 Fractions for the whole brain region. Varian Eclipse planning system (version 13.7-Varian Medical Systems, Palo Alto, USA) was used in VMAT planning. وقد نُقلت الهياكل المشحونة في محطة تجهيز المواقع إلى نظام تخطيط الشقلبات في شكل التصوير الرقمي والاتصالات في الطب.

واستُخدمت قاعتان كاملتان في خطط ضريبة القيمة المضافة عند درجة حرارة ١٨١ درجة - ١٧٩ درجة و ١٧٩ درجة من وزن الساعة. وقد استخدم ما مجموعه 177 نقطة إطلاق في درجتين لكل قوس كامل. تم استخدام خوارزمية 13.6 من طراز PO في مواقع الألياف، ومعدل الجرعة، وسرعة الجبنة. وحدد الحد الأقصى لمعدل الجرعة على أنه 600 ميغاواط/مين. استخدمت خوارزمية حساب الجرعة الضوئية (AAAAAA) في جميع الخطط. وللحد من لسان الألياف وأثرها الشنيع، استُخدمت في معالجة القوس 30 درجة و330 درجة مئوية. 120-فيرا (النسبة المئوية 20 سنتيمتراً من الاستخدامات الميدانية، والإجازات على نطاق 0.5 سنتيمتر، واستخدامات الحقل الخارجي أوراقاً على نطاق 1 سنتيمتر) استُخدمت دينامية متعددة الأطراف في خطط ضريبة القيمة المضافة. The maximum MLC speed was determined to be 2.5 cm/s.

According to RTOG protocol, 50% of the doses (D50)-V5(volume of received 5 grays), V10(volume of received 10 grays), V15 (volume of received 5 grays), V20 (volume of received 20 grays) doses of critical organs and scalp dose were measured with maximum, minimum and average doses (24)6MV energy was used in all VMAT and HT plans.

ووضعت مؤشرات للتجانس والتطابق وحسابات للجرعة المتكاملة لتقييم الخطة.

أدوات التقييم

وأجري تقييم الخطة بدراسة كل الشرائح الواحدة تلو الأخرى والنظر في الجرعة المحتوية على رسوم متحركة. حسب مؤشر التجانس (HI) بوصفه HI=D2-D98/Dp. D2 هي الجرعة الدنيا ل 2 في المائة من الحجم المستهدف، وD98 هي الجرعة الدنيا لـ 98 في المائة من الحجم المستهدف، وDp هي الجرعة المتوقعة. هذه هي الصيغة الشائعة الاستخدام في الأدبيات. والقيمة المثالية لهذه الصيغة، التي تقيّم درجة تجانس توزيع الجرعة في الحجم المستهدف، تساوي صفر (12).

وقد حُسب مؤشر المطابقة (CI) على أنه الرقم المرجعي للشبكة CI=VRI/TV. VRI هو حجم الجرعة المرجعية (cm3)، والتلفزيون هو الحجم المستهدف. ويُعرَّف مؤشر التنفيذ بأنه النسبة القائمة على الحجم الدقيق للجرعة المقررة التي تتطابق مع الحجم المستهدف. قيمتها المثالية تساوي 1 (13)الجرعة المتكاملة المحسوبة = الجرعة المعدنية (Gy) * الحجم (L)؛ محسوبة على أنها مقياس للجرعة التي تتلقاها الأنسجة العادية (14).

الإحصاءات

وأُجريت تحليلات باستخدام النسخة 220, من مجموعة المواد الإحصائية للعلوم الاجتماعية (SPSS, Chicago, IL, USA). وتم تلخيص البيانات على أنها انحراف عن المعايير. ولتقييم طبيعة التوزيع، والاختبار غير المدفوع، جرى تحليل البيانات ذات التوزيع العادي بتحليل متكرر للتدابير المتعلقة بالفروق، واستُخدمت طريقة بونفروني لما بعد مؤتمر القمة. وجرى تحليل البيانات غير الموزعة على نحو غير عادي من خلال اختبار العينات المستقلة، واستُخدمت مقارنة مع زوجات بونفروني المعدلة. وقُبل مستوى الأهمية عند 0.05 في جميع المحللين.

النتائج

ولوحظت اختلافات كبيرة في العلاج بالدم وجهاز الليناك في الحد الأقصى والمتوسط والقيم الدنيا لحجم الهدف المقرر (p0.005). In the plans made with Tomotherapy IMRT, the maximum (max) dose value of PTV is 108%, the median (med) value is 102%, the minimum (min) values are 95%, while this value is 110% maximum, 103% median and 98% minimum in Linac VMAT. (أ) بالنسبة للمجلدات المستهدفة التي تحتوي على بيانات قياسية محسوبة، بالنسبة للمبادرة التنفيذية، وآلية التحقيق الدولية، وآلية تحديد الهوية، ووحدة الرصد (MU)، والقيم المتعلقة بالوقت المحدد؛ Although there is no significant difference in HI, ID dose calculations (p).0.05), CI, MU, and BOT in Linac VMAT plans were found to be higher than HT IMRT (pmount0.005). وترد قيم المقارنة في الجدول 1.

وعلى الرغم من أن القيم القصوى في الجرعات المقتصدة وفقاً لمعايير الخطة ليست قريبة من بعضها البعض (p).0.05)، فإن القيم الوسيطة والدنيا وتقنية خطة VMAT تفوق كثيراً القيمة الخامسة (المتلقاة 5 رماديات) وV10 وV15 وV20 و50 في المائة من الجرعات (D50) (p=0.005). وترد قيم المقارنة في الجدول 2.

وعلى الرغم من أنه لا يوجد تغيير هام في خطط فريق الرصد المشترك المعني بمنتجي المواد الكيميائية وتقنية المواد الكيميائية في الجرعة المأخوذة في 20 نقطة في الخطة التي وضعت بشأن راند فانتوم، فإن القيم قريبة من بعضها البعض وتظهر قيم الجرعة في الجدول 3.

وكان هناك فرق كبير (p-0.005) في الإشعال الذي أُجري بفيلم شوكرومي إلى 20 نقطة في الخطة التي أُجريت بشأن الشبح الراندو، وكانت خطة HT IMRT أعلى من خطة VMAT. وترد قيم المقارنة في الجدول 4. While lens doses and body doses are lower in HT IMRT, these values are higher in the Linac VMAT plans (p0.05). وترد قيم المقارنة في الجدول 5.

المناقشة

وفي هذه الدراسة، بحثنا عن إجابة على سؤال عما إذا كان من الممكن توفير الحماية للمرضى الذين يخضعون لـ " WBRT " بتقنيتين حديثتين مختلفتين، وهل هناك أي فرق بين هذه التقنيات. In previous studies, it has been shown that scalp doses with the IMRT technique are considerably lower than conventional WBRT treatments (15, 16)- وفي الدراسة التي أجرتها منظمة " كاو وآخرون " ، جرت مقارنتها بمعاهدة " WBRT " و " IMRT-WBRT " . في حين أن الجرعة المتوسطة كانت 26.2 Gy in conventional treatment, it was 16.4 Gy with IMRT (26.2Gy vs 16.4Gy, p.0.001). PTV 30 was lower in the IMRT arm (38.4 Gy vs 32 Gy, p001). وقُدمت حماية الشعر 50 في المائة في 4 من 15 مريضا، و 25-5 في المائة في 6 مرضى (17)وفي دراسة ويتيك وآخرون، تبين أن محكمة الهجرة الدولية ومحكمة التجارة الدولية يمكن أن تحميا ليس فقط الهيبوكامبوكموس بل أيضاً الصومعة. Mean scalp V10 and V20 were found to be 46% and 35% respectively (18)- وفي دراستنا، عثر على مقياس Dmean 19.7 Gy with HT and 18.01 for VMAT; V10 is 95.5% for HT and 89.95% for VMAT; the V20 value is 48.16% for HT and 39.55% for VMAT. العلاج بالجرعات المموَّلة بواسطة المقياس الضوئي (VMAT) هو تقنية إشعاعية جديدة يمكن أن توفر توزيعاً للجرعة متوافقاً إلى حد كبير مع نطاق الحجم المستهدف الأفضل والحفاظ على الأنسجة العادية مقارنة بتقنيات العلاج الإشعاعي التقليدية (19)- وفي دراسة مستقبلية أجريت في أستراليا، أُعطيت 9 مرضى تعرضوا لضغوط من طراز VMAT-WBRT حماية من الهيبومبوس. PTV تم تجهيزها في 30Gy. وقسمت المسمار إلى 2 كرئيس و2 سم فوق أعلى من أعلى الدببة. Scalp Dmax was found as 20.5Gy, Dmean: 10.4Gy, and for inferior scalp Dmax: 23.1 Gy and Dmean: 12.2 Gy (20).

Helical Tomotherapy is a novel method and arc-based application of IMRT. وخلال العلاج، تدور البدانة 360 درجة عند السرعة الثابتة والمستقرة لتطبيق نظام RT. In a study conducted by Hu et al., scalp doses could be reduced up to 52% of the PTV prescribe dose in the application of radiotherapy to the brain region (21)وهناك العديد من الدراسات التي تقارن تقنيات " توموثيرا بي " و " فيمات " لمختلف أنواع الورم. وأجريت دراسات مماثلة في مجال العلاج الشعاعي الشامل. In the study of Doğan et al. in which they applied whole-brain radiotherapy for prophylactic cranial radiotherapy (PCI) with hippocampus protection; the minimum, maximum and mean values of PTV brain doses were higher in the VMAT arm(p=0,0001). When HI and CI values were compared, PTV was significantly superior in VMAT CI (p=0.033), however, there was no significant difference in HI values. عندما تم تحليل الجرعات، لوحظ أن قيم الجرعة القصوى لليمين والأوعية اليسرى أقل بكثير في العلاج الوبائي (22).

In the study of Rong et al., HI was also found to be 0.15 and better than other techniques, IMRT and VMAT (23)- ومن ناحية أخرى، تبين في دراستنا أن الحد الأقصى للمركبات من طراز PTV وPTV الوسيط وPTV min قد انخفض في HT (p0.001). While there was no difference in terms of HI; CI was superior in VMAT. ووُجد أن القيم الزمنية لـ (م.م) و(بام) أقل بكثير من التقنيات الخاصة بـ (VMAT). وفي دراستنا، قُيست القياسات التي أُجريت على الـ TPS وتم التحقق منها بأفلام غافكروميكية في 20 نقطة مختلفة على الشبح. وتبين أن نتائج القياس مماثلة.

وتتمثل القيود التي تفرضها هذه الدراسة في أن قياسات أفلام القافروكروم تصنع على الشبح وليس على المريض الحقيقي.

خاتمة

من خلال استخدام تقنيات التموين المغناطيسي و التموين الهللي، يمكن تجفيف العدسات والغطاء بدون جرعات متفجرة منخفضة في الإشعال الكامل.