The Ulutas Medical Journal p-ISSN 2149-0430 e-ISSN 2149-388X

如何撰写病例报告（附CARE清单）

最后更新：

一篇病例报告是对单个患者的症状、体征、诊断、治疗及随访情况的详细描述。优秀的病例报告应当简短、坦诚且便于核查。本指南将帮助您判断自己的病例是否值得撰写成文，并逐项介绍CARE核查表。本刊要求病例报告的作者遵循该核查表（参见作者须知）。

我的病例值得报道吗？

仅仅是“对我们病房而言很有意思”还不够。当病例能够为其他临床医生提供可借鉴的内容时，通常才值得发表。《Heart Views》上的社论指南列出了发表病例的最常见理由：

  • 疾病或症状之间出人意料的关联；
  • 在观察或治疗患者过程中出现的意外事件；
  • 有助于阐明疾病或不良反应发生机制的发现；
  • 疾病的独特或罕见特征；
  • 独特的治疗方法，或不寻常的解剖变异。

开始撰写之前，请在PubMed及其他数据库中检索类似病例。若已存在大量高度相似的报道，您的报告须有明确的新观点，并请用一句话阐明该观点。若无法做到，请考虑该病例更适合用于教学而非发表。

逐项解读CARE核查表

CARE是病例报告的报告规范。其2013核查表共有13项条目。通俗地说：

  1. 标题 – 写明主要诊断或干预措施，并在末尾加上“病例报告”字样。
  2. 关键词 – 两至五个术语，涵盖诊断或干预措施，并包括“病例报告”。
  3. 摘要 – 说明本病例的独特之处、主要发现、诊断、干预措施、结局及主要启示。
  4. 引言 – 简要说明本病例的独特性，必要时附参考文献。
  5. 患者信息 – 经去识别化处理的人口学资料、主要就诊原因、相关的既往病史、家族史和社会心理史，以及既往治疗情况。
  6. 临床发现 – 重要的体格检查和临床发现。
  7. 时间线 – 按时间顺序列出整个诊疗过程，以表格或图的形式呈现。
  8. 诊断评估 – 所用检查、遇到的困难、诊断结论以及所考虑的其他诊断方案。
  9. 治疗干预 – 所用治疗，包括药物的剂量、规格和疗程，以及任何变更及其原因。
  10. 随访与结局 – 由临床医生和患者判定的结局、随访结果、依从性、耐受性及不良事件。
  11. 讨论 – 优势与局限性、相关文献、得出结论的推理过程，以及简短的核心信息。
  12. 患者视角 – 如条件允许，应呈现患者本人对所接受诊疗的看法。
  13. 知情同意 – 患者的知情同意情况；如期刊要求，应提供相应证据。

请从CARE网站下载核查表，为每一项填写页码或行号，并在投稿前准备好。

标题、摘要与关键词

许多读者只看标题和摘要，数据库也会对它们进行索引。ICMJE指出，在许多数据库中，摘要是文章唯一被索引的实质性部分，因此它必须与正文完全一致。实用建议如下：

  • 将诊断或干预措施置于标题前部，并以“病例报告”结尾，这也是CARE所推荐的做法，本刊的知情同意页面同样有此要求。
  • 标题中不要包含患者年龄、所在城镇、医院名称或日期。
  • 在摘要中，应说明病例的新观点，而不仅仅是叙述病情经过。
  • 选择同行在检索框中会输入的关键词，并按CARE的建议加入“病例报告”。对于原创文章，本刊要求使用MeSH（美国国家医学图书馆的受控词表）中的关键词；病例报告的字数和关键词数量限制请参见作者须知。

患者知情同意与匿名化

本刊要求作者在投稿前，取得患者（若患者无法同意，则取得其家长、法定监护人或近亲属）就发表事宜签署的书面知情同意，并要求文中注明已获得同意。编辑部可能要求查看已签署的表格。ICMJE补充规定，若患者可被识别，则应在发表前向该患者出示稿件，供其过目。

删除所有可能识别患者身份的信息，包括姓名、姓名缩写、医院或病历编号、具体日期以及可辨认的图像。ICMJE提醒，仅遮住照片中的眼部并不能保护患者的匿名性。有关病例报告中患者同意的问题，详见我们另行发布的指南，其中包括KVKK和GDPR等内容。

常见退稿原因

我们遇到的大多数问题都是可以避免的。投稿前，请核对您的稿件是否落入以下任一误区，这些误区均与本刊公布的规定相悖：

  • 缺乏明确的新观点。讨论部分只是复述病例，未说明读者应从中获得何种启示。
  • 缺少同意声明，或同意书由不适当的人签署。
  • 含有可识别身份的信息，出现在正文、表格或图像中，包括日期和医院名称。
  • 遗漏CARE条目，尤其是时间线、随访情况以及曾考虑过的诊断。
  • 结论夸大。单个患者无法证明某种治疗有效；应描述所发生的情况，并提出值得进一步研究的方向。
  • 文字抄袭自既往报告。所有投稿均需经过相似性筛查；应改写并注明引用来源（参见《抄袭政策》）。
  • 参考文献格式不规范。本刊采用Vancouver格式；请参阅我们附有示例的指南。

参考来源

全部指南

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