The Effect of Barrier Gel and Free Fat Graft on the Formation of Epidural Fibrosis in the Laminectomy Model

مقدمة

تشكيل الأنسجة الضوئية، جزء فيزيائي من الجراحة الشفاء بعد كل التدخلات الجراحية، يمكن أن يصبح مشكلة عندما تكون حادة (1, 2)نسيج ألياف غير مرغوب فيه يتطور في الحيز الوبائي، وسطح الدورا، وحول الجذر العصبي بعد التضليل/الإلتهاب الرئوي المطبق في مرضى مثل قنابل العمود الفقري الضيقة، وقطع الرعي عن طريق الخنازير الذين لا يستفيدون من العلاج الحافظي ولهم دلائل جراحية على التخلف الخفي. (3, 4)ومن أجل منع النسيج الوبائي أو النسيج الناتج عن ذلك من الوصول إلى ماتر دوبرا الشوكي، من الضروري إيجاد حاجز طماطومي أو فيزيولوجي بين ماتر الدورا والسيوكي. ولهذا الغرض، استخدمت عدة مواد بيولوجية وغير بيولوجية لسنوات عديدة. These include fat grafts as solid barriers, fascia grafts, kiel bone grafts, polyvinyl alcohol hydrogel membrane, polytetrafluoroethylene membrane, polylactic acid membrane, vicryl mesh, hyaluronate as the viscous solution, gel as fibrinolytic agent, recombinant plasminogen activ Sponge, microfibrillar collagen,ethylprednisolone, triamcinolone, prednisolone, ketoprofen as an anti-inflammatory agent, dexamethasone, CO₂ تم استخدام الليزر، وبارير مضادات الإلتهاب الوبائي (ADCON-L)، وهو بوليمر كاربوهيدرات تم تطويره في السنوات الأخيرة لمنع التليف الوبائي، (5–10)غير أنه لا يوجد بروتوكول علاجي موحد معتمد لمنع حدوث الألياف الوبائية أو التقليل منها إلى أدنى حد. (11–13)ومن المعروف جيدا أن شركة ADCON-L، وهي بوليمر كاربوهيدرات تطور في السنوات الأخيرة، فعالة للغاية في منع التليف الوبائي، وهذا يتناسب مع التحسين السريري (14) (فريدريكسون) أظهر في (فيترو) أنّ الفلكيين يستجيبون للضرر بتشكيل ندبة شمسية، وأنّ هذه الندبة الصهرية تخلق حاجزاً ضد انتشار التهاب النيوري في المخ، وأنّ البروتوغليين، وهو عنصر من عناصر هذه الندبة، يمكن أن يحول دون انتشار الالتهاب النيوي. (15)وقد أظهرت الدراسات التي أجريت مع البروتوغليكيين والجزيئات ذات الصلة أن هذه المادة يمكن أن تشكل حاجزاً ضد الألياف؛ وقد شكل هذا المنطق العلمي في إنتاج شركة ADCON- L (16, 17)وذُكر أنه مع إجراء مزيد من الاختبارات على جزيء البروتوغليكي، تقرر أن المسؤول الرئيسي عن تأثير الحاجز هو محتوى الكربوهيدرات، وأن شركة ADCON-L قد وضعت بهذا المنطق الأساسي. (15, 18).

وتهدف هذه الدراسة إلى المقارنة بين فعالية شركة ADCON-L وحمص الدهون المجاني المستخدم لمنع النسيج الوبائي في نموذج النسيج التجريبي في الأرانب.

المواد والأساليب

تصميم الدراسة

وأجريت هذه الدراسة في مرافق كلية الطب بجامعة إرسييس (E.U.T.F). Hakan Çetinsaya Experimental and Clinical Research, Orthopedics and Traumatology and Pathology departments.

البيان الأخلاقي

وتم الحصول على موافقة لجنة الأخلاقيات من جامعة إرسييس، كلية الطب، لجنة أخلاقيات البحوث التجريبية (البرنامج رقم 02.02.43، 2003). استخدمت دراستنا 30 راشداً (عمرها 1 عاماً) أرانب بيضاء من طراز نيوزيلندا وزنها 2500-3000 غرام. تم تشكيل ثلاث مجموعات من عشرة وتم التضحية بمواضيع جديدة وجميع المواضيع التي حلت محل أشخاص ماتوا خلال فترة الدراسة والمتابعة في نهاية الأسبوع الثاني عشر.

المجموعة الأولى (n: 10) مجموعة المراقبة: المجموعة التي تعرضت للاستئصال الرئوي ولكن لم توضع أي مواد على بعد.

المجموعة الثانية (ن: 10) تم وضع طلاء الدهون الحر الآلي في المسافة بعد الاستئصال

المجموعة الثالثة (n:10) ADCON-L group: The group injected with ADCON-L gel into the (Gliatech, Cleveland, OH,USA) laminectomy distance after laminectomy.

The subjects were taken into operation after fasting for 4 hours. وقد قُدِّمَت إلى الموضوعات حقن داخلي عن طريق الحقن يبلغ 40 ملغم/كغ من الهيدروكلوريد الكيتامين (كيتالار 50 ملغم/مليلتر، 10 مللي فيال، إكزاكيباشلي إلاشي إسطنبول، تركيا). Cefazolin sodium (Cefazol I.M. vial 1000 mg, Mustafa Nevzat) at 70 mg/kg was administered intramuscularly for prophylactic purposes. تم تقطيع منطقة الخمبر و تم إزالة الشعر وقد حُددت المواضيع في الموقع المباشر على طاولة العمليات المعدة لهذه الدراسة. وبعد تحديد المسافة في منطقة اللامبار من أجل منطقة العمليات، تم شق جلدي بحوالي ٤ سنتيمتر على العمليات العمودية من خط الوسط. أجنحة الياقوت تم شفاؤها₅ تم تحديد المستوى. The lumbar fascia was opened from the midline, and the paravertebral gangs were stripped bilaterally by blunt dissection. وبعد أن أُزيلت العملية الشوكيّة بزجاجة، أُنجزت عملية استئصال عظمي على مستوى L5 بمساعدة حفرة.

تم إيقاف الإنحناء عن طريق تطبيق الضغط واستخدام الجراحة تم إزالة الجراحة بعد السيطرة على النزيف After the operation area was washed with physiological saline, the necrotic paravertebral العضلات were deprived. ولم يتخذ أي إجراء آخر في منطقة عمليات المجموعة الأولى. وأُلقيت حزام الدهون المستقل ذاتياً على مسافة حرّة من المجموعة الثانية، التي تغطي خام الدورا. تم الحصول على الطعم الدهون بالمجان عن طريق إطلاق النسيج الأديبوز في الفضاء الوبائي 0.5cc of ADCON-L was injected into the laminectomy distance of Group III (19).

تم التضحية بالمواضيع في الأسبوع 12 After the skin was opened in all subjects, the prevertebral region was reached with a transverse incision approximately 2 cm distal to and 2 cm proximal to the L5 level. The vertebral column, which was cut with bone scisors, was removed as a whole and sliced at 5mm intervals. It was detected in 10% formaldehydehyde solution in the Department of Pathology for 48-72 hours. After fixation, they were decalcified in 10% EDTA solution. After decalcification, laminectomy zones were taken into routine curriculum follow-up for histopathological examination. After decalcification, laminectomy zones were taken into routine curriculum follow-up for histopathological exam. وتم الحصول على أجزاء من 3-4 من سمك الميكرون من الأنسجة المكشوفة التي تحتوي على ميكروتوم وتحتوي على هيماتوكسين - إيسين (HE) وماسون تريكروم (MT). معايير هي وآخرون (20) واستُخدمت في التقييم التاريخي للتحضيرات التي تم الحصول عليها بواسطة جهاز ميكروسكوبي خفيف (الجدول 1).

التحليل الإحصائي

استعملت المجموعة الإحصائية للعلوم الاجتماعية من أجل برنامج النافذة 16 لتحليل الإحصاءات. وفقاً لتحليل (كولموغوروف سمرنوف) للتوزيع الإختباري، استعمل اختبار تحليل (كروسل واليس) للتقييم الإحصائي للبيانات التي تم الحصول عليها في هذه الدراسة، واستخدم اختبار (مان ويتني يو) لمقارنة المجموعات الفرعية. وقُيِّمت النتائج على نطاق الثقة البالغ 95 في المائة وعلى مستوى أهمية البرنامج الفرعي 0.05.

النتائج

ماكروسكوبيك

وبعد التضحية، تم فصل العمود الفقري بأكمله عن الأنسجة الناعمة المحيطة وتم قطعه على مسافة 5 ملم. ولوحظت زيادة في أنسجة الألياف في المناطق الملغومة. ولوحظت مساحات كبيرة بين الحبل الشوكي، ومتر الدورا، وأنسجة الألياف التي شكلت على نطاق واسع في المواضيع التي تستخدم ADCON-L. ولم يكن للمجموعتين الأخريين أي فرق كبير (الجدول 2).

Microscopic - Fibroblastic Proliferation

وعندما جرى تقييم المواضيع التي جرى التضحية بها في نهاية الأسبوع الثاني عشر فيما يتعلق بانتشار الألياف، لوحظت في المجموعة الأولى ستة أشخاص متقدمين وثلاثة أشخاص معتدلين، ومعدل واحد أدنى من انتشار الألياف. وفي الفئة الثانية، كان 3 حالات حادة، وكان 5 منها متوسط انتشار الألياف، وكان اثنان منها ينتشران بدرجة ضئيلة.

وفي المجموعة 3، لوحظ معدل انتشار الألياف المعتدل في انتشار واحد وحد أدنى من الألياف في 4، في حين لم يكتشف انتشار الألياف في 5. وبالإضافة إلى ذلك، لاحظنا أن انتشار الألياف كان أكثر حدة في الأجزاء المتاخمة للعضلات الطفيلية (الجدول 2). وعندما تقارن المجموعات فيما يتعلق بانتشار الألياف، لم يلاحظ أي فرق بين المجموعة 1 والمجموعة الثانية. A difference was found when group-1 [3(1–3)قارنــة المجموعــة - ٣ ]٠,٥[(1, 2)](p.0.001). ]٠,٥[ (1, 2)]مقارنة، تبين أن انتشار الألياف أعلى من الناحية الإحصائية في المجموعة ٢ ]٢[ (1–3))الجدول ٢(

وتم تقييم جميع المجموعات فيما يتعلق بتوليف كولاغن. وفي المجموعة 1، لوحظت عملية توليف متقدم للكولاغين في خمس وتوليف معتدل للكولاغين في خمس سنوات. In group-2 (Fat), moderate collagen synthesis was detected in five and minimal collagen synthesis in seven, while collagen synthesis was not detected in two (Figure 1a). In group-3 (ADCON), moderate collagen synthesis was detected in one, minimal collagen synthesis in four, and no collagen synthesis in five (Figure 1b). وعند مقارنة المجموعات من حيث مبلغ الكولاغين، لم يعثر على أي فرق إحصائي بين المجموعة 2 [1.0 (0-2)] والمجموعة-3 [0.5 (0-2)] (p of0.05). وتبين أن كمية الكولاغين أكثر كثافة في الفئة 1 [2.5] (2, 3)] أكثر من المجموعة ٢ ]١ )٠-٢([ )p0.001(. وعندما قورنت المجموعة 1 والمجموعة 3 من حيث مبلغ الكولاغين، كان مبلغ الكولاغين في المجموعة 3 أقل (p0.001) (الجدول 3).

وقد لوحظت في المجموعة 1 تهوية سكار تيلد إلى دارا ماتر عند تقييمها فيما يتعلق بتسلية الأنسجة الندبة إلى مقصف الدورا، وأربعة أشلاء، وأربعة معتدلين، واثنين من الرفات الدنيا. In group-2, moderate adhesion was observed in four, minimal adhesion was observed in two, and no adhesion was observed in four (Figure 2a). ولم يكن لدى أي من هذه المجموعة الثالثة نسيج من الندوب إلى مركز دورا (الشكل 2 ب).

When the groups were evaluated statistically regarding the adhesion of the scar curriculum to the dura, there was a significant difference between group-1 and group-2, and adhesion was less in group-2 (p0.01). وكان معدل الارتحال أقل بكثير في المجموعة 3 مقارنة بالمجموعة الثانية (p0.001). When group-1 and group-3 were compared in terms of the adhesion of the scar curriculum to the dura, the adhesion was significantly less in group-3 (p0.001) (Table 4).

In the samples obtained from the control subjects, it was observed that there was intense scar tissue in the laminectomy area, and the scar tissue progressed toward the columnal canal and adhered to the dura mater. أنسجة الندبة كانت امتداداً للأنسجة الندبة تحت العضلات الطفيلية بدلاً من أن تكون من داخل القناة الفقرية كان الإقلاع أعلى في أجزاء من عيب اللامنيكومي بالقرب من العظم في مجموعة اللحوم السمينة المجانية In addition, in some samples, it was observed that the fat graft was not wholly absorbed and dispersed in the form of islets (Figure 1a, 2a). In cross-sections of the distances using ADCON-L, gaps were observed between the dura mater around the medulla sealis and surrounding gang layer and symptom roots (Figure 3). ولم يعثر على ما تبقى من شركة ADCON-L في أي موضوع، وأعيد ترتيب شركة ADCON-L. No foreign body reaction to ADCON-L was observed in any subjects (Figure 3). In some subjects, foreign body type inflammatory granulation curriculum consisting of multi nuclear huge cells, fibroblasts, capillary vessel proliferation, and a small number of PMNL (Polymorph Core Leukocyte) that phagocytized them was seen around suture material used in some subjects.

المناقشة

في الجراحة الشوكيّة، النسيج الوبائي، الذي يتطور على الحوض الدهني وحول الجذر العصبي، خصوصاً بعد جراحات الحدّ من الرضوض و جراحات البيوت، يسبب أعراض عصبية مع تأثير الارتطام أو الضغط، ويتسبب في استمرار شكاوى المريض، و/أو يسبب شكاوى إضافية، هي إحدى المشاكل التي لا تزال تنتظر الحل في الجراحة العمودية. وتجري البحوث بشأن أسباب النسيج الوبائي والوقاية منه وعلاجه، وتختلف الآراء. Epidural fibrosis is one of the causes accepted to cause FBS syndrome, and it is reported to cause clinical complaints at a rate of 6-25% (4, 21, 22).

وأظهرت الفحوصات الهستولوجية في الدراسات التجريبية أنه بعد استئصال نسيج اللوم والتطهير، ظهر ورم دموي كبير في اليومين الأولين، وبدأ التليف في أسبوعين وأصبح واضحا في 4 أسابيع (23, 24)في دراسة قام هو وآخرون بفحص الجرذان من خلال التضحية بها على 8^th15 و 30 و 90 يوما (20)وقد أبلغوا أن الغشاء اللامنكومي بدأ يظهر في 15^th وأُغلق موقع الاستئصال بعد 30 يوماً، وبعد 90 يوماً، وُجدت أنسجة ندبة ضخمة على العيوب والتقيّد بمتر الدورا (20)وأبلغت شركة سونجر وآخرون أن نضج أو قوة الارتداد لم يكنا مختلفين في الـ 12^th 26^th أسابيع في فحص الكلاب في الثانية^nd4^th12^thو 26^th أسابيع (8)دراستنا تهدف إلى رؤية الوضع النهائي لتشكيل الأنسجة الندبة بالتضحية بجميع المواضيع في نهاية الـ 12^th أسبوع

Gerszten et al. found in their study on dogs that the laminectomy defect was covered with scar tissue originating from the paraspinal العضلات and advancing toward the epidural region (25)يانغ وآخرون (26) وسوبتي وآخرون (27) وقد وجدت نتائج مماثلة في دراسات مماثلة. وكشفت دراستنا أن انتشار الألياف كان أكثر في الأجزاء القريبة من العضلات الطفيلية. ويمكن تفسير هذا الاستنتاج على أنه مادة ستوضع في منطقة اللايمينيكتومي أو اللامينكتومي وستمنع تقدم الندوب ويمكن أن تحجب النسيج. وعندما تم تقييم المجموعات فيما يتعلق بالانتشار الفيزيائي، لم يكن هناك فرق كبير بين جماعات السيطرة والطيور السمينة. وعلى النقيض من ذلك، كان انتشار الألياف بين مجموعة (أدون إل) أقل بكثير من المجموعتين الأخريين. La Rocca et al., in their study on dogs, found that the laminectomy defect was covered with scar tissue originating from the paraspinal العضلات and advancing toward the epidural region. (28)- وخلص كلير وآخرون وفاكيرو وآخرون إلى نتائج مماثلة في دراسات مماثلة. (29, 30)وخلصت الدراسة إلى أن انتشار الألياف كان أكثر في الأجزاء القريبة من العضلات الطفيلية. ويمكن تفسير هذا الاستنتاج على أنه مادة ستوضع في منطقة اللايمينيكتومي أو اللامينكتومي وستمنع تقدم الندوب ويمكن أن تحجب النسيج. وعندما تم تقييم المجموعات فيما يتعلق بالانتشار الفيزيائي، لم يكن هناك فرق كبير بين جماعات السيطرة وجماعات الجاذبية السمينة. وعلى النقيض من ذلك، كان انتشار الألياف بين مجموعة (أدون إل) أقل بكثير من المجموعتين الأخريين.

مواد البناء الأولية من الألياف الوبائية أو أنسجة الندبة هي كولاغن. (فيبروبلاست) شكل توليف كولاجين أثناء معالجة الجرح وقد قرر باربرا وآخرون أن العنصر الرئيسي الناشئ عن العضلات العمودية الدوسرية وملء العيوب اللامينية هو كولاغن، وأن حجمه يتناسب مباشرة مع حجم أنسجة الندوب (6)The Massie et al. determined that main component originating from the dorsal columnal العضلات and filling the laminectomy defect is collagen, and its amount is directly proportional to the size of the scar tissue (31)وتوصل دينغ وآخرون إلى نفس النتيجة في دراسة مماثلة (32)ولاحظت دراستنا أن كمية الكولاغين في أنسجة الندوب أظهرت التوازي مع نشاط الألياف في جماعات السيطرة وجماعات ADCON-L ولكن ليس في المجموعة الدهنية.

البصمات الدهونية الآلية هي أكثر المواد فعالية في منع الندوب الوبائي بين المواد (33, 34)بيّن فيديابان وآخرون في دراستهم أنه حتى لو كان الرذاذ الدهون على قيد الحياة، فإنه لا يحول دون تكوين الألياف في المناطق الداخلية/الجنوبية لجذر الأعصاب الناشئ عن الحبل الشوكي (35)- وفي حالات كثيرة، كان الحبل الشوكي مضغطاً من الداخل على يد العنق السمين. الجاذبية السمينة قد تضغط على الدورا وفي دراستنا، وجدنا تشكيل ندبة معتدل، وبالتوازي مع ذلك، ارتدادات معتدلة في المواضيع التي استخدمت الجاذبية الدهون. وكانت النتائج هامة مقارنة بالرقابة.

It is known that ADCON-L, a carbohydrate polymer developed in recent years, is highly effective in preventing epidural fibrosis, and this is proportional to clinical improvement (11, 36)- طبقت شركة كازانتشي وآخرون شركة ADCON-L على الجرذان بعد التطهير، وقيّمت الندوب بشكل تقريبي بواسطة التفكيك الجزئي، مما ضحى بعد ثمانية أسابيع. They reported that ADCON-L reduced epidural fibrosis compared to the control group (37)وكانت نتائجنا هامة من الناحية الإحصائية، ولم يلاحظ أي تطابق في أي موضوع يستخدم اسم " ADCON-L " . Dermirel et al. applied ADCON-L to rats after laminectomy, sacrificed the subjects after 2, 4, 8, 16 and 26 weeks, and investigated the effect of ADCON-L gross anatomically and histologically (11)The surgical area contains minimal scarring, and the dura can be easily seen; In the histological study reported that ADCON-L was resorbed in the fourth week, and there was minimal or no foreign body and inflammatory response to ADCON-L. كما أفادت كاسيمكان وآخرون بأن فترة الاستيعاب للشركة كانت أربعة أسابيع. (38)- وفي نتائج دراستنا، لم يُلاحظ أي رد فعل أجنبي أو استجابة تحريضية في أي من المواضيع التي تستخدم شركة ADCON-L، ولم يعثر على ما تبقى من شركة ADCON-L، وكان يُعتقد أنها أعيدت تماما. In order to prevent epidural fibrosis, the substance to be used must be resorbed over time because the substance placed for a long time increases the risk of infection.

خاتمة

Epidural fibrosis, a physiological consequence of wound healing after laminectomies, occurred in varying degrees except in ADCON-L injected subjects. وخلصنا إلى أن الإغراق الدهوني الحر لا يمنع تكوين الألياف الوبائية على مستوى مقبول. وخلصنا إلى أن شركة ADCON-L لن تتسبب في متلازمة FBS لأنه لا توجد آثار جانبية مرتبطة باستخدامها، وأنها تستوعب على مر الزمن، ومن السهل تطبيقها، وخطر الإصابة منخفض، وهي مادة فعالة في الوقاية من النسيج الوبائي، أما العملية الثانية فيمكن أن تتم بشكل أكثر راحة وأمنا في المرضى الذين يحتاجون إليها. وبسبب العدد المحدود من الدراسات في الأدبيات، تقدم دراستنا مساهمة أساسية في الأدبيات. وبما أن العلاقة بين الألياف الوبائية والنتائج لم تثبت بشكل كامل، نعتقد أن الدراسات السريرية المقارنة ينبغي أن تدعم فعالية شركة ADCON-L.